2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PARIS - Die Überlebensvorteile der Therapie mit Primärpräventionsgeräten, die in wegweisenden Studien zu Beginn der 2000er Jahre beobachtet wurden, gelten bis heute. Dies geht aus einer schwedischen Registrierungsstudie hervor, in der in der Stichprobe der in Frage kommenden Patienten auch eine unzureichende Verwendung des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) festgestellt wurde.
Die Analyse, basierend auf neigungsangepassten Paaren solcher Patienten aus dem schwedischen Herzinsuffizienzregister (HF), die ICDs erhielten und nicht erhielten, zeigte einen signifikanten Rückgang des Todes um 27% aus irgendeinem Grund und einen Rückgang der kardiovaskulären Mortalität (CV) um 29% über 1 Jahr. Die Rückgänge an beiden Endpunkten über 5 Jahre erreichten bei den ICD-Empfängern 12%.
Die Ergebnisse widersprechen den jüngsten Zweifeln hinsichtlich des Überlebensvorteils von ICDs zur Primärprävention, die von Patienten festgestellt wurden, die vor Jahrzehnten an Studien wie MADIT-2 und SCD-HeFT teilgenommen haben, vor dem Hintergrund eines zeitgemäßen medizinischen und Geräte-Managements bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)), Dr. Benedikt Schrage, Hauptautor der Analyse, sagte gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Die medizinische Therapie in diesen älteren Studien umfasste seltener die derzeit verfügbaren, von den Leitlinien empfohlenen Wirkstoffe, und eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) war noch keine Option.
In der gesamten schwedischen HF-Registrierungskohorte von 16.702 ICD-fähigen, überwiegend männlichen Patienten, von denen die meisten seit 2010 gesehen wurden, erhielten praktisch alle Renin-Angiotensin-System-Inhibitoren (RASi), weit über 90% Betablocker und mehr als die Hälfte nahmen Aldosteron-Inhibitoren.
Tatsächlich zeigt die Registrierungsanalyse, dass die von Leitlinien empfohlenen Therapien in einem großen Unterschied zwischen HFrEF-Patienten, die in den letzten Jahren behandelt wurden, im Vergleich zu vor 20 Jahren hervorragend eingesetzt wurden, so Schrage, Universitätsherzzentrum, Hamburg, Deutschland, und Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden.
Trotzdem: "Wir sehen immer noch diesen Zusammenhang zwischen ICD-Konsum und reduzierter Mortalität."
Dies traf übereinstimmend auf eine Untergruppenanalyse zu, die einen solchen Nutzen unabhängig von Alter oder Geschlecht, Jahr der Eintragung in das Register, ob der HFrEF ischämisch oder nichtischämisch war und ob der Patient ein CRT-Gerät hatte oder nicht.
Die Ergebnisse stützen daher Richtlinien auf beiden Seiten des Atlantiks, die eine ICD-Therapie für HFrEF auf der Grundlage älterer Studien empfehlen, selbst bei Patienten mit modernster medizinischer Therapie, sagte Schrage, der sie hier auf dem ESC-Kongress 2019 in Verbindung präsentierte mit ihrer Veröffentlichung gestern in der Zeitschrift Circulation.
Sie bestreiten in der Tat "aktuelle Argumente, dass ICDs angesichts der Fortschritte in der Herzinsuffizienz-Therapie im Laufe der Zeit weniger wirksam zu sein scheinen" und dass "sie immer noch einen Überlebenseffekt haben, der von der ischämischen oder nicht-ischämischen Ätiologie unabhängig ist", stimmte Dr. Sanjay Sharma von der St. George's University zu von London, Vereinigtes Königreich, nicht mit der Analyse verbunden, für theheart.org | Medscape Kardiologie.
Der Befund bei nichtischämischen Patienten sei bemerkenswert, obwohl er mit den Richtlinienempfehlungen für ICDs zur Primärprävention bei symptomatischen HFrEF-Patienten ohne Koronarerkrankung übereinstimme.
Dies liegt an jüngsten Daten, die die Mortalitätsreduzierung von ICDs bei solchen nichtischämischen Patienten unter zeitgemäßer medizinischer Therapie in Frage stellen. Die DANISH-Studie "machte einen fast 180-Grad-Flip", als sie diesen Befund machte und den bevorzugten Nutzen der Geräte bei jüngeren im Vergleich zu älteren Patienten sah, sagte Sharma.
"Obwohl die DANISH-Studie keinen Überlebensvorteil von ICDs zur Primärprävention bei Patienten mit nichtischämischer dilatativer Kardiomyopathie zeigte, stimmen viele nicht mit dem Argument überein, dass solche Patienten keinen ICD mehr erhalten sollten", heißt es in einem begleitenden Leitartikel von Sana M. Al -Khatib, MD, MHS, Medizinisches Zentrum der Duke University, Durham, North Carolina, und Fred M. Kusumoto, MD, Mayo Clinic, Jacksonville, Florida.
"Das Verständnis der Nuancen der DANISH-Studie ist von entscheidender Bedeutung, um ihre Auswirkungen auf die klinische Praxis zu definieren", schreiben sie. Zum Beispiel erlaubte DANISH CRT bei Patienten mit oder ohne ICDs; und indem nur Patienten mit erhöhten natriuretischen Peptiden eingeschlossen wurden, "wurden wahrscheinlich Patienten ausgewählt, die eher an fortgeschrittener Herzinsuffizienz als an plötzlichem Herztod sterben", bei denen ein ICD weniger wahrscheinlich das Überleben verbessern würde.
Darüber hinaus können Subgruppenanalysen statistisch irreführend oder rätselhaft sein, da in der aktuellen Analyse Unterschiede in den Überlebensergebnissen durch ICD-Therapie zwischen ischämischen und nichtischämischen Patienten festgestellt wurden, so Dr. Gerhard Hindricks, PhD, Universität Leipzig, eingeladener Diskussionsteilnehmer für Schrages Präsentation der Studie.
Zum Beispiel wies er darauf hin, dass "der Nutzen des ICD bei den Nichtischämikern stärker ausgeprägt war", was einem Rückgang der 5-Jahres-Gesamtmortalitätsrisikoquote (95% -Konfidenzintervall [CI], 0, 28 - 0, 91) im Vergleich zu 50% entspricht mit 22% bei Patienten mit Koronarerkrankungen (95% CI, 0, 63 - 0, 98).
Die Analyse, so Hindricks, legt auch nahe, "dass der Nutzen des ICD auf die ersten 12 Monate beschränkt ist. In späteren Stadien nimmt die Auswirkung auf die Gesamtmortalität ab, was schwer zu erklären ist. Wie andere Studien klar gezeigt haben, Wenn es einen Effekt gibt, sollte er über die Zeit konsistent sein."
In der Tat sagte Hindricks: "Die Studie lässt mir mehr Fragen als Antworten." Er schlug vor, dass die Neigungsanpassung durch "eine Auswahlverzerrung, die durch den Übereinstimmungsprozess nicht bereinigt werden konnte", behindert wurde.
Jede Verzerrung könnte auch mit einem anderen signifikanten Befund der Analyse zusammenhängen, was darauf hindeutet, dass die ICD-Empfänger in irgendeiner Weise hoch ausgewählt wurden. Nur 1599 der Patienten, weniger als 10%, hatten einen ICD implantiert, obwohl sie nach den europäischen Richtlinien für einen ICD in Frage kamen.
Diese Rate fällt deutlich unter die von Nordamerika und anderen europäischen Ländern mit vergleichbarem Wohlstand, möglicherweise weil sie sich in den HFrEF-Überweisungsmustern unterscheiden. Die meisten Patienten mit HFrEF in Schweden werden von Hausärzten oder anderen Allgemeinärzten betreut, nicht von Kardiologen, die mit den Richtlinien besser vertraut sind, stellte Schrage fest.
Die Implantationsrate spiegelt auch den ICD-Einsatz zu Studienbeginn wider und spiegelt daher nicht den Einsatz bei Patienten wider, die möglicherweise später einen erhalten haben, sagte Schlage.
Von den 16.702 Patienten der Studie, die Kriterien für ICDs zur Primärprävention erfüllten, erhielten 9, 6% ein Gerät; Sie wurden für einen Median von 2, 7 Jahren verfolgt.
Die Forscher erstellten 1305 neigungsangepasste Patientenpaare, die jeweils aus 1 ICD-Empfänger und 1 Patienten ohne ICD bestanden.
In einer Analyse der Gesamtkohorte, angepasst an die gleichen Kriterien, aus denen sich die Neigungswerte zusammensetzten, betrug die HR für die CV-Mortalität nach 1 Jahr 0, 81 (95% CI, 0, 67 - 0, 98) und nach 5 Jahren 0, 91 (95% CI, 0, 81) - 1, 02) zugunsten der ICD-Empfänger.
Unter den Untergruppen, die von 2012 bis 2016 in das Register aufgenommen wurden, betrug die HR für die Gesamtmortalität 0, 69 (95% CI, 0, 50 - 0, 95), als das hochmoderne Management von Herzinsuffizienz mehr als heute war.
"Dass sich das Management von HFrEF drastisch verbessert hat, ist unwiderlegbar. Das Argument, dass diese Verbesserung des Managements die Auswirkung von ICDs auf das Überleben gedämpft hat, wird jedoch nicht durch starke Daten gestützt", so Al-Khatib und Kusumoto in ihrem Leitartikel.
Trotz der Einschränkungen der aktuellen Beobachtungsstudie, so schreiben sie, "trägt dies zu den zunehmenden Beweisen bei, dass ICDs bei modernen Patienten mit HFrEF mit einem verbesserten Überleben verbunden sind, und unterstreicht die Notwendigkeit von Strategien zur Verbesserung ihrer Nutzung."
Die Analyse wurde von Boston Scientific und der European Medicines Initiative EU / EFPIA unterstützt. Schrage gibt an, Gebühren für das Sprechen von AstraZeneca erhalten zu haben. Die anderen Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Al-Khatib, Kusumoto und Sharma haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Hendricks gibt bekannt, Forschungsaufträge mit Abbott, Biosense Webster, Biotronik, der Volkswagen Stiftung, dem Deutschen Innovationsfonds und der Europäischen Kommission erhalten zu haben.
Auflage. Online veröffentlicht am 3. September 2019. Abstract, Editorial
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019, Weltkongress für Kardiologie
