2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
John M. Mandrola, MD: Hallo zusammen. Dies ist John Mandrola von theheart.org | Medscape Cardiology, und ich bin hier in Paris auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Ich freue mich, heute Nick Mills von der University of Edinburgh bei mir zu haben, um die HiSTORIC-Studie zu besprechen. Willkommen, Nick. Erzählen Sie uns von den Top-Ergebnissen von HiSTORIC.
HiSTORIC-Testversion
Nicholas Mills, MBBS: HiSTORIC war eine randomisierte Steped-Wedge-Cluster-Studie, die von der British Heart Foundation in Großbritannien finanziert wurde, um die Auswirkungen der Einführung eines schnellen Ausschlussweges mit hochempfindlichem kardialem Troponin I (hs-cTnI) zu bewerten. Wir haben sieben Krankenhäuser in ganz Schottland randomisiert, um den Weg umzusetzen, und zwei ko-primäre Endpunkte untersucht: Effektivität und Sicherheit. Verbessert die Verwendung eines einzelnen hochempfindlichen Troponin-Tests bei getrennten Risikostratifizierungs- und Diagnoseschwellen, um Patienten mit geringem Risiko zu identifizieren und ihre Entlassung zu ermöglichen, direkt die Wirksamkeit der Versorgung? Und war es kritisch für Patienten sicher?
Die HiSTORIC-Studie reduzierte die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme bei etwas mehr als 31.000 Patienten um 3 Stunden. Darüber hinaus haben wir den Anteil der Patienten, die direkt aus der Notaufnahme nach Hause geschickt wurden, um 57% erhöht, sodass in unserer Studienpopulation insgesamt drei Viertel aller Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom direkt einer ambulanten Untersuchung unterzogen wurden.
War es jetzt sicher? Das primäre Sicherheitsergebnis war eine Kombination aus Myokardinfarkt oder Herztod nach Entlassung aus dem Krankenhaus. Wir haben das nach 30 Tagen und nach 1 Jahr ausgewertet. Wir fanden heraus, dass die Ereignisraten im Standardpflegebereich nach 1 Jahr 2, 7% gegenüber 1, 8% im frühen Ausschlusspfad betrugen, was zeigt, dass diese Beschleunigung des Pflege- und Entlassungsansatzes nicht mit einem Risiko für Patienten oder unerwünschten Ergebnissen verbunden war.
Testdesign
Mandrola: Das sind großartige Neuigkeiten. Erzählen Sie uns von diesem Weg.
Mills: Es soll einfach, pragmatisch und für Kliniker leicht zu befolgen sein. Wir haben zwei separate Schwellenwerte: einen zur Risikobewertung von Patienten und einen zur Regelung der Diagnose. Wenn Ihre Troponinkonzentrationen unter der Schwelle für die Risikostratifizierung liegen, werden Sie auf den ambulanten Weg gebracht. Wenn Sie über dem geschlechtsspezifischen 99. Zentil liegen, empfehlen wir die Zulassung für Serientests und maximale Troponinkonzentrationen. Wenn Sie in der Mitte sind, erkennen wir, dass kleine ansteigende Troponinkonzentrationen in diesem Referenzbereich wichtig sein können. Patienten mit steigenden Konzentrationen innerhalb des Referenzbereichs erhalten einen zweiten Test und werden zur weiteren Bewertung zugelassen. Wie gesagt, drei Viertel werden ambulant untersucht; Ein Viertel erfordert eine Krankenhauseinweisung.
Mandrola: Was ist eine Cluster-randomisierte Studie? Sie randomisieren Patienten nicht wirklich.
Mills: Das ist richtig. Es gibt vier Hauptmerkmale dieser Studie. Zunächst wurde das Einschreibungsscreening für die Studie von Ärzten durchgeführt, die zum Zeitpunkt der Bestellung von Herztroponin die üblichen Pflegekräfte waren. Zweitens haben wir Krankenhäuser und nicht einzelne Patienten randomisiert, da wir der Ansicht waren, dass es wirklich wichtig ist, die Verwendung dieses Signalwegs bei allen Patienten ohne Selektionsverzerrung zu bewerten. Drittens bedeutete dies, dass keine Forscher über dem Kliniker standen und beobachteten, was sie taten, und dass der Hawthorne-Effekt eine hervorragende Haftung aufwies. Diese Studie wurde von den Ärzten selbst durchgeführt. Schließlich sahen wir sozusagen immer mehr dieser Troponinlecks, und wir wissen nicht, was wir damit anfangen sollen. Ich mache mir Sorgen um Überdiagnose und Übertests.
Mills: Das war eines der Hauptprobleme, das wir hatten, und deshalb haben wir den Test, als wir ihn in ganz Schottland in die Praxis umsetzten, im Rahmen einer randomisierten Steped-Wedge-Cluster-Studie durchgeführt. Der Vorteil einer verbesserten Empfindlichkeit besteht darin, dass Sie das Targeting von Behandlungen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verbessern und das Ergebnis verbessern können. Natürlich wirken sich Reduzierungen der diagnostischen Schwellenwerte unweigerlich auf die Spezifität aus. Daher ist es plausibel, dass die Diagnose, unangemessene Untersuchungen und Überbehandlungen zunehmen und Schaden anrichten können.
Obwohl die High-STEACS-Studie unser primäres Ergebnis eines nachfolgenden Myokardinfarkts oder Herztodes nicht verbesserte, fanden wir keine Hinweise auf eine Schädigung oder Überbehandlung. Keine übermäßigen Blutungen, verpasste Diagnose oder alternativer Tod. Die Einführung von hochempfindlichem Troponin hatte, obwohl die Änderung Angst erzeugen kann, keine nachteiligen Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Ich glaube also nicht, dass dies zu einer Überdiagnose führt. Ich denke, Kliniker müssen genauer über die Interpretation des Tests nachdenken, aber das ist gut so. Ich denke, HiSTORIC sagt uns, dass wir uns von einer Art binärem Test für einen Herzinfarkt entfernen müssen. Wenn das Troponin positiv ist, rufen Sie den Kardiologen an. Dies ist ein kontinuierlicher Marker für eine Verletzung des Herzens, der über eine Vielzahl von Diagnosen informiert und letztendlich ein sehr leistungsfähiger Test für das Herzergebnis ist.
Die Herausforderung für einen Kardiologen und den Notarzt besteht darin, zu verstehen, welchen Weg der Patient einschlagen muss. Viele Patienten mit Herzinsuffizienz und anderen Begleiterkrankungen haben eine Myokardverletzung. Das ist real und weil ihr Herz nicht gesund ist. Aber das Katheterlabor brauchen sie nicht.
Nur ein einziger Troponin-Test?
Mandrola: Ich habe Sie sagen hören, dass 75% der Patienten in HiSTORIC mit einem einzigen Troponin und ohne stationäre Tests entlassen wurden. Haben sie ambulante Tests bekommen? Haben Sie diese Daten?
Mills: Gute Frage. Zur Verdeutlichung wurden insgesamt 75% entlassen. Denken Sie daran, dass es eine Gruppe mit mittlerem Risiko gab, die zwei Tests hatte. Obwohl die Mehrheit mit einem einzigen Test nach Hause ging, hatten einige zwei Tests in der Notaufnahme. Eine weitere wichtige Klarstellung: In dem High-STEACS-Signalweg, den wir in der HiSTORIC-Studie verwendet haben, haben wir bei frühen Präsentatoren immer zwei Tests empfohlen. Für Patienten, die innerhalb von ein oder zwei Stunden nach Auftreten der Symptome eintreten, ist es wirklich wichtig, zwei Tests durchzuführen. Nicht jeder hat einen einzigen Test.
Weiter zu Ihrer Frage zur nachgelagerten Untersuchung. Dies ist weltweit unterschiedlich. In den Vereinigten Staaten erhält jeder einen Stresstest, einen Atomtest und eine Reihe anderer Tests. Wahrscheinlich ist jetzt ein CT reingeworfen worden. In Neuseeland und Australien laufen sie alle. Die Evidenzbasis für einen dieser Ansätze fehlt jedoch völlig. Wir haben keine randomisierte Studie mit einer bestimmten Untersuchungsstrategie. Tatsächlich ist unsere nächste Studie, TARGET-CTCA, eine randomisierte Studie der zwischen diesen Schwellenwerten identifizierten Gruppe mit mittlerem Risiko, um zu versuchen, evidenzbasierte Leitlinien dafür zu liefern, welche Untersuchungen in dieser Umgebung angezeigt sind. Aus unserem in Circulation veröffentlichten Artikel wissen wir, dass die Ereignisrate nach 1 Jahr bei Personen unterhalb der Risikostratifizierungsschwelle (<5 ng / l) 0, 5% betrug. [1]
Mandrola: Das ist das gleiche wie die allgemeine Bevölkerung.
Mills: In Bezug auf die Konzentration unserer Bemühungen zur Untersuchung von Patienten unter Verwendung separater diagnostischer Schwellenwerte für die Risikostratifizierung denke ich, dass wir diese sehr wertvollen Untersuchungen besser auf die richtigen Patienten ausrichten können. Aber um Ihre Frage direkt zu beantworten: Verfüge ich über die Daten, welche Tests in der Versuchspopulation bestellt werden sollen? Noch nicht.
Mandrola: Sie haben auch geschlechtsspezifische Schwellenwerte erwähnt? Sprechen Sie darüber.
Mills: Dies war in den letzten Jahren ein kontrovers diskutierter Bereich. Ich denke nicht, dass es überhaupt umstritten ist. Für jeden verfügbaren Troponin-Assay wurden über 30 verschiedene Referenzbereichsstudien in Populationen auf der ganzen Welt systematisch überprüft. Und durchweg ist die Obergrenze des Normalwerts bei Frauen bei allen Tests wesentlich niedriger als bei Männern. [2] Wenn wir der Empfehlung der universellen Definitionen folgen wollen, dass wir die obere Referenzgrenze des Normalwerts zur Diagnose eines Myokardinfarkts verwenden, müssen wir berücksichtigen, dass es Unterschiede nach Geschlecht gibt. Ich denke es ist ziemlich klar.
Mandrola: Aber auch komplizierter.
Mills: Nachdem es in 10 Krankenhäusern in Schottland implementiert wurde, war es nicht im geringsten kompliziert. Innerhalb von 2 Tagen haben die Leute es bekommen. Wir haben unterschiedliche Referenzbereiche für Hämoglobin für Männer und Frauen, und das verursacht in der klinischen Praxis nicht allzu viele Herausforderungen. Dies ist einfach in Ihr Berichtssystem in jedem elektronischen Patientenakten-System zu integrieren.
Hochempfindliches Troponin als Biomarker
Mandrola: Eine weitere Frage, die bei hochempfindlichem Troponin auftaucht, das bei älteren Troponinen nie aufgetaucht ist, ist die Verwendung als potenzieller Risikobiomarker. Hast du irgendwelche Gefühle dazu?
Mills: Ich denke, dass die Leute lernen. Einer der Gründe, warum es bei der Identifizierung von Patienten mit geringem Risiko in der Notaufnahme so wirksam ist, ist, dass es ein Barometer für die Herzgesundheit ist. Es hat sehr wenig mit der Diagnose von Herzinfarkten auf dieser Ebene zu tun. Es sagt uns, wie gesund Ihr Herz ist und ob Sie an einer aktiven Erkrankung der Herzkranzgefäße, einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung oder Komorbiditäten leiden, die Ihre Herzgesundheit beeinflussen könnten.
Es ist ein sehr mächtiges Werkzeug. Es spiegelt eine Reihe von Pathologien wider, was unsere Herausforderung ist. In Bezug darauf, wie wir es in Zukunft in der Notaufnahme allgemeiner einsetzen könnten, gibt es eine Reihe unterschiedlicher Anwendungen. Es besteht großes Interesse daran, es als primäres Präventions- oder Screening-Instrument einzusetzen. Wir brauchen mehr Beweise dafür, dass die Meldung dieser Beweise an eine Person in irgendeiner Weise die Art und Weise beeinflusst, wie sie ihr Risiko einschätzt, und eine gewisse Relevanz für den Kliniker hat, der ihre Pflege verwaltet. Was würden sie aufgrund dieser Informationen anders machen? Hier gibt es viel Enthusiasmus und eine große Chance, aber die Forschungsgemeinschaft muss die richtigen Studien entwerfen, um den Wert dieses Tests allgemeiner zu demonstrieren. Wir lernen wirklich, wie man es im akuten Umfeld einsetzt, aber wir haben noch einiges zu tun, um zu verstehen, wie man es im Umfeld chronischer Krankheiten einsetzt.
Mandrola: Ich liebe dieses Wort der Vorsicht. In diesem Sinne möchte ich mich bei Ihnen für Ihren Beitritt bedanken. Es war toll mit dir zu reden.
Mills: Es war mir ein Vergnügen.
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