2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PARIS - Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), die zur primären perkutanen Koronarintervention (pPCI) in ein invasives Zentrum überführt wurden, haben auch 16 Jahre später bessere Ergebnisse als Patienten, denen in ihrer örtlichen Einrichtung eine Fibrinolyse verabreicht wurde.
Die DANish-Akut-Myokardinfarkt-2-Studie (DANAMI-2) war die erste und größte randomisierte kontrollierte Studie, in der der Transport von Patienten mit STEMI mit pPCI mit der Fibrinolyse verglichen wurde.
Die ursprünglichen Ergebnisse, die 2003 veröffentlicht wurden, zeigten, dass der interklinische Transport für pPCI die überlegene Strategie war. Dies, kombiniert mit ähnlichen Ergebnissen in anderen Studien, führte zu Empfehlungen, dass eine pPCI durchgeführt werden sollte, wenn die Zeit von der STEMI-Diagnose oder dem ersten medizinischen Kontakt bis zur Reperfusion 120 Minuten oder weniger beträgt.
Jetzt wurden 16-Jahres-Ergebnisse, die die ursprünglichen Ergebnisse mit langfristigen Registrierungsdaten kombinieren, hier auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019 vorgestellt und gleichzeitig online am 2. September im European Heart Journal veröffentlicht.
Sie zeigten, dass pPCI mit einer relativen Reduktion des ursprünglichen zusammengesetzten Endpunkts von Tod, klinischer Reinfarkt oder Schlaganfall mit Behinderung um 14% assoziiert war; Reduzierung der Reinfarktraten um 25%; und eine 22% ige Verringerung der Herztodesfälle.
Wichtig ist, dass die Technik zu einer durchschnittlichen Verschiebung in der Zeit bis zum ersten Ereignis von 12, 3 Monaten über die Fibrinolyse und zu einer Verschiebung von 11, 5 Monaten in der Zeit bis zur ersten Reinfarkt führte.
Der leitende Autor Michael Maeng, MD, PhD, Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinikum Aarhus, Dänemark, sagte auf einer Pressekonferenz, dass "Ärzte zuversichtlich sein sollten, dass die primäre PCI auch nach 16 Jahren Nachsorge der beste Weg zur Behandlung von STEMI-Patienten bleibt, wenn der Transport innerhalb von 2 Stunden erreicht werden kann."
Mariell Jessup, MD, Kardiologe und wissenschaftlicher Leiter der Leducq Foundation, Boston, Massachusetts, und leitender wissenschaftlicher und medizinischer Mitarbeiter der American Heart Association, leitete gemeinsam eine Pressekonferenz, auf der die Ergebnisse hier vorgestellt wurden.
Sie erzählte theheart.org | Medscape Cardiology, dass sie Ermittler "applaudieren" würde, die so lange Nachuntersuchungen von Studien durchführen, dass sie "zu oft" nicht verfügbar sind und dennoch unerwartete Ergebnisse auftreten können.
Hier glaubt sie, dass Follow-up-Kurven "wirklich interessant" sind und die Studie "sagt uns viel mehr über die Pathophysiologie" von STEMI.
Entscheidend ist, dass die Kurven für pPCI und Fibrinolyse früh während der Nachuntersuchung divergierten und dann nahezu parallel blieben.
"Das bedeutet, dass sich der zugrunde liegende Krankheitsprozess bei PCI nicht wirklich ändert", sagte Jessup, sondern dass das Verfahren die Herzfunktion "zurücksetzt", wonach die Patienten in beiden Behandlungsgruppen ähnlich vorankommen.
Darüber hinaus unterstrich sie, dass diese Studie mit "alten PCIs, nicht mit schicken teuren Stents" durchgeführt wurde und die Ergebnisse "immer noch ziemlich gut aussahen".
Maeng sagte, dass wegweisende Studien in den 1990er Jahren, wie die Zwolle- und PAMI-Studien, zeigten, dass pPCI der Fibrinolyse bei Patienten, die in invasive Zentren aufgenommen wurden, überlegen war.
Es folgte DANAMI-2, an dem zwischen 1997 und 2001 1572 Patienten mit STEMI teilnahmen, von denen 443 aus fünf invasiven Zentren und 1129 aus 24 Überweisungskrankenhäusern in Dänemark stammten.
Die Patienten wurden nach Diagnose von STEMI nach dem Zufallsprinzip einer Reperfusionstherapie mit pPCI-Therapie in einem invasiven Zentrum oder einer fibrinolytischen Behandlung im Aufnahmekrankenhaus zugeordnet.
Diejenigen, die in Überweisungskrankenhäuser aufgenommen wurden, wurden sofort zu einem invasiven Zentrum transportiert, wenn sie zufällig pPCI zugewiesen wurden, wobei eine Transferzeit von 3 Stunden oder weniger von der Randomisierung bis zur Ankunft in einem Katheterisierungslabor erforderlich war.
Alle Patienten wurden sofort nach der Diagnose mit Aspirin und unfraktioniertem Heparin behandelt, wobei diejenigen, die nach dem Zufallsprinzip der Fibrinolyse zugeordnet wurden, einen 15-mg-Bolt Alteplase erhielten, gefolgt von einer Infusion von 85 mg über 90 Minuten bei Ankunft im Krankenhaus.
Für pPCI wurden Täterläsionen stentiert, es sei denn, der Gefäßdurchmesser betrug weniger als 2, 0 mm, und die Patienten wurden 1 Monat lang täglich mit 500 mg Ticlopidin behandelt, bis die PCI-CURE-Studie veröffentlicht wurde, wonach ihnen 300 mg Clopidogrel gefolgt von 75 mg verabreicht wurden mg täglich für 1 Monat.
Maeng sagte, dass sie für das 16-Jahres-Follow-up einen pragmatischen Ansatz gewählt hätten, bei dem sie die 3-Jahres-Follow-up-Daten aus der Studie gesammelt und die Patienten dann über ihre eindeutige persönliche Identifikationsnummer mit den dänischen Registern verknüpft hätten.
Mit verfügbaren Daten zu Gesamtursachen und Herztod sowie Rehospitalisierungen bei Myokardinfarkt konnten sie eine Ereigniserkennungsrate von 89% bis 100% mit einer Gesamt-Follow-up-Rate von 99, 7% erreichen.
Insgesamt hatten 60, 0% der Patienten einen zusammengesetzten Endpunkt des Todes aller Ursachen, der klinischen Reinfarkt oder des behindernden Schlaganfalls, und 50, 8% der Patienten starben.
Die Analyse ergab, dass Patienten, bei denen eine pPCI durchgeführt wurde, mit 58, 7% und 62, 3% eine niedrigere Rate des zusammengesetzten Endpunkts aufwiesen als Patienten, die eine Fibrinolyse erhielten, bei einer absoluten Differenz von 3, 6 Prozentpunkten und einer Hazard Ratio von 0, 86 (95% CI, 0, 76 - 0, 98); P = 0, 022).
Dies führte zu einer mittleren Verschiebung in der Zeit bis zum ersten Ereignis mit pPCI vs. Fibrinolyse von 12, 3 Monaten (95% CI, 5, 0 - 19, 5).
Die Reinfarktionsraten waren bei pPCI mit 19, 0% gegenüber 24, 5% ebenfalls niedriger als bei Fibrinolyse, was einer absoluten Differenz von 5, 5 Prozentpunkten und einer Hazard Ratio von 0, 75 (95% CI, 0, 60 - 0, 93; P = 0, 008) entspricht.
Dies entsprach einer mittleren Zeitverzögerung bis zum ersten Ereignis mit einem pPCI von 11, 5 Monaten (95% CI, 4, 8 - 18, 3 Monate) gegenüber der Fibrinolyse.
Als die Forscher den Tod aller Ursachen untersuchten, fanden sie keinen signifikanten Unterschied zwischen der pPCI- und der Fibrinolysegruppe bei 50, 5% gegenüber 51, 3% bei einem absoluten Unterschied von 0, 8 Prozentpunkten und einer Hazard Ratio von 0, 95 (95% CI, 0, 83 -). 1, 09; P = 0, 48).
Maeng merkte jedoch an, dass "wenn wir die Bewertung nach 10 Jahren Follow-up abgebrochen hätten, wäre dies ein signifikantes Ergebnis gewesen."
Er erzählte theheart.org | Medscape Cardiology, dass dieses Ergebnis den zunehmenden Einfluss komorbider Zustände auf die Lebenserwartung widerspiegelte.
"Der Durchschnitt lag zu Studienbeginn bei 63 Jahren und nach 16 Jahren bei 79 Jahren", bemerkte er und fügte hinzu, "in diesem Stadium … beginnt man an anderen Ursachen zu sterben."
Dies spiegelte sich darin wider, dass die Herztodesraten in der pPCI-Gruppe trotz des zunehmenden Durchschnittsalters mit 18, 3% gegenüber 22, 7% durchweg niedriger waren als bei Patienten mit Fibrinolyse.
Der absolute Unterschied zwischen den Gruppen betrug 4, 4% bei einer Hazard Ratio von 0, 78 (95% CI, 0, 63 - 0, 98; P = 0, 035).
Um die Auswirkungen der Übertragung von Patienten auf die Langzeitergebnisse zu untersuchen, analysierten die Forscher die 1129 Patienten, die von Überweisungskrankenhäusern in invasive Zentren verlegt wurden, und stellten fest, dass die Ergebnisse weitgehend ähnlich waren.
Im Vergleich zu Patienten, die eine Fibrinolyse erhielten, hatten diejenigen, die eine pPCI erhielten, eine Hazard Ratio des zusammengesetzten Endpunkts von 0, 82 (95% CI, 0, 71 - 0, 96), während die für die Reinfarktion 0, 77 (95% CI, 0, 60 - 0, 98) betrug.
Die Hazard Ratio für den Tod aller Ursachen betrug 0, 91 (95% CI, 0, 77 - 1, 07) für pPCI gegenüber Fibrinolyse und die für den Herztod 0, 79 (95% CI, 0, 61 - 1, 01).
Maeng sagte der Pressekonferenz, dass sich die Praxis in Dänemark seit der Durchführung der ursprünglichen DANAMI-2-Studie dahingehend geändert hat, wie Patienten mit STEMI in invasive Zentren gebracht werden.
Er sagte, dass zum Zeitpunkt der Studie "Patienten zuerst in die örtlichen Krankenhäuser transportiert wurden … dann in die invasiven Zentren".
"Heutzutage hat sich das geändert", fuhr er fort, wobei Patienten diagnostiziert wurden, bevor sie transportiert wurden. Wenn STEMI bestätigt wird, wird das örtliche Krankenhaus umgangen und die Patienten werden direkt zu den invasiven Zentren gebracht.
Eine kürzlich durchgeführte dänische Studie zeigte, dass dieser Ansatz die Übertragungszeit um durchschnittlich 80 Minuten verkürzte.
Ein weiterer bemerkenswerter Vorteil der Übertragung von Patienten für pPCI, sagte Maeng, ist, dass Kliniker feststellen, dass 20% der Patienten andere Diagnosen haben und keine primäre PCI, sondern eine weitere Intervention benötigen.
"Die Sache ist jedoch, dass wenn Sie Fibrinolyse geben, Sie tatsächlich nicht gewinnen; Sie bekommen die unerwünschten Ereignisse, aber Sie bekommen keinen Nutzen für 20% der Patienten."
Borja Ibañez, MD, PhD vom spanischen Nationalen Zentrum für kardiovaskuläre Forschung, Madrid, erörterte die Ergebnisse während ihrer Präsentation und unterstrich, dass der Unterschied im Herztod zwischen pPCI- und Fibrinolysegruppen der wichtigste Befund sei.
Er sagte, dass dies durch Unterschiede in den Raten der nachfolgenden mechanischen Revaskularisation und Rehospitalisierung bei Myokardinfarkt erklärt werden könnte, die für die pPCI-Gruppe vom Beginn der Nachsorge an niedriger waren.
Er stellte fest, dass die ESC-Richtlinien die Bedeutung von PCI widerspiegeln und das Verfahren für alle Patienten empfohlen wird, die eine Fibrinolyse erhalten, eine Praxis, die in DANAMI-2 nicht befolgt wurde.
Infolgedessen sagte Ibaññ ez, dass sich die Ergebnisse auf die eigenständige Fibrinolyse beziehen und die derzeitige Praxis einer kombinierten pharmako-invasiven Strategie folgen sollte.
Die Studie wurde von der Novo Nordisk Foundation und der Cardiology Research Unit des Universitätsklinikums Aarhus in Dänemark finanziert. Die DANAMI-2-Studie (0- bis 3-Jahres-Follow-up) wurde von der Danish Heart Foundation, dem Dänischen Medizinischen Forschungsrat, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cordis, Pfizer, Pharmacia, Upjohn, Boehringer Ingelheim und Guerbet unterstützt (ganz Dänemark). Pernille G. Thrane erhielt ein Stipendium der Novo Nordisk Foundation und Reiseunterstützung der AP Moeller Foundation. Steen D. Kristensen wird von einem Senior Research Fellowship der Novo Nordisk Foundation unterstützt. Kristensen erhielt Vortragshonorare von Aspen, AstraZeneca, Bayer und BMS / Pfizer. Kevin KW Olesen hat von Bayer eine Rednergebühr erhalten. Thomas Engstrøm hat von Abbott, Merck Sharp & Dohme und Bayer eine Beirats- oder Rednergebühr erhalten. Maeng erhielt Beirats- oder Vortragsgebühren von AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, der Novo Nordisk Foundation und Boston Scientific. Alle anderen Autoren berichten von keinen Interessenkonflikten in dieser Arbeit.
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019. Abstract 4203. Präsentiert am 2. September 2019.
Eur Heart J. Online veröffentlicht am 2. September 2019. Volltext
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