2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PARIS - Bei Patienten mit komplexer Koronararterienerkrankung (CAD), bei denen eine De-novo-Revaskularisierung erforderlich war, hatten Patienten mit Drei-Gefäß-Erkrankung nach einer Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG) ein besseres 10-Jahres-Überleben als nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI).
Das Langzeitüberleben war jedoch bei Patienten mit Stenose der linken Hauptkoronararterie ähnlich, bei denen beide Revaskularisierungsverfahren durchgeführt wurden.
Daniel JFM Thuijs, MD, Erasmus-Universität, Rotterdam, Niederlande, präsentierte diese 10-Jahres-Ergebnisse von fast 2000 Patienten in der SYNTAX Extended Survival (SYNTAXES) -Studie hier auf dem ESC-Kongress 2019, und die Studie wurde gleichzeitig online am 2. September veröffentlicht in der Lancet.
Diese Ergebnisse sind "nicht unerwartet", sagte Thuijs gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology, da die Überlebenskurven auf dem gleichen Weg fortgesetzt wurden, der im 5-Jahres-Follow-up der Studie Synergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) beobachtet wurde.
Für Patienten mit einer Erkrankung der linken Hauptkoronararterie und niedrigen oder mittleren SYNTAX-Werten "ist es beruhigend, dass die PCI auch bei Langzeit-Follow-up gut funktioniert", sagte er.
Diese Studie zeigte jedoch auch, dass "CABG bei Patienten mit komplexer Koronararterienerkrankung, die durch einen hohen SYNTAX-Score angezeigt wird, und bei Patienten mit früherer Erkrankung durchgeführt werden sollte".
In ähnlicher Weise sagte der beauftragte Diskussionsteilnehmer in der Hotline-Sitzung, Dr. Gregg Stone von der Columbia University in New York City, gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology, dass SYNTAXES "bestätigte, was wir erwartet hatten" von den 5-Jahres-Follow-up-Ergebnissen von SYNTAX.
"Patienten mit Dreifachgefäßerkrankungen leiden häufig an diffusen Erkrankungen. Um sie mit Stenting zu behandeln, müssen Sie lange Stents einsetzen", bemerkte er. Im Gegensatz dazu ist das linke Hauptgefäß ein kurzes proximales Gefäß, das sehr einfach mit Stents zu behandeln ist. "Daher war es nicht überraschend, dass" sich herausstellt, dass die Ergebnisse für die beiden Arten der Revaskularisierung und die beiden Arten von Patienten sehr unterschiedlich sind ".
Die Wahl des Revaskularisierungsverfahrens, so Stone, werde "auf die Vorlieben jedes einzelnen Patienten unter Berücksichtigung seiner eigenen spezifischen Umstände zurückzuführen sein".
Das langfristige Überleben hängt von den klinischen und anatomischen Faktoren des Patienten, der Erfahrung des Bedieners und der Vollständigkeit der Revaskularisierung ab.
"Die neuen Stents haben die Stentthromboseraten drastisch gesenkt und die Wiederholungsrevaskularisierungsraten etwas gesenkt", fügte Stone hinzu, "aber auch die Operation verbessert sich, sodass diese Ergebnisse für unsere heutige Praxis sehr relevant sind."
David P. Taggart, MD, PhD, Universität Oxford, Großbritannien, und Domenico Pagano, MD, Universität Birmingham, Großbritannien, schrieben ein Editorial, das den Artikel begleitete.
"Da jetzt Daten zu längerfristigen Ergebnissen verfügbar sind, besteht mangels medizinischer Kontraindikationen oder Präferenzen der Patienten ein klares Mandat, die Rolle der CABG zu erweitern und eine vorsichtigere Indikation für PCI zu übernehmen", stellen sie fest.
Leider lieferte SYNTAXES keine 10-Jahres-Informationen zu klinisch wichtigen Ergebnissen wie MI, Schlaganfall oder der Notwendigkeit einer Revaskularisierung.
Taggart und Pagano schreiben jedoch, dass die Feststellung eines wichtigen langfristigen Überlebensvorteils von CABG bei Erkrankungen mit mehreren Gefäßen im Einklang mit einer Vielzahl von Literaturstellen und aktuellen Richtlinienempfehlungen steht.
Die Implikationen sind jedoch für Patienten mit linkem Haupt-CAD weniger klar; 614 der 705 Patienten in dieser Untergruppe hatten sowohl eine Hauptstenose als auch eine Ein-, Zwei- oder Drei-Gefäß-Erkrankung.
"Weitere Untersuchungen zur Rolle von PCI bei Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie sind erforderlich", so die Redakteure.
Von 2005 bis 2007 wurden in SYNTAX 1800 Patienten mit komplexem CAD eingeschlossen und randomisiert, die an 85 Standorten in 18 nordamerikanischen und europäischen Ländern als gleichermaßen geeignete Kandidaten für PCI oder CABG angesehen wurden.
Die Forscher randomisierten 903 Patienten, um sich einer PCI mit einem Paclitaxel (Taxus) -elutierenden Stent der ersten Generation (Boston Scientific) zu unterziehen, und 897 Patienten, um sich einer CABG zu unterziehen.
Die Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 65 Jahren, etwa ein Viertel waren Frauen und etwa ein Drittel hatte Diabetes.
Nahezu zwei Drittel (60%) hatten eine Drei-Gefäß-Krankheit und die restlichen 40% hatten den Haupt-CAD verlassen.
Die Forscher hatten berichtet, dass auf der Grundlage der 5-Jahres-Ergebnisse "CABG der Standard für die Behandlung von Patienten mit komplexen Läsionen (hohe oder mittlere SYNTAX-Werte) bleiben sollte", aber "für Patienten mit weniger komplexen Erkrankungen (niedrige SYNTAX-Werte) oder links Bei einer Koronarerkrankung (niedrige oder mittlere SYNTAX-Werte) ist PCI eine akzeptable Alternative."
Die 5-Jahres-Ergebnisse "legen nahe, dass ungefähr zwei Drittel aller Patienten mit komplexer Koronarerkrankung immer noch am besten mit CABG behandelt werden", fügen sie hinzu. "Für die verbleibenden Patienten ist PCI jedoch eine hervorragende Alternative zur Operation."
In der aktuellen Analyse hatten Thuijs und Kollegen 10-Jahres-Überlebensinformationen für 841 (93%) Patienten in der PCI-Gruppe und 848 Patienten (95%) in der CABG-Gruppe.
Insgesamt starben 27% der Patienten in der PCI-Gruppe und 24% der Patienten in der CABG-Gruppe in den 10 Jahren nach der Revaskularisation, was nicht signifikant unterschiedlich war (Hazard Ratio [HR], 1, 17; 95% CI, 0, 97 - 1, 41; P. = 0, 092).
Eine tiefere Untersuchung zeigte jedoch, dass in der Untergruppe der Patienten mit Drei-Gefäß-Krankheit ein Überlebensvorteil bei CABG bestand: Nach 10 Jahren waren 151 von 546 Patienten (28%) nach PCI gestorben und 113 von 549 Patienten (21%)) war nach CABG gestorben (HR 1, 41; 95% CI 1, 10 - 1, 80; P = 0, 006).
Im Gegensatz dazu gab es keinen statistischen Unterschied im Überleben nach den beiden Verfahren bei Patienten mit linkem Haupt-CAD: 93 von 357 Patienten (26%) waren nach PCI gestorben und 98 von 348 Patienten (28%) waren nach CABG gestorben (HR, 0, 90) 95% CI, 0, 68 - 1, 20; P = 0, 47).
Und anders als in der FREEDOM-Studie hatten Patienten mit Diabetes nach CABG im Vergleich zu PCI kein signifikant besseres Überleben.
Dies könnte daran liegen, dass SYNTAXES Patienten länger verfolgte und Patienten mit linkem Haupt-CAD eingeschlossen waren, spekulierte Thuijs.
"Einige Patienten haben eine sehr starke Meinung darüber, ob sie das invasive Verfahren [Operation] wollen", sagte Stone, "weil es ziemlich schmerzhaft ist und es ein paar Monate dauert, bis es sich erholt hat. Aber dann bekommt man den Aspekt der Langzeitbeständigkeit." mit weniger späten Infarkten, weniger späten Wiederholungsrevaskularisierungsverfahren und bei Patienten mit sehr komplexen Erkrankungen ein Mortalitätsvorteil.
"Sie müssen also all diese verschiedenen Faktoren abwägen und dem Patienten die Vor- und Nachteile jedes Verfahrens erläutern und ihn dann selbst entscheiden lassen."
Die SYNTAX-Studie mit 5-Jahres-Follow-up wurde von Boston Scientific unterstützt, und die SYNTAXES-Studie mit 5- bis 10-Jahres-Follow-up wurde von der Deutschen Stiftung für Herzforschung unterstützt. Thuijs und die Redakteure haben keine relevanten finanziellen Angaben. Die Angaben der anderen Autoren sind im Artikel aufgeführt.
Lanzette. Online veröffentlicht am 2. September 2019. Abstract, Editorial
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019: Präsentation 4197. Präsentiert am 2. September 2019.
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