2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PARIS - Die Katheterablation wurde in den neuesten Richtlinien für die Behandlung der supraventrikulären Tachykardie (SVT) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in den Vordergrund gestellt. Die Richtlinien verfeinern auch die Verwendung einer medikamentösen Therapie für die Erkrankung und geben wichtige Empfehlungen für schwangere Frauen.
Darüber hinaus haben die Richtlinien eine ganze Reihe von Medikamenten gestrichen, die einst als Teil der Standardversorgung zur Behandlung dieser Familie von Herzrhythmusstörungen angesehen wurden.
Das letzte Mal, dass der WSA Leitlinien für das Management von SVT erstellte, war 2003.
Demosthenes G. Katritsis, MD, PhD, Abteilung für Kardiologie, Hygeia Hospital, Athen, Griechenland, der den Vorsitz der Task Force Richtlinien innehatte, sagte gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology, dass es mit der Anhäufung von Wissen im Laufe der Jahre der "richtige Zeitpunkt" war, die Empfehlungen zu aktualisieren.
Im Vergleich zur Vorgängerversion enthalten die Richtlinien für 2019 mehrere Verfeinerungen der Stärke der Empfehlungen zur Verwendung von Medikamenten zur Behandlung von SVT. Darüber hinaus wurden viele Medikamente alle zusammen fallen gelassen.
Katritsis erklärte, dass sich geändert habe, dass "wir gelernt haben, wie man die Medikamente sicher verwendet", und wies darauf hin, dass "mit Ausnahme von β-Blockern und möglicherweise Kalziumkanalblockern" die meisten Medikamente zur Behandlung von SVTs proarrhythmisch sind.
"Was ich meine ist, dass sie möglicherweise antiarrhythmische Wirkungen ausüben, aber gleichzeitig andere Arrhythmien fördern können", sagte er. "Deshalb sehen Sie bei einigen von ihnen, zum Beispiel Sotalol oder Chinidin, in der Vergangenheit, dass wir bei ihrer Verwendung eine erhöhte Mortalität erfahren haben, anstatt eine verringerte Mortalität."
Katritsis sagte, dass "wir jetzt klüger geworden sind" und betonte, dass "viele der Hauptpunkte unserer Richtlinie darin bestehen, dass wir niemals eine Langzeittherapie mit Medikamenten empfehlen, außer mit β-Blockern oder Kalziumkanalblockern."
Vielleicht ist ein bemerkenswertes Merkmal der Richtlinien, die hier auf dem ESC-Kongress 2019 vorgestellt und im European Heart Journal veröffentlicht wurden, dass sie seit der Version 2003 keinen Hinweis auf viele neuartige Medikamente enthalten.
Katritsis wies jedoch darauf hin, dass es eine neue Indikation für Ivabradin gibt, und "wir haben den Wert von Ibutilid und Dofetilid bei der Umwandlung von Vorhofflattern ermittelt".
In den Richtlinien wird auch der Kalziumkanalblocker Etripamil (Milestone Pharmaceuticals) erwähnt. "Wenn sich dies in erweiterten Studien als nützlich erweist, ist dies ein großer Schritt nach vorne", sagte Katritsis. "Wir empfehlen es jedoch noch nicht, da wir der Meinung sind, dass die Beweise nicht überzeugend genug sind, um sich für eine Richtlinie zu qualifizieren."
Für ihn ist jedoch eine der wichtigsten Änderungen die Katheterablation aufgrund der beeindruckenden Ergebnisse, die mit der Technik erzielt wurden, mit Erfolgsraten von bis zu 100%.
"Dies bedeutet praktisch, dass Sie dem Patienten immer dann, wenn Sie mit SVT zu tun haben, unabhängig davon, ob es sich um eine wiedereintretende oder eine fokale Arrhythmie handelt, die Möglichkeit einer Katheterablation anbieten müssen, da diese beseitigt wird, und dies kommt nicht sehr oft vor."
Entscheidend ist, dass dies mit "altmodischer, konventioneller Ablation ohne Kartierung oder ausgefeilten neuen Techniken" erreicht werden kann, betonte Katritsis, was bedeutet, dass es für die meisten Patienten mit konventioneller SVT verfügbar sein sollte.
Während die epidemiologischen Beweise für SVT begrenzt sind, beträgt die geschätzte Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 2, 25 pro 1000 Personen bei einer Inzidenz von 2, 5 pro 100.000 Personenjahre.
Frauen haben ein doppelt so hohes SVT-Risiko wie Männer, und Personen ab 65 Jahren haben ein fünffach höheres Risiko für die Erkrankung als jüngere Menschen.
Obwohl die SVT, die in einer Vielzahl von Formen vorliegt, an sich nicht lebensbedrohlich ist, handelt es sich um eine lebenslange Erkrankung, die die Funktion des Herzens beeinträchtigt und zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko und einer verminderten Lebensqualität führen kann.
Um die neuesten Erkenntnisse zu untersuchen und die Richtlinien zu aktualisieren, um das moderne Management widerzuspiegeln, führte die Task Force unter dem gemeinsamen Vorsitz von Dr. Josep Brugada, Krankenhaus Sant Joan de Déu, Universität Barcelona, Spanien, eine Literaturrecherche durch.
Sie untersuchten nicht nur die Ergebnisse, sondern auch patientenspezifische Modifikatoren, Komorbiditäten und Probleme im Zusammenhang mit der Patientenakzeptanz sowie die Häufigkeit der Nachsorge und die Kostenwirksamkeit.
Nachdem seit den letzten Empfehlungen 16 Jahre vergangen waren, wurden viele zuvor enthaltene Medikamente nicht mehr berücksichtigt, wie z.
- Sotalol und Lidocain zur akuten Behandlung von breiten QRS-Tachykardien;
- Procainamid, Sotalol und Digoxin für akutes fokales Vorhofflattern;
- Amiodaron, Sotalol und Disopyramid bei chronischer atrialer Tachykardie; und
- Digitalis für akutes Vorhofflattern.
Darüber hinaus wurden Amiodaron, Sotalol, Flecainid, Propafenon und der "Pill-in-the-Pocket" -Ansatz aus der Therapie der chronischen atrioventrikulären Knoten-Wiedereintrittstachykardie (AVNRT) für die Leitlinien von 2019 gestrichen.
In vielen Fällen führte die Überprüfung auch zu einer Verbesserung der Empfehlungsstärke.
Beispielsweise wurde die Empfehlungsstärke von IIb auf IIa für β-Blocker bei der akuten Behandlung von Tachykardien mit engem QRS und für atrioventrikuläre wiedereintretende Tachykardie (AVRT) sowie für Verapamil für SVT in der Schwangerschaft und Adenosin in der EU erhöht akutes Management der Tachykardie mit breitem QRS.
Andererseits wurde die Empfehlung in den Leitlinien von 2019 für Verapamil und Diltiazem zur akuten Behandlung von Tachykardien mit engem QRS sowie für Procainamid und Amiodaron bei der akuten Behandlung von Tachykardien mit breitem QRS von I auf IIa oder IIb reduziert.
Die gleiche Änderung wurde für β-Blocker in der Therapie für unangemessene Sinustachykardie, akute und chronische fokale atriale Tachykardie, akutes Vorhofflattern und chronische AVNRT vorgenommen.
Die Empfehlung für Verapamil und Diltiazem bei der Behandlung von chronischer fokaler atrialer Tachykardie, akutem Vorhofflattern und chronischer AVNRT wurde ebenfalls von I auf IIa reduziert.
Die Task Force gab auch eine Reihe neuartiger Empfehlungen für 2019 ab.
Dazu gehören eine Empfehlung der Klasse I für Ibutilid oder Dofetilid zur Umwandlung von Vorhofflattern und eine Hochgeschwindigkeits-Vorhofstimulation zur Beendigung des Vorhofflatterns in Gegenwart eines implantierten Schrittmachers oder Defibrillators.
Die Task Force gab auch eine Empfehlung der Klasse IIa ab, die Verwendung von Ivabradin allein oder in Kombination mit einem β-Blocker bei symptomatischen Patienten mit unangemessener Sinustachykardie in Betracht zu ziehen.
Eine Antikoagulation sollte auch bei Patienten mit Vorhofflattern ohne Vorhof-Tachykardie in Betracht gezogen werden, obwohl die Empfehlung erneut IIa lautet und in den Empfehlungen anerkannt wird, dass "der Schwellenwert für die Einleitung nicht festgelegt ist".
In der Schwangerschaft wird in den Leitlinien erstmals empfohlen, alle Antiarrhythmika im ersten Trimester (Klasse I) zu vermeiden, während β-1-selektive Blocker (nicht Atenolol) oder Verapamil in Betracht gezogen werden sollten, um eine SVT bei Frauen ohne Wolff zu verhindern -Parkinson-White (WPW) -Syndrom (IIa).
Schwangere Frauen mit WPW-Syndrom, jedoch ohne ischämische oder strukturelle Herzerkrankung, sollten für Flecainid oder Propafenon in Betracht gezogen werden, um eine SVT zu verhindern, empfiehlt die Task Force (Klasse IIa).
Die größten Änderungen zwischen den Richtlinien von 2003 und 2019 betreffen jedoch die Verwendung der Katheterablation.
In einer Reihe von Empfehlungen zur Technik heißt es in den Richtlinien, dass eine Katheterablation bei Hochrisikopatienten mit asymptomatischer SVT (Klasse I) empfohlen wird.
Es kann auch bei Patienten mit asymptomatischer Vorerregung und risikoarmem akzessorischem Signalweg bei invasiver oder nichtinvasiver Risikostratifizierung (IIb) sowie bei Patienten mit asymptomatischer Vorerregung und linksventrikulärer Dysfunktion aufgrund elektrischer Dyssynchronie (IIa) in Betracht gezogen werden.
Wenn eine Tachykardie, die für die Tachykardiomyopathie verantwortlich ist, nicht medikamentös abgetragen oder kontrolliert werden kann, wird eine atrioventrikuläre Knotenablation mit anschließender biventrikulärer oder His-Bündel-Stimulation empfohlen (Klasse I).
Trotz all dieser festen Empfehlungen räumt die Task Force ein, dass noch viele Lücken in den Nachweisen für das Management der SVT bestehen, nicht zuletzt, dass der genaue Kreislauf der AVNRT (die häufigste regelmäßige Arrhythmie beim Menschen) noch ungelöst ist.
Darüber hinaus wurde die Genetik der SVT nicht gründlich untersucht, und trotz der Hinweise auf familiäre Formen von AVNRT, AVRT, Sinustachykardie und atrialer Tachykardie sind die Daten "knapp".
Es bleiben auch Fragen über die Unterscheidung zwischen ausgelöster Aktivität und verbesserter Automatik, das ordnungsgemäße Management asymptomatischer Vorerregungs- und strenger Katheterablationsindikationen und die Ausbreitung wiedereintretender Schaltkreise offen.
Es wurden keine Finanzierungsquellen angegeben. Brugada erklärt Rednerhonorare, Honorare, Beratungs-, Beiratsgebühren, Ermittler oder Ausschussmitglieder usw. von Livanova, Boston Scientific, St. Jude Medical, Biotronik. Katritsis erklärt Lizenzgebühren von Oxford University Press und Forschungsgelder von Medtronic und Boston Scientific. Vollständige Angaben für alle Autoren finden Sie auf der ESC-Website.
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019. Veröffentlicht am 31. August 2019.
Eur Heart J. Online veröffentlicht am 31. August 2019. Volltext
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