2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
SAN FRANCISCO - Ein antithrombotisches Regime, das Apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb / Pfizer) und einen P2Y12-Inhibitor umfasst, ist wirksam und kann bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF) mit akutem Koronarsyndrom (ACS) eine sicherere Option sein, eine neue Analyse aus dem AUGUSTUS-Prozess schlägt vor.
Im Vergleich zu Therapien, die einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA), Aspirin oder beides enthalten, bot das Apixaban / P2Y12-Inhibitor-Regime eine überlegene Sicherheit und ähnliche Wirksamkeit für Patienten, die medizinisch oder mit perkutaner Koronarintervention (PCI) behandelt wurden oder die eine elektive PCI für eine stabile Behandlung erhielten Koronarerkrankung. Die Zugabe von Aspirin zum Regime erhöhte die Hauptblutungsepisoden, hatte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die ischämischen Ergebnisse.
"Die Gesamtergebnisse der AUGUSTUS-Studie sind in allen drei klinisch wichtigen Untergruppen konsistent", sagte Studienautor Stephan Windecker, MD, Direktor und Chefarzt, Abteilung für Kardiologie, Schweizerisches Herz-Kreislauf-Zentrum, Bern, Schweiz.
Dementsprechend sollte eine Antikoagulation mit Apixaban in der zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern zugelassenen Dosis in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor ohne Aspirin bei Patienten mit Vorhofflimmern und ACS unabhängig von der Behandlung mit medizinischer Therapie oder PCI und bei Patienten mit elektiver PCI bevorzugt werden als Regime, die VKAs, Aspirin oder beides enthalten ", sagte er.
Windecker präsentierte die Ergebnisse in einer bahnbrechenden Sitzung der klinischen Wissenschaft hier auf der Konferenz Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2019. Die Studie wurde auch online am 26. September in Circulation veröffentlicht. Die optimale antithrombotische Strategie für diese Patientenpopulation sei weiterhin unklar, stellte Windecker fest. "Die Sicherheit und Wirksamkeit von Antithrombotika kann zwischen Patienten mit Vorhoffib, bei denen ACS medizinisch oder mit PCI behandelt wurde, und Patienten mit elektiver PCI unterschiedlich sein", sagte er.
Eine doppelte antithrombotische Therapie wurde als Alternative zur Dreifachtherapie vorgeschlagen, und frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass diese Therapien das Blutungsrisiko verringern können. Frühere Ergebnisse von AUGUSTUS zeigten, dass ein geringeres Risiko für Blutungen und Krankenhausaufenthalte bestand, jedoch ein ähnliches Risiko für ischämische Ereignisse mit einem antithrombotischen Regime aus Apixaban und einem P2Y12-Inhibitor ohne Aspirin im Vergleich zu Regimen mit VKAs, Aspirin oder beiden.
In der aktuellen Studie untersuchten Windecker und Kollegen die Sicherheit und Wirksamkeit der in AUGUSTUS untersuchten Behandlungsschemata in drei sich gegenseitig ausschließenden, vorgegebenen Patientenuntergruppen: Patienten mit AF und ACS, die medizinisch behandelt wurden, Patienten mit AF und ACS, die sich einer PCI unterzogen, und Patienten mit AF und stabil Koronare Herzkrankheit (KHK), die sich einer elektiven PCI unterzieht.
Innerhalb der Kohorte von 4614 Patienten hatten 1097 (23, 9%) ACS medizinisch behandelt, 1714 (37, 3%) hatten ACS mit PCI behandelt und 1784 (38, 8%) hatten elektive PCI. Bis zu 14 Tage nach ACS oder PCI wurden die Patienten in einem 2 × 2-Faktor-Design zufällig Apixaban oder VKA und Aspirin oder Aspirin-Placebo zugeordnet. Alle Teilnehmer erhielten für die 6-monatige Behandlungsdauer einen P2Y12-Inhibitor.
Das primäre Ergebnis war das erste Auftreten von ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis), schwerwiegenden oder klinisch relevanten nicht wesentlichen Blutungen (CRNM), und sekundäre Endpunkte umfassten die Kombination aus Tod oder Krankenhausaufenthalt und die Kombination aus Tod und ischämischen Ereignissen (Zusammensetzung aus Schlaganfall, Myokardinfarkt, Stentthrombose und dringende Revaskularisation).
Bei Patienten, die mit Apixaban oder VKA behandelt wurden, traten ISTH-Major- oder CRNM-Blutungen bei 8, 4% der Patienten mit ACS auf, die medizinisch behandelt wurden, 12, 8% in der ACS-PCI-Gruppe und 15, 0% in der elektiven PCI-Kohorte nach 6 Monaten.
Das geringere Blutungsrisiko mit Apixaban gegenüber VKA wurde in allen drei Gruppen beobachtet: ACS medizinisch behandelt (Hazard Ratio [HR], 0, 44; 95% CI, 0, 28 - 0, 68), ACS PCI (HR, 0, 68; 95% CI, 0, 52 - 0, 89)) und elektive PCI (HR 0, 82; 95% CI 0, 64 - 1, 04; P für Wechselwirkung = 0, 052).
Die Behandlung mit Apixaban im Vergleich zu VKA reduzierte die ISTH-definierte Major- oder CRNM-Blutung bei Patienten mit ACS, die medizinisch behandelt wurden (HR 0, 44; 95% CI 0, 28 - 0, 68), sowie bei Patienten mit PCI (HR 0, 68; 95%) CI, 0, 52 - 0, 89) und diejenigen, die eine elektive PCI erhielten (HR, 0, 82; 95% CI, 0, 64 - 1, 04; P für Wechselwirkung = 0, 052).
Im Vergleich zu VKA reduzierte Apixaban auch den Tod oder die Krankenhauseinweisung im medizinisch behandelten ACS (HR 0, 71; 95% CI 0, 54 - 0, 92), im mit PCI behandelten ACS (HR 0, 88; 95% CI 0, 74 - 1, 06) und im elektiven PCI (HR, 0, 87; 95% CI, 0, 72 - 1, 04; P für Interaktion = 0, 345) Gruppen und hatten einen ähnlichen Effekt auf Tod und ischämische Ereignisse in den drei Gruppen.
Patienten, die mit Aspirin behandelt wurden, hatten eine höhere Blutungsrate als Placebo in der medizinisch behandelten ACS-Gruppe (HR 1, 49; 95% CI 0, 98 - 2, 26) und der mit PCI-Gruppe behandelten ACS (HR 2, 02; 95% CI 1, 53 - 2, 67)) und elektive PCI-Gruppe (HR 1, 91; 95% CI 1, 48 - 2, 47; P für Wechselwirkung = 0, 479).
Windecker wies darauf hin, dass eine verlängerte Aspirintherapie auf 6 Monate zwar schädlich sein kann, eine Einschränkung der Studie jedoch darin besteht, dass die optimale kurzfristige Dauer der Aspirinbehandlung nach PCI vor Beginn der dualen antithrombotischen Therapie nicht berücksichtigt wird.
Ori Ben-Yehuda, MD von der University of California in San Diego, und Moderator einer Pressekonferenz vor der Präsentation, stellten fest, dass das 2 × 2-Fakultätsdesign eine echte Stärke darstellt und dass "dies sehr wichtige Informationen hinzufügt, die Aspirin enthält." Dreifachtherapie ist nicht der richtige Weg."
Der Diskussionsteilnehmer Vijay Kunadian, MD, MBBS, Dozent an der Newcastle University in Newcastle upon Tyne, Großbritannien, und beratender interventioneller Kardiologe, fragte Windecker, was der Hauptgrund für die Behandlung der Patienten mit medizinischer Therapie sei. "Es gibt aus mehreren Gründen die Tendenz, diese Patienten mit einer Pharmakotherapie zu behandeln, und Sie haben elegant gezeigt, dass in allen Kategorien der gleiche Effekt beobachtet wurde", sagte sie.
Windecker berichtete, dass detaillierte Informationen dazu nicht verfügbar sind, da die Behandlung im Ermessen des Arztes lag. "Was mich etwas überrascht hat, ist, dass ich damit gerechnet hätte, dass mehr ältere Menschen und Menschen mit Komorbiditäten medizinisch behandelt werden", sagte er. "Was wir gesehen haben, waren mehr weibliche und jüngere Patienten, aber ich denke, es spiegelt wider, was wir in der klinischen Praxis sehen."
Robert Harrington, MD, ein interventioneller Kardiologe und Arthur L. Bloomfield-Professor für Medizin und Vorsitzender der medizinischen Abteilung der Stanford University, Kalifornien, wies darauf hin, dass die ACS-Bevölkerung mit AF groß ist und etwa 7% bis 10% ausmacht diese Patienten. "Was enttäuschend war, ist, dass keine der Studien groß genug war, um das Problem Blutung gegen Ischämie wirklich zu entkoppeln", sagte er.
Es gab Bedenken hinsichtlich des Gleichgewichts zwischen Blutungen und ischämischen Risiken, sagte Harrington, der auch Mitglied des Daten- und Sicherheitsüberwachungsausschusses für AUGUSTUS ist.
"Ich denke, Sie sind genau richtig, das heißt, wir wissen nicht, wie lange Sie die Dreifachtherapie brauchen, wenn Sie zur Doppeltherapie wechseln können", sagte Harrington.
Windecker stimmte zu. "Wir wissen, dass Dreifachtherapie nicht der richtige Weg ist, aber wir müssen genau abstimmen und wahrscheinlich individualisieren, welche Patienten von einer bestimmten Dauer von Aspirin profitieren können."
Die AUGUSTUS-Studie wurde von Bristol-Myers Squibb und Pfizer Inc. finanziert. Windecker gab der Institution Forschungsstipendien von Abbott, Amgen, Bayer, Bristol Myers-Squibb, Boston Scientific, Biotronik, CLS Behring, Edwards Lifesciences, Medtronic, Polares und Sinomed bekannt.
Konferenz über Transkatheter-Herz-Kreislauf-Therapeutika (TCT) 2019. LBA Augustus-Prozess. Präsentiert am 26. September 2019.
Auflage. Online veröffentlicht am 26. September 2019. Zusammenfassung
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