2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PARIS - Remote ischämische Konditionierung (RIC) vor der heutigen primären PCI verbessert die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) gemäß den Ergebnissen der CONDI-2 / ERIC-PPCI-Studie nicht.
Der RIC vor der primären perkutanen Koronarintervention (PPCI) hatte im Vergleich zum Standardmanagement keinen Einfluss auf den primären Endpunkt des Herztodes oder der Krankenhauseinweisung nach Herzinsuffizienz nach 1 Jahr (9, 4% gegenüber 8, 6%; Hazard Ratio 1, 10; P = 0, 32)..
Es gab auch keine Auswirkungen auf einen der sekundären Endpunkte, einschließlich der einzelnen Komponenten des primären Endpunkts, schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer und zerebraler Ereignisse, der Verwendung eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators innerhalb eines Jahres oder der Troponinfreisetzung. Der Befund war in allen Untergruppen konsistent.
"Unsere ausreichend leistungsfähige, multizentrische Studie lieferte robuste und konsistente Daten über verschiedene Studienorganisationen hinweg, die zeigen, dass eine entfernte ischämische Konditionierung die klinischen Ergebnisse nach 12 Monaten bei STEMI-Patienten, die sich einer primären PCI unterzogen, nicht verbesserte", so Dr., Dänemark, sagte während einer Hotline-Sitzung des ESC-Kongresses 2019.
Die Ergebnisse sind enttäuschend, da RIC - erreicht mit vier 5-minütigen Zyklen von Aufblasen und Deflationen der Oberarm-Blutdruckmanschette - in Tiermodellen und früheren Studien kardioprotektive Auswirkungen auf Ischämie-Reperfusionsverletzungen zu haben schien, sagte er.
In der Proof-of-Concept-Studie CONDI-1 verbesserte die vor PPCI angewendete RIC bei STEMI-Patienten die Myokardrettung und reduzierte die mittlere Gesamtinfarktgröße von 7% auf 4% des linken Ventrikels und die anterioren Infarkte von 16% auf 8%. Die wohltuende Wirkung schien bei denen mit den größten Infarkten am stärksten zu sein.
In der aktuellen Studie wurden 5401 Patienten in Dänemark, Großbritannien, Spanien und Serbien nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um PPCI allein oder PPCI plus RIC (autoRIC; CellAegis) zu erhalten, die im Krankenwagen auf dem Weg zum Krankenhaus oder im Krankenhaus entweder vor oder während des Krankenhauses verabreicht wurden PPCI. Die Ergebnisse wurden gleichzeitig in The Lancet veröffentlicht.
Bøtker spekulierte darüber, warum RIC die klinischen Ergebnisse nicht verbessern konnte, und schlug vor, dass Patienten mit STEMI heutzutage mit PCI so gut behandelt werden, dass die Ischämie-Reperfusion als Schutzziel erheblich verringert wurde, da das Ausmaß gering zu sein scheint und die Infarktgröße gering ist.
Es kann auch sein, dass eine längere Nachsorge erforderlich ist, um einen Nutzen zu beobachten, sagte er. Obwohl nicht prospektiv für klinische Ereignisse konzipiert oder mit Strom versorgt, war eine erhöhte Myokardrettung mit RIC mit weniger schwerwiegenden kardiovaskulären und zerebralen Ereignissen bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3, 8 Jahren bei CONDI-1 und mit weniger schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit verbunden. bis zu 3, 6 Jahre in der LIPSIA CONDITIONING-Studie.
"Ich denke, dass die Studie eine endgültige Antwort bei unkomplizierten STEMI-Patienten liefert, die sich einer modernen Reperfusionstherapie mit primärer PCI in einer optimalen Umgebung vor und im Krankenhaus unterziehen", sagte Bøtker gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. "Ich kann nicht ausschließen, dass RIC bei stärker betroffenen Patienten wie Patienten mit kardiogenem Schock und Herzstillstand wirkt."
"Aus diesem Grund und weil RIC eine einfache und sichere Behandlungsmethode ist - wir haben in unserer Studie keine nachteiligen Auswirkungen beobachtet - gibt es keinen Grund, die Behandlung abzubrechen", sagte er.
Bøtker stellte fest, dass es mehrere laufende Studien gibt, darunter die RESIST-Studie bei Schlaganfall und die CORIC-MI-Studie bei STEMI, die denselben Ansatz wie die vorliegende Studie verwenden, die RIC jedoch nach der Revaskularisierung für eine variable Zeit fortsetzen. Andere laufende Studien zu Herzinsuffizienz und Schlaganfall verwenden einen längeren Zeitraum von RIC oder "chronischem RIC".
Der eingeladene Diskussionsteilnehmer Bernard Gersh, MBChB, DPhil, von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, sagte: "Die Ergebnisse dieser Studie sind nachdrücklich und es scheint keine Rolle für die routinemäßige fernbedingte ischämische Vorkonditionierung bei der Behandlung der meisten zu geben - und ich werde die meisten hervorheben, vielleicht nicht alle - aber die meisten Patienten mit STEMI, die sich einer primären PCI unterziehen. Die Ergebnisse sind möglicherweise nicht das, was wir uns erhofft hatten, und ich teile die Enttäuschung von Dr. Bøtker, aber die Daten scheinen in Bezug auf die Mehrheit der primären PCI-Population schlüssig zu sein. Es ist was es ist."
Er schlug vor, dass etwas zwischen Tiermodellen und Menschen "in der Übersetzung verloren gehen" könnte, möglicherweise im Zusammenhang mit bestehenden Komorbiditäten, dem Alter oder dem Zeitpunkt der Reperfusion und des RIC, sagte jedoch, der Hauptgrund für die neutralen Ergebnisse sei, dass das Zeitfenster begrenzt sei.
"Wenn Sie eine Herzsterblichkeit haben, wie in dieser Studie von etwa 2%, ist es sehr schwierig, jemals einen Unterschied nachzuweisen, selbst wenn Sie einen Unterschied machen können, und ich denke, das ist die Ära, in der wir jetzt leben", sagte er.
Gersh griff Bøtkers Vorschlag eines möglichen Nutzens bei anderen Patientenpopulationen auf und hob eine kürzlich von ihm mitverfasste Studie hervor, in der Verzögerungen bei der primären PCI bei Patienten mit STEMI untersucht wurden, bei denen die 30-Tage-Mortalität insgesamt 2, 8% und bei Patienten mit kardiogenem Schock und Herz 50% betrug Arrest und 23, 4% bei Patienten mit kardiogenem Schock und ohne Herzstillstand.
Von den letzteren Patienten sagte er: "Dies ist die Gruppe, in der es möglicherweise noch ein therapeutisches Ziel gibt. Wir wissen, dass der kardiogene Schock ein sich entwickelnder Prozess ist, und bei dieser 23% igen Mortalität kann die Myokardrettung möglicherweise noch einen Unterschied machen."
In einer "Meet the Trialist" -Sitzung auf dem Kongress stellte Gersh auch die Frage, ob RIC eine Rolle außerhalb der "hoch entwickelten Umgebungen" spielen könnte, in denen es getestet wurde, und stellte fest, dass viele Patienten mit STEMI sehr weit von einem Revaskularisierungszentrum entfernt leben und sogar in der Nähe kann durch Wetter oder Verkehr stundenlang verzögert werden.
In einem der Studie beigefügten Kommentar schreibt Dr. Andrew Peter Vanezis vom Royal Alexandra Hospital in Edmonton, Kanada, dass die Ergebnisse eindeutig zeigen, dass RIC den Ergebnissen keinen klinischen Nutzen verleiht, sondern dass "ein Warnhinweis nur die Nachbeobachtungszeit von betrifft 1 Jahr: Unser derzeitiges Verständnis des Herzumbaus nach STEMI ist, dass sich der klinische Nutzen von kardioprotektiven Interventionen möglicherweise erst nach 2 Jahren oder vielleicht länger manifestiert und die Studie daher von einer längeren Nachbeobachtungszeit hätte profitieren können."
Dennoch kommt Vanezis zu dem Schluss: "Es könnte an der Zeit sein, diese Form der Kardioprotektion zugunsten wirksamerer Therapien aufzugeben, um das Leben dieser Patienten zu verlängern und zu verbessern."
Die Studie wurde von der British Heart Foundation, dem University College London, der Danish Innovation Foundation, der Novo Nordisk Foundation und Trygfonden finanziert. Bøtker berichtet, Aktionär von CellAegis zu sein. Vanezis hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019: Präsentation 2303. Präsentiert am 1. September 2019.
Die Lanzette. Veröffentlicht am 6. September 2019. Volltext, Editorial
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