2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
SAN FRANCISCO - Die Thromboseraten bei subklinischen Flugblättern begünstigen frühzeitig die chirurgische Behandlung gegenüber dem Transkatheter-Aortenklappenersatz (SAVR / TAVR) um ein Jahr, obwohl die langfristigen Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse und die Haltbarkeit der Klappen unklar bleiben, so eine neue PARTNER 3 CT-Teilstudie.
Insgesamt hatten 10% der Patienten nach 30 Tagen eine hypoattenuierte Blättchenverdickung (HALT) und eine verringerte Blättchenbewegung, die sich auch ohne Antikoagulation spontan halbierte. Gleichzeitig trat bei 20% der Patienten eine neue HALT auf, was die 1-Jahres-Inzidenz auf 24% erhöhte.
Es gab keine Todesfälle oder Myokardinfarkte bei Patienten mit HALT, obwohl die zusammengefassten Raten von Tod, Schlaganfall, vorübergehender ischämischer Attacke (TIA) und thromboembolischen Ereignissen zahlenmäßig höher waren als bei Patienten ohne HALT (Tag 7 bis 365: 8, 6% gegenüber 2, 9%; P = 0, 11).
Raj Makkar "Angesichts der geringen Gesamtzahl der Ereignisse sind die Daten jedoch nicht schlüssig und nur hypothesenbildend. Längerfristige Nachuntersuchungen und größere Datensätze werden die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse weiter verdeutlichen", so der Studienautor Raj Makkar, MD, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, sagte bei Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2019. Die subklinische reduzierte Flugblattbewegung in bioprothetischen Klappen wurde vom Prüfer erstmals in einer Analyse der PORTICO-IDE-Studie aus dem Jahr 2015 identifiziert und gab Anlass zur Sorge, nachdem TAVR-Patienten mit höheren Schlaganfall- oder TIA-Raten in gepoolten Daten aus den RESOLVE- und SAVORY-Studien und höher in Verbindung gebracht wurden Raten von kardiogenem Schock und Tod in der MAUDE-Datenbank. "Die Gesamtrate klinischer Ereignisse ist sehr, sehr niedrig, das ist also beruhigend", sagte Makkar gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. "Aber die Probleme in Bezug auf die strukturelle Verschlechterung der Klappe sind für Patienten wichtig, weil Sie sicherstellen möchten, dass die von Ihnen eingesetzte Klappe dauerhaft ist. In diesem Sinne müssen wir diese Patienten nur genau verfolgen." |
Das Problem der Klappenverschlechterung wird jedoch immer kontroverser, da die Verwendung von TAVR bei Patienten mit geringem Risiko zunimmt, die bei der Implantation möglicherweise jünger sind.
"Es ist verlockend und attraktiv, diese Verbindung herzustellen, insbesondere weil dieser Befund die Flugblattbewegung verringert, und wir alle wissen, dass es einige Patienten gibt, die ihre Klappe frühzeitig versagen, und es scheint keine plausible Erklärung zu geben, aber es ist wieder einmal so." bestenfalls Spekulationen ", sagte er.
"Die allgemeine Botschaft ist, dass es kein Argument für eine routinemäßige Antikoagulation gibt, obwohl es so häufig vorhanden ist, weil es keinen eindeutigen Zusammenhang mit lebensbedrohlichen klinischen Ereignissen gibt", sagte Makkar. "Ebenso kann kein Argument, keine Empfehlung für Routine-CTs bei Patienten gegeben werden."
Die Teilstudie umfasste 408 Patienten mit geringem chirurgischem Risiko, bei denen 346 CTs nach 30 Tagen und 312 nach 1 Jahr auswertbar waren. Die CTs wurden von einem Corelab analysiert, das für Patienteninformationen und die Zeit der CT blind war, wobei die Untersucher für die Ergebnisse blind waren. Klinische Ereignisse wurden vom Ausschuss beurteilt.
Thrombus auf bioprothetischen Klappen kann sich als HALT mit relativ normaler Flugblattbewegung, HALT mit reduzierter Flugblattbewegung, aber normalen Klappengradienten und klinischer Klappenthrombose mit erhöhten Gradienten präsentieren, sagte Makkar.
In der Pro-Protokoll-Population war die Inzidenz von HALT nach TAVR nach 30 Tagen signifikant höher als nach SAVR (13, 3% gegenüber 5%; P = 0, 03), jedoch nicht nach 1 Jahr (27, 5% gegenüber 20, 2%; P = 0, 19). Bei allen Patienten mit HALT war eine verringerte Bewegung der Flugblätter vorhanden, obwohl nicht alle CTs hinsichtlich der Mobilität der Flugblätter ausgewertet werden konnten.
Bei Patienten mit reduzierter Flugblattbewegung im Vergleich zu Patienten ohne waren die mittleren Aortengradienten nach 30 Tagen signifikant höher (13, 3 vs. 11, 4 mm Hg; P = 0, 04), jedoch nicht nach 1 Jahr (13, 6 vs. 12, 5 mm Hg; P = 0, 23). Die mittleren Gradienten waren zu beiden Zeitpunkten zwischen Patienten mit und ohne HALT ähnlich.
Was die klinischen Konsequenzen angeht, so gab es innerhalb eines Jahres vier Todesfälle und drei MIs - alle bei Patienten ohne HALT nach 30 Tagen. Eine klinische Klappenthrombose entwickelte sich bei drei Patienten mit HALT und einem Patienten ohne HALT nach 30 Tagen, berichtete Makkar.
Unter den 25 Patienten mit HALT nach 30 Tagen verschwand HALT in 14 nach 1 Jahr ohne Antikoagulation.
Während einer Pressekonferenz stellte Dr. Robert Bonow von der Northwestern University in Chicago die Notwendigkeit einer Antikoagulation nach TAVR in Frage und stellte fest, dass bei Patienten, die eine bioprothetische chirurgische Klappe erhalten, eine Indikation der Klasse IIa für eine Antikoagulation für 3 bis 6 Monate vorliegt.
"Wenn wir das jetzt in den TAVR-Bereich verlagern würden, um zu sagen, dass es vernünftig ist, eine Antikoagulation für 3 bis 6 Monate in Betracht zu ziehen, könnte dies nicht nur die frühen Ergebnisse erklären, sondern vielleicht sogar die Veränderung, die mit der Zeit auftritt", sagte er.
Ajay Kirtane, MD, SM, Irving Medical Center der New Yorker Presbyterian / Columbia University, New York City, sagte mit HALT, das "Antikoagulationsproblem sei schwierig, weil die Patienten, die es hatten, keiner von ihnen Antikoagulation hatte und es sich auflöst. Aber weiter." Andererseits könnte man argumentieren, dass es früher als später wichtiger sein könnte."
Makkar entgegnete: "Wir prüfen einen bildgebenden Befund und Sie könnten ein Medikament geben, das dies beseitigen könnte, aber auf welche Kosten? Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Therapie wird daher am besten in einer klinischen Studie untersucht, die sich dieser speziellen Frage widmet und nicht geleitet wird durch bildgebende Befunde."
Er schlug vor, dass während des Crimpens und der Vorbereitung der TAVR-Klappe Mikroschäden an der Packungsbeilage auftreten könnten und dass das Verfahren auch die Flussdynamik in der Aortenwurzel verändern könnte.
Makkar wies auch darauf hin, dass die GALILEO-Studie Anfang letzten Jahres abgebrochen wurde, nachdem bei älteren Erwachsenen, die mit Rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Janssen) anstelle einer Thrombozytenaggregationshemmung nach TAVR behandelt wurden, ein höheres Risiko für Tod, thromboembolische Ereignisse und Blutungen festgestellt worden war.
PARTNER 3-Kollege Michael Mack, MD, Herzkrankenhaus Baylor, Plano, Texas, sagte, die Teilstudie sei "von der FDA beauftragt worden, diese Frage zur Klappenthrombose zu beantworten, und ich denke, es ist ein langer Weg dahin, aber nicht vollständig." antwortete es."
Mack sagte, er sei nicht überrascht über die höhere Inzidenz von Klappenthrombosen mit TAVR oder die geringe Inzidenz klinischer Ereignisse, sondern über den Prozentsatz von HALT, der ohne Antikoagulation abgeklungen sei. Er argumentierte, dass eine routinemäßige orale Antikoagulation nach TAVR nicht gerechtfertigt sei, und ging noch einen Schritt weiter.
"Jetzt, da wir die chirurgischen Klappen routinemäßig überwachen, stellt dies zum ersten Mal die IIa-Empfehlung für eine 3-monatige Antikoagulation in Frage", sagte Mack. "Es ist das, was wir immer getan haben und wahrscheinlich auf dieser Grundlage aufhören werden."
Mack kommentierte weiter: "Der andere Schuh, der nicht heruntergefallen ist, ist seine langfristige Auswirkung auf die Verschlechterung der strukturellen Klappe. Ich denke, dass die frühe HALT eine vorzeitige Verschlechterung der strukturellen Klappe erklärt. Patienten sowohl bei Operationen als auch bei TAVR, die zurückkommen 2, 3, 4 Jahre später mit einem Ventil, das nicht funktioniert, fragen wir uns immer warum. Ich denke, dies ist die Erklärung dafür, aber auch dies rechtfertigt keine routinemäßige Antikoagulation."
Makkar berichtet über Beratungs- und Forschungsstipendien von Edwards Lifesciences, Abbott, Medtronic und Boston Scientific.
Transkatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2019. Präsentiert am 27. September 2019.
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