2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
CHICAGO - Die Welt des Cholesterinmanagements und der Prävention von Koronarerkrankungen hat seit 2013 einen langen Weg zurückgelegt, als in einem wichtigen Leitliniendokument radikale Änderungen der Strategien zur Senkung des Lipoproteincholesterins niedriger Dichte (LDL-C) gefordert wurden, was Lob, Vorwürfe und Kritik hervorruft Verwirrung.
Die neueste Inkarnation dieses Dokuments, die hier auf den Scientific Sessions 2018 der American Heart Association (AHA) vorgestellt wurde, bewahrt die Schlüsselideen des Originals und konzentriert sich erneut auf geschätzte Prinzipien, die 2013 in den Hintergrund getreten waren.
Wichtig ist auch, dass die Richtlinie des AHA / American College of Cardiology (ACC) 2018 zur Behandlung von Cholesterin im Blut eine konkrete Anleitung zur Verwendung von Proproteinkonvertase-Subtilisin / Kexin-Typ-9-Inhibitoren (PCSK9) enthält, nämlich Evolocumab (Repatha, Amgen) und Alirocumab (Praluent, Sanofi / Regeneron).
Die Richtlinie für 2018 enthält eine der umstrittensten Neuerungen des Dokuments von 2013, ein Bewertungssystem für das Risiko einer 10-jährigen atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), hat es jedoch dahingehend geändert, dass es mehr bevölkerungsbezogene Daten als zuvor enthält. Grundsätzlich scheint es jedoch den Einfluss des ASCVD-Risikorechners als Auslöser für die Statintherapie zu verringern.
Die Einflusslücke wird weitgehend geschlossen, da die LDL-C-Behandlungsziele, insbesondere in Gruppen mit höherem Risiko, nur begrenzt wiederhergestellt werden und eine umfassende Investition in die Kommunikation zwischen Arzt und Patient erfolgt, um gemeinsame Entscheidungen zu treffen, insbesondere bei Patienten mit Primärprävention mit mittlerem Risiko.
In der letzteren Gruppe werden die CAC-Werte (Coronary Artery Calcium) für eine begrenzte Verwendung als potenzieller "Tie-Breaker" im Statin-or-Not-Entscheidungsprozess beibehalten.
Die Richtlinie empfiehlt PCSK9-Inhibitoren, deren randomisierte Studiengrundlage nach 2013 festgelegt wurde, vor allem für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH) und für Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko mit erhöhtem LDL-C trotz maximaler Statine und Ezetimib. In dieser letzteren Gruppe sollte die Einleitung einer nicht-statinhaltigen lipidsenkenden Therapie für alle Personen in Betracht gezogen werden, deren LDL-C nicht unter 70 mg / dl gefallen ist.
"Die Zahlen sind wieder in den Richtlinien enthalten", sagte Dr. Roger S. Blumenthal, Direktor des Johns Hopkins Ciccarone-Zentrums zur Prävention von Herzkrankheiten in Baltimore, Maryland, gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. "Bei bewährten Therapien liegt der Schwerpunkt auf" niedriger ist besser "."
Die von mindestens 10 anderen medizinischen Gesellschaften gebilligte AHA / ACC 2018-Richtlinie zur Behandlung von Blutcholesterin wird heute im Journal des American College of Cardiology und in Circulation veröffentlicht, um mit ihrer großen Enthüllung bei den AHA-Sitzungen zusammenzufallen.
Das Schreibkomitee wurde von Dr. Scott M. Grundy vom Southwestern Medical Center der Universität von Texas in Dallas geleitet und von Neil J. Stone von der Northwestern University in Chicago, Illinois, gemeinsam geleitet.
Das neue Dokument überträgt sich weitgehend auf die Leitlinien von 2013, insbesondere auf die vier Hauptkategorien von Patienten mit unterschiedlichen Behandlungsbedürfnissen, für die Statine in Betracht gezogen werden können:
- Primärprävention: dh keine klinische ASCVD oder Diabetes, sondern LDL-C 70 mg / dl oder höher und ein 10-Jahres-Risiko von 7, 5% oder mehr durch den Taschenrechner;
- Keine klinische ASCVD, jedoch mit Diabetes und LDL-C von 70 mg / dl oder mehr;
- Sekundärprävention: klinische ASCVD ohne Herzinsuffizienz; und
- Schwere primäre Hypercholesterinämie (LDL-C ≥ 190 mg / dl), oft als FH bezeichnet.
Seit dem Dokument von 2013 "haben wir den Ansatz zur Risikobewertung in der Primärprävention überarbeitet, aber er beginnt immer noch mit der Berechnung einer 10-Jahres-Risikoschätzung", schreibt Donald Lloyd-Jones, MD, Mitglied der Feinberg School of Medicine der Northwestern University, Chicago, sagte zu theheart.org | Medscape Kardiologie.
"Das muss Ausgangspunkt sein", sagte Lloyd-Jones, denn der Risiko-Score beeinflusst die Intensität des Management-Programms, sei es durch Änderung des Lebensstils oder medikamentöse Therapie.
"Obwohl der Risikorechner nicht neu kalibriert wurde, gibt es jetzt viel bessere Anleitungen, wie der Patient und der Kliniker mit der Risikodiskussion umgehen sollen, die 2013 nicht so viel Beachtung fand", sagte Blumenthal.
Der 10-Jahres-Risiko-Score sei seiner Ansicht nach eine "fundierte Vermutung", dass für die meisten Patienten im breiten Bereich des mittleren Risikos von 7, 5% bis weniger als 20% eine Gelegenheit für gemeinsame Entscheidungen sein sollte.
"Diese Grauzone, der Zwischenbereich, wird jetzt in der Richtlinie viel besser hervorgehoben", sagte Blumenthal. "Ein ASCVD-Risiko-Score von beispielsweise 10% oder 15% schreibt nicht automatisch ein Statin vor. Dies sollte jedoch zu einer detaillierteren Diskussion führen. Ich denke, dies ist ein wichtiger Schritt vorwärts für diese Richtlinien."
Um den gemeinsamen Entscheidungsprozess zu unterstützen, spezifiziert das Dokument eine Reihe von "risikoverstärkenden Faktoren", die im Risikorechner nicht berücksichtigt werden, und könnte, falls vorhanden, "uns dazu drängen, ein Statin zu verschreiben, wenn der Patient ist angenehm ", sagte Lloyd-Jones.
Die Risikoverstärker umfassen Folgendes:
- LDL-C von 160 mg / dl oder mehr, ein C-reaktives Protein (hochempfindlicher Assay) von 2, 0 mg / l oder mehr, Apolipoprotein B von 130 mg / dl oder mehr oder erhöhtes Lipoprotein (a);
- Knöchel-Brachial-Index kleiner als 0, 9;
- Komorbide Zustände wie metabolisches Syndrom; chronische Nierenerkrankung (CKD); chronisch entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Lupus oder HIV; oder vorzeitige Wechseljahre;
- Familiengeschichte vorzeitiger ASCVD;
- Südasiatische Abstammung; und
- Erhöhtes lebenslanges ASCVD-Risiko.
In dem Dokument heißt es, dass bei Patienten mit grenzwertigem ASCVD-Risiko, dh einem 10-Jahres-Risiko von 5% bis weniger als 7, 5%, das Vorhandensein von Risikoverstärkern eine Statintherapie mit Empfehlung der Klasse IIb begünstigen würde. Die Enhancer würden Statine mit einer Klasse-I-Empfehlung für Personen mit einem mittleren Risiko von 7, 5% bis weniger als 20% bevorzugen. Bei Patienten mit hohem Risiko (dh einem Wert von 20% oder mehr) werden hochintensive Statine mit einer Empfehlung der Klasse 1 bevorzugt.
Wichtig ist: "Wenn der Arzt und der Patient nach dieser Diskussion immer noch unsicher sind oder wenn der Patient wirklich ein bisschen mehr Bestätigung wünscht, haben wir spezifische Empfehlungen für die Verwendung des Kalzium-Screenings der Koronararterien ausgearbeitet", sagte Lloyd-Jones. Die CAC-Bildgebung wäre eine Option vor allem für Patienten mit mittlerem Risiko.
Wenn der CAC-Wert 0 ist, "wie es bei etwa 50% dieser Menschen der Fall sein wird, dann sagen wir, dass es vernünftig ist, ein Statin zu vermeiden", sagte er.
Patienten mit einem CAC-Wert von mindestens 100 Agatston-Einheiten im 75. Perzentil, angepasst an Alter und Geschlecht "Wir sagen ganz klar, dass diese Gruppe von einer Statintherapie profitieren wird. Wir glauben nicht nur, dass sie einem höheren Risiko ausgesetzt sind, sondern auch." Ihre Kalziumwerte weisen darauf hin, dass sie eine erhebliche Belastung durch Atherosklerose haben."
Wenn der CAC-Wert im unbestimmten Bereich von 1 bis 99 Agatston-Einheiten liegt, kann die Entscheidung darin bestehen, ein Statin zu initiieren oder den Koronarkalzium-Scan mindestens 2 Jahre später zu wiederholen. "Und wenn es sich schnell geändert hat, wäre dies ein Indikator dafür, dass sie ein Statin stärker in Betracht ziehen möchten", sagte Lloyd-Jones.
In dem Dokument wird empfohlen, dass alle Patienten mit Diabetes im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem LDL-C von 70 mg / dl oder höher ein Statin mittlerer Intensität einnehmen und keine berechnete 10-Jahres-ASCVD-Risikobewertung benötigen. Für solche Patienten mit mehreren Risikofaktoren sollte ein hochintensives Statin in Betracht gezogen werden.
Das Dokument bietet jedoch auch bei Patienten mit Diabetes eine gewisse Flexibilität, sagte Blumenthal: "Wenn der Patient immer noch unsicher ist, ob er eine lebenslange Statintherapie erhalten soll, ist es für ihn im Rahmen der Risikodiskussion durchaus sinnvoll, eine Phase des Lebensstils zu versuchen Veränderungen, die intensiver sind, und dann prüfen, ob sie ihren A1c-Wert von 7% wieder auf 6, 5% oder weniger senken. Mit Gewichtsverlust und Bewegung verbessern sie möglicherweise auch ihre Lipide."
Für diese Gruppe empfiehlt das Dokument eine maximal verträgliche Statintherapie, und die Berücksichtigung von zugesetztem Ezetimib für diejenigen, die LDL-C nicht um mindestens 50% oder auf weniger als 70 mg / dl reduzieren.
Lloyd-Jones sagte, dass solche Patienten im Durchschnitt wahrscheinlich einen zusätzlichen Rückgang von LDL-C um 20% durch die Zugabe von Ezetimib sehen werden. Wenn LDL-C jedoch größer als 70 mg / dl bleibt, ist es "sinnvoll, zusätzlich einen PCSK9-Inhibitor zu probieren".
Für Patienten in dieser Kategorie, die einen LDL-C-Wert von mehr als 190 mg / dl haben, "müssen Sie ihr 10-Jahres-Risiko nicht berechnen, wir wissen, dass sie eine Behandlung benötigen. Eine maximal tolerierte Statintherapie für alle", so Lloyd -Jones sagte.
Wenn sie dann keine 50% ige Reduktion von LDL-C zeigen und diese über 100 mg / dl bleibt, "ist es sinnvoll, sie zuerst mit Ezetimib zu behandeln und dann PCSK9-Inhibitoren in Betracht zu ziehen, wenn der Schwellenwert noch nicht erreicht ist."
Nichtmedikamentöse Therapie
Das Leitliniendokument befürwortet einen "herzgesunden Lebensstil über den gesamten Lebensverlauf" in der Nähe der Spitze als eine Art Grundlage für seine detaillierteren Abschnitte zu Risiko und medizinischen Behandlungsplänen.
"Selbst wenn man mit einem Medikament gegen Cholesterin oder Blutdruck oder beides beginnt, sollte der Arzt wirklich Möglichkeiten hervorheben, um seinen Lebensstil in den nächsten drei oder sechs Monaten weiter zu verbessern", sagte Blumenthal.
Wie der Bericht feststellt, wurde das ACC / AHA-Dokument auch von der American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation, der American Academy of Physician Assistants, der Association of Black Cardiologists, dem American College of Preventive Medicine, der American Diabetes Association, der American Geriatrics Society und der American Pharmacists Association genehmigt, Amerikanische Gesellschaft für präventive Kardiologie, National Lipid Association und Preventive Cardiovascular Nurses Association.
"Wir waren 24 Mitglieder im Schreibkomitee, und genau null von uns hatten relevante Beziehungen zur Industrie oder Interessenkonflikte", sagte Lloyd-Jones gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 10. November 2018. Artikel, Zusammenfassung, Systematische Überprüfung
Auflage. Online veröffentlicht am 10. November 2018. Artikel, Zusammenfassung, Systematische Überprüfung
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