2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Michelle L. O'Donoghue, MD, MPH: Hallo. Ich bin Dr. Michelle O'Donoghue und berichte von den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association in Philadelphia. Zu mir gesellen sich heute Dr. Jacqueline Tamis-Holland vom Mt. Sinai in New York sowie Dr. Rasha Al-Lamee vom Imperial College in London. Wir werden über den ISCHEMIA-Prozess sprechen. Offensichtlich wurde viel über die Ergebnisse dieser Studie gesprochen. Vielleicht möchten Sie uns durch das Studiendesign und die wichtigsten Ergebnisse führen.
ISCHEMIA Trial Design
Rasha K. Al-Lamee, MBBS, MA, PhD: Dies war eine wegweisende internationale Studie, an der über 38 Länder teilnahmen. Für das Studiendesign untersuchten sie Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung, die eine mittelschwere bis schwere Ischämie hatten, wie durch Belastungstests, Kernscanning, Stressechokardiographie und MRT beurteilt. Die Patienten erhielten eine CT, um insbesondere den linken Hauptstamm auszuschließen, und wurden entweder in einen invasiven oder einen konservativen Arm randomisiert, wobei beide Gruppen eine optimale medizinische Therapie erhielten. Dies war eine nicht verblindete Studie, daher waren sich die Patienten ebenso wie die Ärzte ihrer Behandlungszuordnung bewusst. Sie bewerteten harte Endpunkte zwischen den beiden Gruppen und dann auch symptomatische sekundäre Endpunkte. Das primäre Ergebnis war Tod, Myokardinfarkt (MI), Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris, wiederbelebter Herzstillstand und Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz.
O'Donoghue: Ich denke, viele Leute haben ISCHEMIA als "Fortsetzung" des COURAGE-Prozesses angesehen. Sie sind auf einen sehr wichtigen Punkt gestoßen, dass innerhalb der ISCHEMIA-Kohorte jeder eine Koronar-CT-Angiographie (CTA) durchgeführt hat, sodass Sie vor Beginn der Studie ein Gefühl für ihre Koronaranatomie hatten. Ähnlich wie bei COURAGE wurde die Patientenpopulation vor der Randomisierung einer Koronarangiographie unterzogen.
Al-Lamee: Was für diese Studie wirklich auffiel, war die Tatsache, dass sie vor einem Koronarangiogramm randomisiert wurden. Hoffentlich haben wir uns von einer der Kritikpunkte verabschiedet, die COURAGE erhalten hat, nämlich, dass Patienten mit einer proximalen links anterior absteigenden Krankheit (LAD) es niemals vor Gericht schaffen würden; Sie würden niemals randomisiert werden, daher gab es eine gewisse Auswahlverzerrung. Ich denke, einiges davon wurde durch dieses sehr bahnbrechende Versuchsdesign minimiert.
Hauptergebnisse
O'Donoghue: Was sehen Sie als die Top-Line-Ergebnisse, mit denen die Zuschauer weggehen sollen?
Jacqueline E. Tamis-Holland, MD: Das Wichtigste für mich ist die Tatsache, dass ihre Sterblichkeit unglaublich niedrig und die Ereignisrate relativ niedrig war. Diese Patienten, mit Ausnahme derjenigen, die möglicherweise die Hauptkrankheit verlassen haben, haben ein relativ gutes Ergebnis, unabhängig davon, was wir in der Anfangsumgebung tun. Ich kann gerne sagen, dass wir uns Zeit nehmen können, um zu entscheiden, was wir tun wollen. Wir müssen an diesem Abend nach ihrem Stresstest nicht ins Katheterlabor eilen, und wir können uns mit ihnen unterhalten.
O'Donoghue: Ich war wirklich sehr beeindruckt von der Tatsache, dass dies eine Patientenpopulation war, bei der viele von ihnen eine proximale LAD-Krankheit hatten - Dinge, die uns in einer klinischen Umgebung eine Pause geben würden. Die Ereignisrate war jedoch recht niedrig. Denken wir, dass eine optimale medizinische Therapie für diese Patienten einen großen Unterschied im Hintergrund ausmacht?
Tamis-Holland: Ich denke definitiv, dass es hilft - kein Zweifel. Es macht einen Unterschied in unserem Ergebnis im Vergleich zu dem, was wir vor vielen Jahren gemacht haben, als Sie unterschiedliche Grade an Aggressivität gesehen haben. Es trägt dazu bei.
Al-Lamee: Die Forscher haben vor einer Woche in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes einen Artikel veröffentlicht, in dem untersucht wurde, auf welchem Niveau sie diese medizinische Therapie durchgeführt haben. Sie bemühten sich sehr, eine optimale medizinische Therapie zu liefern. Die Patienten wurden hinsichtlich ihrer Einhaltung beurteilt; Nicht anhaftende Patienten wurden nicht einmal in die Studie aufgenommen. Sie haben sich sehr bemüht, auf Lipide und Blutdruck zu zielen und ihnen eine ziemlich anständige Antianginaltherapie zu geben, die wir in einigen der vorangegangenen Studien nicht unbedingt gesehen haben und die wir nicht so gut können in der klinischen Praxis.
Tamis-Holland: Obwohl der Prozentsatz der Patienten, die tatsächlich optimal waren, wirklich nicht so hoch war.
Al-Lamee: Und sie haben sich im Prozess nicht so sehr verändert. Aber es ist schwer, das mit einem solchen internationalen Prozess zu tun. Selbst zu dem Zeitpunkt, als sie feststellten, dass einige Websites nicht als Ziel ausgewählt wurden, gingen sie zurück zu diesen Websites und versuchten, sie neu auszubilden, um einige zusätzliche Strategien zu entwickeln, um sie besser zu machen.
O'Donoghue: Vielleicht noch bemerkenswerter ist, dass obwohl die medizinische Therapie nicht vollständig optimiert wurde, es keinen klaren Vorteil gab, diese Patienten in Bezug auf die Mortalitätsreduktion oder die Netto-MI-Reduktion zu stentieren.
Al-Lamee: Diese stabilen Patienten haben wahrscheinlich eine ganz andere Krankheit als die akuten Patienten, die in unsere Katheterlabors kommen. Wir haben sehr selten Patienten, bei denen wir eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) durchführen, die uns mitteilen, dass sie in den letzten Wochen Angina hatten. Oft ist dies das erste Mal, dass sie es präsentieren. Es muss einen sehr unterschiedlichen Krankheitsprozess zwischen diesen beiden Gruppen geben.
O'Donoghue: Es ist immer wichtig zu unterstreichen, dass dies eine stabile Patientenpopulation war. Es wurde diskutiert, dass beim Stenting eines Patienten ein gewisses Risiko in Bezug auf das frühere Risiko für MI besteht, von denen viele wahrscheinlich periprozedural sind. Und ein kleiner Vorteil zeigte sich spät in Bezug auf die MI-Reduktion auf der späten Seite. Dies wurde jedoch insgesamt durch diese frühe Gefahr ausgeglichen.
Tamis-Holland: Wir müssen noch warten, um das Manuskript bezüglich der klinischen Relevanz zu sehen, obwohl sie die Kriterien erfüllten und sehr strenge Kriterien für den MI nach dem Eingriff hatten. Ich wäre gespannt, wie klinisch relevant diese MIs nach dem Eingriff sind. Noch wichtiger ist, dass ich mehr über die spontanen MIs erfahren möchte, die in der Gruppe der Patienten, die konservativ behandelt wurden, deutlich höher waren.
Al-Lamee: Sobald wir gesehen haben, wie sich diese Kurven kreuzen, wird es entscheidend sein, die 5-Jahres-Daten zu sehen, um zu sehen, ob sich die Dinge ändern, und wir haben plötzlich eine Umkehrung der primären Endpunkte im Wesentlichen im Laufe der Zeit.
Auswirkung auf die Symptomatik
O'Donoghue: Vielleicht möchten Sie über die Symptomatik sprechen und darüber, ob Sie der Meinung sind, dass ISCHEMIA eine Verringerung der gesamten anginalen Symptome gezeigt hat. Wie stellen wir das in den Kontext von ORBITA?
Al-Lamee: Ich denke, die gute Nachricht von ISCHEMIA ist, dass es bei Patienten mit der invasiven Strategie eine signifikante Verbesserung der Symptome zu geben scheint. Ich mache mir Vorbehalte, dass dies eine nicht blinde Studie war - aber die Nachbeobachtungszeit beträgt 36 Monate. Es ist zu erwarten, dass sich das Placebo mit der Zeit abschwächt, obwohl wir in späteren Studien zur Revaskularisierung des Myokards festgestellt haben, dass der Placebo-Effekt bis zu 30 Monate anhalten kann. Das ist schwer zu sagen. Allerdings war die Symptomverbesserung in Bezug auf die Angina-Freiheit ORBITA ziemlich ähnlich. In unserer Sekundäranalyse war die Wahrscheinlichkeit einer Angina-Freiheit bei Patienten um 20% höher, wenn sie eine Angioplastie erhielten. Und auch dort waren die Preise ziemlich ähnlich. Sie fesseln irgendwie. Wir haben kürzlich unsere Stress-Echo-Stratified-Analyse veröffentlicht, in der alle Patienten untersucht wurden, die aufgrund ihrer Belastung durch Stress-Echo-Ischämie geschichtet wurden. Patienten mit der höchsten Stressecho-Ischämie vor der Randomisierung profitierten am meisten von der Symptomreduktion der Angina-Frequenz mit PCI im Vergleich zu Placebo. Ich würde sagen, dass die beiden Studien ziemlich parallel sind.
O'Donoghue: Wenn ich an MUT zurückdenke, schien es, als ob die Verbesserung der Symptome mit der Zeit nachließ. Es begann sich zwischen den Behandlungsarmen zu schließen.
Tamis-Holland: BARI 2D zeigte dasselbe - diese anfängliche Verbesserung wurde beobachtet und dann konvergierten sie im Laufe der Zeit. Ich bin der festen Überzeugung, dass es sich im Gegensatz zu einem Placebo um eine deutliche Verbesserung der Symptome handelt, da die beiden ähnlichen Studien eine Abschwächung des Unterschieds bei der Ischämie zeigten und bis zu 3 Jahre ausblieben.
Al-Lamee: Symptome sind für unsere Patienten wichtig, oder? Sie wollen Unterschiede in der Lebensqualität. Ja, ein Teil davon war möglicherweise ein Placebo, aber es gibt wahrscheinlich eine endgültige Verbesserung.
O'Donoghue: Der Punkt, der gestern während der Diskussion angesprochen wurde, war, dass ISCHEMIA uns versichert, dass wir diesen Weg für einen Patienten gehen können, der für die anfängliche medizinische Behandlung geeignet ist. Wenn sie weiterhin hartnäckige Symptome haben oder ihre Lebensqualität wirklich beeinträchtigen, gibt uns ISCHEMIA auch die Gewissheit, dass es keinen eindeutigen Nettoschaden gibt, wenn Patienten in dieser Situation stentiert werden. Es könnte die frühe Gefahr bestehen, und das ist ein Gespräch, das wir vorher mit unseren Patienten führen müssen. Trotzdem ist es in Bezug auf die harten Folgen des Todes oder des Risikos für MI netzneutral.
Tamis-Holland: Es spiegelt sich dort wider, wo wir angefangen haben. Unabhängig vom Grad der Ischämie können Sie bequem sagen, dass Sie, wenn Sie sich um einen Patienten kümmern, versuchen, dessen Lebensqualität oder Symptome zu verbessern. Wenn Sie also ein Revaskularisierungsverfahren durchführen müssen, damit sie sich besser fühlen, ist es immer noch in Ordnung. Es war gut vor [ISCHEMIA] und es ist immer noch gut.
Al-Lamee: Manchmal verwende ich eine Analogie zur orthopädischen Chirurgie: Sie führen keinen vollständigen Hüft- oder Knieersatz durch, um jemandem das Leben zu retten. Sie tun es, um ihre Lebensqualität zu verbessern. Und diese Patienten wollen immer noch dieses Verfahren. Vielleicht ist dies der Ort für eine Angioplastie bei stabilen Erkrankungen der Herzkranzgefäße.
Tamis-Holland: Aber es ist auch eine Operation.
Al-Lamee: Auf jeden Fall. Das ist der Schlüssel. Sie machen einen großen Punkt. Ein Viertel dieser Patienten hatte eine Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG). Es ist wohl eine Revaskularisation als Ganzes.
O'Donoghue: Es ist nicht nur ein Stent-Versuch. Auf diese Weise unterscheidet es sich ein wenig von COURAGE, da die Koronaranatomie im Voraus nicht bekannt war.
Rolle des Stresstests
O'Donoghue: Nehmen wir an, die Leute, die dies beobachten, denken: Wie soll ich den nächsten Patienten bewerten, der in meine Klinik kommt und Angina-Symptome hat? Vielleicht haben Sie noch keinen Stresstest. Auch wenn es Teil von ISCHEMIA war, wird der Stresstest Ihr Denken notwendigerweise verändern? Und müssen wir ihre Koronaranatomie kennen, wenn Sie sich der Tatsache bewusst sind, dass sie in einer bestimmten Verteilung eine mittelschwere bis schwere Ischämie haben? Wann sagen wir: "Ich werde eine medizinische Therapie geben; ich muss nicht mehr wissen." Oder müssen wir etwas weiter untersuchen?
Tamis-Holland: Bevor wir die Ergebnisse der Studie auf unseren Patienten im Büro übertragen können, der mit einem abnormalen Stresstest zu uns kommt, müssen wir meiner Meinung nach die Anatomie definieren, ob durch Protokoll mit CT-Scan oder ob sie genommen werden ins Labor, um zu verstehen, ob dieser Patient mit diesem Grad an Ischämie die Kriterien für die Aufnahme erfüllt hätte. Andernfalls wären sie nicht enthalten gewesen, wenn sie eine schwere linke Hauptleitung gehabt hätten.
Ich denke, das ist wichtig, aber ich bin mir auch nicht sicher. Ich bin neugierig zu wissen, was Ihre Gefühle sind, wo Sie denken, dass die Rolle von Stresstests im Vergleich zur bloßen Definition der Anatomie eine Rolle spielt. Ich bin immer noch der Meinung, dass Funktionstests bei 75-Jährigen, die gelegentlich auftreten, manchmal hilfreich sind Koronarerkrankung sowieso. Was machst du damit?
Al-Lamee: Der Weg in Großbritannien ist wirklich ganz anders als in den USA. Unser Gatekeeper ist zum CT geworden. Dies war vor einiger Zeit die Anleitung des Nationalen Instituts für Exzellenz in Gesundheit und Pflege (NICE). In der Tat hat die Mehrheit der Patienten eine CT, wenn ich die schnell zugängliche Brustschmerzklinik mache.
Tamis-Holland: Wenn sie abnormal sind, führen Sie dann einen Funktionstest durch?
Al-Lamee: Ich überprüfe ihre CTs und wenn sie sehr signifikante Symptome haben, die ich für kardial halte, bestand die vorherrschende Strategie darin, diese Leute ins Labor zu bringen. Dann mache ich ein Koronarangiogramm, und an diesem Punkt machen wir hauptsächlich invasive Physiologie.
Tamis-Holland: Was ist, wenn sie 75 Jahre alt sind und nach zwei Blocks kurzatmig oder müde werden? Nicht wirklich Angina-Symptome.
Al-Lamee: Oder Sie sehen eine mittelschwere Erkrankung in der CT. Für diese Patienten mache ich Funktionstests. Die vorherrschende Strategie war jedoch die CT für uns. Und wenn wir dann eine sehr signifikante Krankheit sehen, die sehr stark verkalkt ist und Sie sie nicht weiter definieren können, oder wenn es sich um ein dreifaches Gefäß oder eine linke Hauptkrankheit handelt, schicken wir diese Patienten direkt ins Labor. Ich weiß nicht, ob das die richtige Strategie ist, aber das war unsere Strategie.
O'Donoghue: In gewisser Weise setzen Sie sie jetzt der doppelten Kontrastbelastung und zusätzlichen Strahlung aus. Ich nehme an, Sie könnten sicherlich für die Drei-Gefäß-Krankheit oder die linke Hauptkrankheit argumentieren, wo sie Ihr Management definitiv verändern wird. Aber was ist, wenn Sie eine 90% ige proximale LAD-Läsion auf der koronaren CTA gesehen haben? Würden Sie das Bedürfnis verspüren, sie zum Katheterlabor zurückzubringen, um dies zu bestätigen?
Al-Lamee: Ich finde es wirklich schwierig. Wir hatten eine Reihe von Patienten mit proximalen LADs in ORBITA und sie hatten eindeutig auch eine Belastung in ISCHEMIA. Ich habe immer noch das Gefühl, dass dieser 50-jährige Mann mit dieser proximalen KOP das reparieren möchte, und ich möchte es reparieren. Die Realität ist, dass wir nicht unbedingt die Beweise haben, dass Sie die harten Ergebnisse dieser Person ändern. Ich finde es immer noch unangenehm, diese Patienten in Ruhe zu lassen. Ich weiß nicht was ich sagen soll.
O'Donoghue: Viele interventionelle Kardiologen würden dasselbe sagen.
Al-Lamee: Ich habe ORBITA geleitet und das sage ich. Um ehrlich zu sein, bin ich bei Patienten mit Zirkumflexläsionen und rechten Koronarläsionen viel konservativer geworden, und ich beginne oft mit der Medizin und sehe, wohin sie führt.
Tamis-Holland: Dem würde ich zustimmen. Ich bin immer noch ratlos über das schwere Triple oder die sehr proximale LAD. Ich würde wirklich gerne einen Drilldown der Daten sehen. Ich weiß, dass sie sagten, es gäbe keinen Unterschied. Ich glaube, dass eine der Wechselwirkungen eine proximale KOP gegenüber einer nicht war, und es gab keinen Unterschied.
Ich wäre besonders neugierig auf die Aufteilung der CABG-Patienten, um festzustellen, ob es einen Unterschied im Ergebnis zwischen Patienten gibt, die genug Krankheit hatten, um sich einer CABG zu unterziehen, im Vergleich zu Patienten, deren Krankheit nur PCI erforderte.
Al-Lamee: Auf jeden Fall. Und auch für die Daten zur Lebensqualität. Mein Gefühl ist, dass die Lebensqualität für diejenigen, die eine CABG hatten, ganz anders ist als für PCI. Es würde mich interessieren, ob CABG-Patienten genau die gleiche Verbesserung der Lebensqualität aufweisen oder ob dieses große Verfahren in Zukunft einen Unterschied macht.
O'Donoghue: Sie äußern Bedenken hinsichtlich des "okulostenotischen Reflexes", wenn sie sich im Katheterlabor befinden. In gewisser Hinsicht besteht das Schöne an einer koronaren CTA darin, dass es möglicherweise einfacher ist, zuerst eine Entscheidung zu treffen oder ein Gespräch mit dem Patienten zu führen, bevor über ein Stenting nachgedacht wird.
Al-Lamee: Es ist wichtig, wenn wir jetzt mit ihnen darüber sprechen, dass wir den Patienten nicht erschrecken. Im Vereinigten Königreich gibt es eine Warteliste für Koronarangiographie, und manchmal fragen diese Patienten, ob sie dafür bezahlen sollen, damit dies privat geschieht, damit sie es schnell haben können. Ich glaube nicht, dass das jetzt nötig ist. Ich denke, wir können sie beruhigen. Wir können sagen, dass es in Ordnung ist, sie mit den richtigen Medikamenten zu versorgen und dann zu warten, bis der Katheter sie sieht.
Rolle von FFR und iFR
O'Donoghue: Einer der Kommentare, die Sie machen, um sie ins Katheterlabor zu bringen, ist, ein besseres Gefühl für die Schwere der Stenose zu bekommen. Ein Thema, das nach ORBITA viel diskutiert wurde, war das Konzept der fraktionierten Durchflussreserve (FFR). Inwieweit sollten FFR und Instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) unsere Entscheidungsfindung in dieser Situation leiten? Was sind deine Gedanken?
Al-Lamee: Es ist schwierig, weil das Problem mit den Daten zur invasiven Physiologie und den FFR darin besteht, dass die ischämische Schwelle für FFR viel niedriger war als die kritische Schwelle, die wir jetzt verwenden. 0, 75 war die anfängliche Schwelle. Und als wir den ORBITA-Datensatz in Bezug auf FFR- und iFR-Schichtung betrachteten, fanden wir eine wirklich eindeutige Beziehung zwischen FFR- und iFR-Belastung bei der Vor-Randomisierung. Je niedriger der FFR, desto niedriger der iFR, desto wahrscheinlicher war es, dass Angioplastie im Vergleich zu Placebo einen Einfluss auf die Stressecho-Ischämie oder die Reduktionsischämie hat. Wir haben jedoch keine Auswirkungen auf die Symptome oder die Trainingszeit festgestellt. Das mag daran liegen, dass wir unterfordert waren. Es kann auch im Laufe der Zeit sein, weil wir aus unserem Stress-Echo-Datensatz etwas anderes gesehen haben. Wir haben eine Beziehung zwischen Stressecho und Symptomen gesehen. Ich frage mich, ob FFR und iFR uns wirklich über die Krankheitslast und die Myokardmasse berichten, die tatsächlich von dieser Stenose betroffen sind. Vielleicht ist ein iFR von 0, 4 im Zirkumflex etwas ganz anderes als ein iFR von 0, 4 in einer KOP. Also ich weiß es nicht. Ich benutze immer noch viel Physiologie und ich werde weiterhin viel Physiologie verwenden, weil ich den Daten glaube. Ich glaube, dass es wichtig ist. Aber ich fange leicht an, meine Behandlungsschwelle zu ändern. Und ich denke nicht plötzlich, dass ich mit einem 0, 79 auf FFR weitermachen und behandeln muss. Ich versuche mehr über den Patienten nachzudenken.
Tamis-Holland: Ich stimme zu. Um ehrlich zu sein, beziehen sich die meisten Daten zu FFR wirklich auf die Zwischenstenose. Es ist definitiv hilfreich bei symptomatischen Patienten mit Zwischenerkrankungen. Für den asymptomatischen Patienten mit schwerer Krankheit bin ich mir nicht sicher, ob ich das unbedingt als Indikator dafür verwenden würde, ob ich eingreife oder nicht, besonders jetzt. Also bringe ich sie ins Labor oder es ist in Ordnung, einzugreifen, weil die FAME-Studie einen Vorteil bei einem abnormalen FFR zeigen würde. Ich weiß nicht, ob ich den gleichen Ansatz haben würde. Tatsächlich umfasste die FAME-Studie nur symptomatische Patienten. Ich würde bei asymptomatischen Patienten vorsichtig sein.
Al-Lamee: Die andere Sache mit FAME 2 ist für mich, dass diese dringenden Revaskularisierungsraten in FAME 2 nie wieder in einer anderen Studie wiederholt wurden. Sie hatten dringende Revaskularisierungsraten von über 20%. Das ist ein bisschen verrückt für mich, denn wenn wir sehen, dass der Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina bei ISCHEMIA viel niedriger ist, und bei ORBITA hatten wir diese Patienten nicht plötzlich mit akutem Koronarsyndrom oder mussten ins Katheterlabor gebracht werden. Es ist nicht passiert. Ich denke, es spricht wahrscheinlich für das Design des Prozesses. Und da es nicht reproduzierbar war, bin ich etwas vorsichtig mit FAME 2.
O'Donoghue: Es gab keinen klaren Hinweis darauf, dass Tod oder MI verändert sind.
Tamis-Holland: Es ist vollständig von der Revaskularisierung getrieben.
O'Donoghue: Was viele für ein weicheres Ergebnis halten würden.
Tamis-Holland: Besonders wenn ein Arzt und ein Patient von einer Läsion wissen, die nie behandelt wurde.
Al-Lamee: Eine Sache, mit der ich sehr zufrieden war, war, wie [die ISCHEMIA-Ermittler] Krankenhausaufenthalte wegen instabiler Angina definiert haben, und sie haben darüber entschieden. Sie mussten mehr als nur Brustschmerzen haben. Sie mussten EKG-Veränderungen haben, Sie mussten Troponin überprüfen lassen. Sie haben dies in FAME 2 nicht getan, was bedeutete, dass die überwiegende Mehrheit der Revaskularisationen nur für eine Brustschmerzpräsentation stattfand, Troponin-negativ, EKG-negativ. Und das könnte möglicherweise durch Entblindung beeinflusst worden sein.
DAPT
O'Donoghue: Eine Beobachtung, die ich gestern von jemandem gehört habe, war, dass es nicht überraschend war, dass bei Patienten mit Revaskularisation, zumindest PCI, in dieser Situation häufiger eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) angewendet wurde. Ich habe gehört, dass einige Leute postulieren, dass ein Teil dieses späteren MI-Nutzens tatsächlich einige dieser Unterschiede in der Therapie und nicht der Stent selbst sein könnte. Es kann ein zusätzlicher Vorteil sein, einen P2Y12-Inhibitor an Bord zu haben. Irgendwelche Gedanken dazu?
Al-Lamee: Wir müssen mehr darüber wissen. Es ist möglich, dass es einen bestimmten Beitrag gibt. Es wäre sinnvoll, dass das DAPT einen Beitrag leisten könnte. Vielleicht ist dies ein doppelter Effekt - ein Teil davon durch die Revaskularisation, ein Teil durch die Medikamente.
Tamis-Holland: Ich stimme vollkommen zu. Dies war keine Studie zu Blutungen im Vergleich zu ischämischen Ereignissen bei Patienten unter DAPT. Das ganze Problem der Blutungsereignisse, über das in einer Studie, die sich speziell damit befasste, entschieden würde, ist es also nicht. Sie erhalten also gewissermaßen die Vorteile der Langzeit-DAPT für die "DAPT-Studie", ohne das Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Aus der CAPRIE-Studie wissen wir, dass ein einzelnes Thrombozytenaggregationshemmer mit einem P2Y12-Inhibitor Aspirin allein bei Patienten mit Gefäßerkrankungen überlegen ist. Man würde denken, dass es eine ähnliche Situation ist.
O'Donoghue: Es wird interessant sein zu sehen, ob dies etwas ist, das wir für unsere Patienten mit stabiler Koronarerkrankung in Betracht ziehen sollten, die ohne Stent medizinisch behandelt werden. Sollten wir über einen P2Y12-Inhibitor für diese Patienten nachdenken? Offensichtlich war es in der Vergangenheit etwas schwieriger, den klinischen Nettonutzen nachzuweisen. Dennoch ist es am wichtigsten, darüber nachzudenken, wie medizinische Therapien am besten optimiert werden können.
Al-Lamee: Das ist eine Prüfung, die wir brauchen.
Tamis-Holland: Das wollte ich nur sagen. Ich dachte, wir müssen einen Prozess planen.
O'Donoghue: Das ist der perfekte Ort zum Abschluss. Wir werden an unseren Testdesigns arbeiten. Vielen Dank, dass Sie heute zu mir gekommen sind, um dieses sehr spannende Thema zu diskutieren.
Tamis-Holland: Danke, dass Sie mich haben.
Al-Lamee: Danke.
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