2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
In den letzten Jahren war es eine Art Scherz, als in Paris die jährlichen Sommersitzungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) im Parc des Expositions im nördlichen Vorort Villepinte stattfanden. Nicht in diesem Jahr: Der ESC-Kongress 2019 beginnt am 30. August auf der Pariser Expo Porte de Versailles im Herzen der Stadt und fast im Schatten des Eiffelturms.
Mit dem neuen Veranstaltungsort werden neue Perspektiven für die kardiologische Praxis in Europa eröffnet, da der WSA während des gesamten Treffens auf Sondersitzungen eine Reihe neuer Leitliniendokumente vorstellen wird. Sie werden Empfehlungen zum Lipidmanagement, zur Überschneidung von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen enthalten (CV) und chronische Koronarsyndrome, der kürzlich eingeführte europäische Spitzname für stabile Erkrankungen der Koronararterien.
Die Planer des ESC-Kongresses 2019 wollten die erste von sechs Hotline-Sitzungen im Mittelpunkt mit einem Knall starten und dabei mehrere Studien von "äußerster klinischer Bedeutung" hervorheben, darunter einige in der ersten Hotline-Sitzung, die bereits mit Ankündigungen von Kurze "Top-Line-Ergebnisse", Dr. Marco Roffi, beobachtet für theheart.org | Medscape Kardiologie.
Roffi vom Universitätsklinikum Genf in der Schweiz ist einer der beiden Vorsitzenden des Programmausschusses des Treffens. Der andere Sitz wird von Dr. med. Silvia Priori, Universität Pavia, Italien, besetzt. In einem Interview stellte Roffi sicher fest, dass die Zeitfenster der Hotline großzügige Zeit für eine Vielzahl von Fragen und Antworten vorsehen, sodass jeder Versuch "ausführlich" besprochen werden kann.
Ebenfalls neu in diesem Jahr, sagte Roffi, werden die ESC-Sitzungen vom Weltkongress für Kardiologie (ÖRK) 2019 begleitet, der von seinem alle zwei Jahre stattfindenden Solo-Meeting-Format abweicht, das jährlich in Verbindung mit anderen wichtigen Kardiologie-Meetings abgehalten wird im letzten Jahr angekündigt.
Im Einklang mit dieser Zusammenarbeit hat der kombinierte Kongress das Thema "globale kardiovaskuläre Gesundheit" zum Thema gemacht, mit der Erkenntnis, dass "der Großteil des kardiovaskulären Todes heute in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen auftritt", sagte Roffi.
Passenderweise gibt es Hotline-Präsentationen mit diesem Schwerpunkt, darunter eine aus Peru, die als "Salzsubstitution und gemeinschaftsweite Senkung des Blutdrucks und der Häufigkeit von Bluthochdruck" beschrieben wird, und eine HOPE-4-Studie über Bluthochdruck in Ländern mit mittlerem Einkommen; beide sind für Montag geplant.
Der Dienstag wird zwei Analysen aus der multinationalen PURE-Studie bringen: eine über die "Auswirkungen modifizierbarer Risikofaktoren auf die CV-Krankheit" und eine über die epidemiologischen Muster der CV-Krankheit und des Krebses in Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen.
Zwei Präsentationen zur randomisierten THEMIS-Studie - "eine der größten Studien zu Diabetes in Bezug auf die antithrombotische Behandlung", sagte Roffi - finden am Sonntag auf der ESC-Hauptbühne statt. Die internationale Studie testete das Thrombozytenaggregationshemmende Ticagrelor (Brilinta / Brilique, AstraZeneca) mit vs ohne Aspirin zur sekundären CV-Prävention bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und dokumentierter Koronarerkrankung.
Eine der Präsentationen befasst sich mit den Gesamtergebnissen. Die andere beschreibt die Ergebnisse in der Untergruppe der mehr als 19.000 Patienten mit einer Vorgeschichte perkutaner Koronarinterventionen (PCI).
Die Studie wurde Anfang dieses Jahres mit der Ankündigung gereizt, dass sie "ihren primären Endpunkt" für CV-Tod, MI oder Schlaganfall erreicht habe. Die Mitteilung sagte wenig über das Gleichgewicht zwischen Thrombozytenaggregationshemmung und Sicherheit in der Studie aus, insbesondere über Blutungen, so Roffi.
Als nächstes in der Sitzung: die PARAGON-HF-Studie, in der Sacubitril / Valsartan (Entresto, Novartis) im klinisch frustrierenden Bereich der Herzinsuffizienz mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) untersucht wurde. Novartis gab der Welt kürzlich einen Einblick in das Hauptergebnis und kündigte an, dass die Studie ihr primäres Ergebnis des Lebenslaufs mit Lebenslauf oder Herzinsuffizienz "nur knapp verfehlt" habe.
Die Erklärung des Unternehmens deutete auf möglicherweise günstige sekundäre Befunde hin und sagte: "Die Gesamtheit der Beweise aus der Studie legt nahe, dass die Behandlung mit Sacubitril / Valsartan zu klinisch wichtigen Vorteilen bei HFpEF führen kann."
Wenn dies zutrifft, kann es Gründe geben, PARAGON-HF mehr Aufmerksamkeit zu schenken als der durchschnittlichen "negativen" randomisierten Studie. Roffi wies darauf hin, dass die Studie unter Herzinsuffizienzstudien mit mehr als 4800 Patienten groß ist. "Uns fehlen wirksame Behandlungen für Patienten mit Herzinsuffizienz und konservierter Ejektionsfraktion, und es ist wirklich eine Epidemie."
In der DAPA-HF-Studie, einer späten Ergänzung des Hotline 1-Plans, wurden mehr als 4700 Patienten mit Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 40% oder weniger zufällig mit Dapagliflozin (Farxiga / Forxiga, AstraZeneca) behandelt) oder Placebo.
Die Studie ist bemerkenswert für die Prüfung eines Antidiabetikums auf kardiovaskuläre Endpunkte bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit oder ohne Typ-2-Diabetes. Patienten mit Typ-1-Diabetes wurden ausgeschlossen.
Es folgt den jüngsten DECLARE-TIMI 58-Ergebnissen eines verringerten Risikos für Krankenhausaufenthalte mit Herzinsuffizienz bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die Dapagliflozin unabhängig von ihrem LVEF einnahmen.
Der DAPA-HF-Sponsor gab erst letzte Woche Top-Line-Ergebnisse bekannt. Die Studie "erreichte" ihren primären Endpunkt, indem sie eine signifikante und "klinisch bedeutsame" Verringerung ihres zusammengesetzten primären Ergebnisses von CV-Tod oder Krankenhausaufenthalt oder "dringendem Besuch" wegen Herzinsuffizienz in der Dapagliflozin-Gruppe zeigte, sagte AstraZeneca.
Ebenfalls in der Sitzung: In der COMPLETE-Studie wurden mehr als 4000 Patienten mit Multivessel-Krankheit zu einem Stenting nur mit Täterläsion für einen akuten ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) mit vs ohne anschließende schrittweise vollständige Revaskularisierung randomisiert.
Das heißt, sagte Roffi, es gehe darum, "ob und wie Sie Patienten mit STEMI und Multivessel-Krankheit behandeln sollten, aber nicht mit kardiogenem Schock." Dies unterscheidet COMPLETE von der CULPRIT-SHOCK-Studie, die auf den ESC-Sitzungen des letzten Jahres vorgestellt wurde und die bei Patienten mit kardiogenem Schock die Revaskularisation nur für Täterläsionen ankurbelte.
Diese Sitzung beginnt mit der neuseeländischen Studie zur Sauerstofftherapie bei akuten Koronarsyndromen (NZOTACS), in der Strategien mit "hohem Sauerstoffgehalt" und "konservativem Sauerstoffgehalt" bei mehr als 10.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) verglichen wurden.
Patienten in der Gruppe mit hohem Sauerstoffgehalt erhielten unabhängig von der Sauerstoffsättigung zusätzlichen Sauerstoff, beginnend vor der Ankunft im Krankenhaus. diejenigen in der konservativen Gruppe erhielten Sauerstoff nur, wenn sie hypoxisch waren.
Zusätzlicher Sauerstoff war früher die "Standardbehandlung" im breiten Spektrum von ACS, betonte Roffi, aber "immer mehr Daten zeigten, dass es keinen großen Nutzen gibt, wenn der Patient nicht hypoxämisch ist." Andere Daten deuten darauf hin, dass die Behandlung sogar schaden kann.
Unter den Sauerstofftherapie-Studien "ist dies bei weitem die größte", sagte Roffi, "also sind wir sehr gespannt auf die Ergebnisse der Studie."
Roffi hob die Präsentation der ISAR-REACT 5-Studie hervor, einen Vergleich von täglichem Ticagrelor mit Prasugrel (Effient, Efient, Lilly / Daiichi-Sankyo) bei Patienten, die mit STEMI oder ACS mit geplantem invasivem Management ins Krankenhaus eingeliefert wurden.
Beide Thrombozytenaggregationshemmer wurden zuvor mit Clopidogrel bei ACS verglichen, sagte Roffi: Ticagrelor in der PLATO-Studie und Prasugrel in TRITON-TIMI 38, beide von der Industrie gesponserte Studien vor einem Jahrzehnt oder länger. "Aber bisher hat noch niemand in einer ausreichend großen Studie die beiden Medikamente verglichen."
ISAR-REACT 5, das nicht von der Industrie finanziert wird, enthält eine zweite Randomisierung in einer Untergruppe von Patienten, die sie einer Thrombozytenaggregationshemmung zuordnet, die vor der Intervention oder später begonnen wurde, sagte Roffi.
"Diese Studie wird versuchen, zwei Fragen zu beantworten. Erstens: Ist ein Medikament besser als das andere? Zweitens: Ist eine Ticagrelor-Vorbehandlung von Nutzen oder nicht?" In der ACCOAST-Studie wurde zuvor festgestellt, dass die Vorbehandlung mit Prasugrel bei ACS die Blutungskomplikationen erhöht.
Die Sitzung soll auch CONDI-2 / ERIC-PPCI umfassen, eine randomisierte Untersuchung der ischämischen Fernkonditionierung unter Verwendung eines proprietären Systems (autoRIC, CellAegis Devices) im Vergleich zum Standardmanagement bei 5413 Patienten, die sich einer PCI für STEMI unterziehen
Die Studie mit ihrem primären Endpunkt für Herztod oder Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt nach 1 Jahr enthält eine Scheinkontrollversion des ischämischen Fernkonditionierungsverfahrens für die Standard-Management-Gruppe.
In der ersten von zwei Hotline-Präsentationen zu Troponin-Herzmessungen mittels hochempfindlichem Assay (hs-Tn) für den Ausschluss eines akuten MI werden in der laufenden HiSTORIC-Studie zufällig etwa 39.000 Patienten in sechs Zentren zugeordnet. Das Stufen-Keil-Cluster-Randomisierungsschema sieht vor, dass die Notaufnahmen zwischen Standardversorgung und einem Managementpfad mit serieller hs-Tn-Messung wechseln, sodass jedes Zentrum seine eigene Kontrollphase bereitstellt.
Die Sitzung umfasst HOPE 4 mit seiner epigrammatischen Beschreibung: "Auswirkungen einer facettenreichen Intervention bei Personen mit Bluthochdruck in zwei Ländern mit mittlerem Einkommen auf das kardiovaskuläre Risiko.
Es enthält auch AFIRE, bei dem etwa 2200 Patienten mit Koronarerkrankungen und Vorhofflimmern (AF) randomisiert Rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Janssen Pharmaceuticals) mit vs ohne Zusatz eines Thrombozytenaggregationshemmers erhielten - dies könnte Aspirin, Clopidogrel oder Prasugrel sein.
Die primären Endpunkte sind die Veränderung des Framingham Risk Score nach 1 Jahr und die Kombination aus CV-Tod, CV-Krankenhausaufenthalt, Auftreten von Herzinsuffizienz, Revaskularisation und Nierenerkrankungen im Endstadium nach 6 Jahren.
Ebenfalls in der Sitzung: die randomisierte GALACTIC-Studie mit 770 Patienten, die als Untersuchung der zielgerichteten Reduzierung der Nachlast bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz in Rechnung gestellt wird; eine Studie über die Verwendung eines natriumarmen, kaliumreichen Salzersatzes durch Erwachsene in Tumbes, Peru, und dessen Auswirkungen auf den Blutdruck in der Gemeinde, falls vorhanden; und eine Präsentation mit dem Titel "Kombinierte Wirkung von niedrigerem LDL-C und niedrigerem SBP [systolischem Blutdruck] auf das Lebenszeitrisiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen".
Diese Sitzung umfasst eine 2-Jahres-Follow-up-Analyse von MITRA-FR, bei der zuvor kein signifikanter primärer Ergebnisvorteil bei der Verwendung des Transkatheters MitraClip (Abbott) bei Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz im Vergleich zur alleinigen medizinischen Therapie festgestellt wurde.
Mitralinsuffizienz war bei MITRA-FR-Patienten insgesamt tendenziell viel weniger schwerwiegend als bei Patienten in der COAPT-Studie, die nach 2 Jahren mit MitraClip eine auffallend signifikante Verringerung der Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz zeigten.
"Trotzdem glaube ich, dass die einjährige Präsentation der MITRA-FR-Studie enttäuschend war", sagte Roffi, und einige hofften, dass sich bei längerer Nachsorge ein MitraClip-Vorteil ergeben würde. Für Patienten wie die in der Studie sollten "die 2-Jahres-Daten uns sagen, in welche Richtung wir gehen sollten".
Ebenfalls am Nachmittag: die BB-META-HF-Studie, eine Metaanalyse auf Patientenebene kleinerer randomisierter Herzinsuffizienzstudien, in denen die Beta-Blocker-Therapie mit einem Placebo-Kontrollschema verglichen wurde. Die Analyse umfasste 18.240 Erwachsene und Kinder; Subgruppenanalysen sind ein geplantes Highlight des Studienprotokolls.
Nach BB-META-HF folgt die Beobachtungsstudie SYNTAX Extended Survival (SYNTAXES), in der Patienten aus der SYNTAX-Familie randomisierter Studien und Register über 10 Jahre verfolgt wurden. Die Patienten in diesen Studien wurden entweder einer PCI- oder einer Koronarbypass-Operation wegen einer angiographisch signifikanten Drei-Gefäß- oder Links-Haupt-Koronarerkrankung unterzogen.
Und für diejenigen, die für die Tage der randomisierten Vergleiche von PCI und thrombolytischer Therapie bei akutem STEMI nostalgisch sind, endet die Sitzung mit 16-Jahres-Follow-up-Ergebnissen aus der DANAMI-2-Studie (Danish Acute Myocardial Infarction 2).
Die Studie war in einer vergangenen Ära bemerkenswert, weil sie trotz Verzögerungen bei der Übergabe von Patienten in Zentren an Zentren mit interventionellen Katheterlabors überlegene Ergebnisse für die primäre PCI zeigte.
Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator (ICD) wird in letzter Zeit unabhängig von seiner Ätiologie auf seinen Wert bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht. "Die Stärke und Solidität der Empfehlungen für ICDs in den Richtlinien basiert auf alten Studien", stellte Roffi fest.
Diese Studien wurden im Allgemeinen durchgeführt, als die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten für Herzinsuffizienz immer weniger ausgefeilt waren als heute und bevor eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) üblich war.
"Die Frage ist also, ob der Nutzen, der zum Zeitpunkt der Durchführung der Studien klar war, vor dem Hintergrund einer vollständig veränderten Behandlung der Herzinsuffizienz noch vorhanden ist", sagte er.
Die morgendliche Sitzung bietet eine prospektive Studie, die sich mit der Frage befasst. Beobachtend, aber mit Neigungsanpassung, wurde der ICD-Überlebenseffekt in einer zeitgemäßeren Population von Patienten mit Herzinsuffizienz untersucht. Dennoch, warnte Roffi, sind neue randomisierte Studien erforderlich, um die Antwort wirklich genau zu bestimmen.
Ebenfalls in der Sitzung: die PURE-Analyse der CV-Krankheit und der Krebsergebnisse auf der ganzen Welt; und 5-Jahres-Ergebnisse aus der prospektiven Längsregisterstudie von CLARIFY an Patienten mit stabiler Koronarerkrankung. Die letztere Präsentation trägt den informativen Titel: "Bei stabiler Koronarerkrankung haben Patienten mit Angina pectoris und vorherigem Myokardinfarkt trotz Einhaltung der von den Leitlinien empfohlenen Therapien eine schlechte Prognose."
Auf CLARIFY folgt eine SWEDEHEART-Registeranalyse mit dem Schwerpunkt "Sekundärprävention nach Bypass-Operation der Koronararterien und Langzeitmortalität". Die Sitzung umfasst auch einen auf die Neigung abgestimmten Vergleich von TAVR-Ventilen (Transcatheter Aortic Valve Replacement) auf der Basis des FRANCE-TAVI-Registers.
Fünfzehn Jahre nachdem die DINAMIT-Studie gegen eine frühe ICD-Implantation nach einem akuten MI argumentiert hatte, wird eine weitere Studie, die ungefähr zur gleichen Zeit aufgenommen wurde und in der Patienten kurz nach PCI für STEMI ein solches Gerät erhielten, ihre Langzeitergebnisse aktualisieren.
In der DAPA-Studie (Defibrillator After Primary Angioplasty), bei der die Registrierung vorzeitig auf weniger als die Hälfte des Ziels abgebrochen wurde, wurden im nächsten Jahrzehnt signifikant weniger Todesfälle bei den Patienten verzeichnet, die innerhalb von 2 Monaten nach der primären PCI keinen ICD erhielten. Ist der ICD-Vorteil mit noch längerem Follow-up gewachsen?
Ebenfalls in der Sitzung: Einblicke in die mögliche Rolle neuerer direkter oraler Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterziehen. Die ENTRUST-AF-PCI wies zufällig etwa 1500 solcher Patienten zu, um anschließend entweder Edoxaban (Savaysa, Daiichi Sankyo) oder einen Vitamin-K-Antagonisten zu erhalten, wobei letzterer mit einem Thrombozytenaggregationshemmer gepaart war. Sein primärer Endpunkt ist eine schwere oder klinisch relevante nicht große Blutung.
Andere Teilnehmer der Sitzung sind RAPID-TnT, eine zweite Studie zur hochempfindlichen Troponin-Bewertung von ACS, in der ein "einstündiges Protokoll" vorgestellt wird; und POPular Genetics, eine randomisierte offene Studie, die die Kosteneffizienz der "genotypgesteuerten oralen P2Y12-Hemmung" bei Patienten untersucht, die PCI für STEMI erhalten.
Detaillierte Präsentationen zu den neuen Praxisrichtlinien, die vom WSA gesponsert werden, in einigen Fällen mit anderen europäischen Gesellschaften, sind für die morgendlichen Sitzungen an jedem Tag des Kongresses vorgesehen. Sie beginnen am Sonntag um 8:30 Uhr mit einer umfassenden Vorschau.
Eine der neuen Richtlinien, die vom WSA mit der Europäischen Vereinigung für die Untersuchung von Diabetes (EASD) gesponsert wurde, befasst sich mit CV-Aspekten der pharmakologischen Therapie von Diabetes und Prädiabetes - aber nicht, so Roffi, mit möglichen Rollen für Antidiabetika bei Nichtdiabetikern mit CV-Krankheit.
Weitere neue Leitlinien beziehen sich auf die Behandlung von supraventrikulärer Tachykardie ohne AF und akute Lungenembolie.
Ein anderes befasst sich mit dem chronischen Koronarsyndrom, der "neuen" stabilen Koronarerkrankung in der europäischen Nomenklatur, sagte Roffi. Der neue Begriff "unterstreicht besser die Tatsache, dass Stabilität nur eine weitere Phase der Krankheit ist. Das Syndrom ist immer noch vorhanden, aber man kann sich in der stabilen oder akuten Phase befinden."
Schließlich gibt es eine neue Erklärung zur Behandlung von Dyslipidämie, die vom WSA zusammen mit der Europäischen Gesellschaft für Atherosklerose (EAS) entwickelt wurde.
"Alle warten gespannt auf die Rolle der PCSK9-Inhibitoren in dieser neuen Richtlinie", sagte Roffi und verwies auf die kürzlich eingeführten, aber nicht weit verbreiteten Lipidsenker Alirocumab (Praluent, Sanofi / Regeneron) und Evolocumab (Repatha, Amgen)).
Roffi wurde gefragt, ob die neue Erklärung zum Lipidmanagement größtenteils mit einer entsprechenden Richtlinie übereinstimmt oder möglicherweise im Widerspruch dazu steht, die letztes Jahr von der American Heart Association (AHA) und dem American College of Cardiology (ACC) eingeführt wurde. Unter Berücksichtigung von Embargos antwortete er: "Ich kann es Ihnen nicht sagen."
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