2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Interview wurde am 16. November 2019 bei den Scientific Sessions der American Heart Association aufgezeichnet und ist eine Zusammenarbeit zwischen MDedge und Medscape. Es wird auf beiden Websites veröffentlicht.
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Tricia Ward: Hallo. Dies ist Tricia Ward von Medscape, und ich bin hier bei der American Heart Association mit Dr. Sripal Bangalore, der gerade ISCHEMIA-CKD vorgestellt hat. Können Sie uns die wichtigsten Ergebnisse der Studie mitteilen?
Sripal Bangalore, MD, MHA: Auf jeden Fall. Wir nahmen eine Gruppe von Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) auf, die eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <30 ml / min / 1, 73 m² oder Dialyse sowie eine mittelschwere oder schwere Ischämie aufwiesen. Wir haben sie zu einer invasiven oder konservativen Strategie randomisiert. Unser primärer Endpunkt war Tod oder Myokardinfarkt (MI). Wir fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der invasiven und der konservativen Strategie, weder für den primären Endpunkt des Todes oder den MI noch für den sekundären Hauptendpunkt, der ein Fünf-Punkte-Komposit war. Tatsächlich galt dies für viele der sekundären Einzelkomponenten des primären Endpunkts.
Ward: In der invasiven Strategiegruppe gab es eine ganze Reihe von Menschen, die keine Revaskularisation erhielten. Könnten Sie dazu sprechen?
Bangalore: In der invasiven Strategie wurden 50% von ihnen revaskularisiert. Diese Nummer ist interessant. In der Hauptstudie zu ISCHEMIA wurden 20% der Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Ischämie, bei denen eine koronare CT-Angiographie (CCTA) durchgeführt wurde, aufgrund einer nicht-obstruktiven Erkrankung ausgeschlossen. Wir hatten keine CCTA-Anforderung, also hatten wir diesen Filter nicht.
Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Sensitivität und Spezifität von Stresstests bei fortgeschrittener CNI geringer ist, sodass sowohl falsch positive als auch falsch negative Ergebnisse vorliegen. Es ist daher nicht überraschend, dass bei Patienten, bei denen eine Katheteruntersuchung durchgeführt wurde, 26% eine Erkrankung ohne Gefäße hatten, und es ist nicht überraschend, dass Patienten ohne koronare Herzkrankheit (KHK) nicht revaskularisiert wurden. Wir haben 50% gesehen, aber wir müssen diese Zahl [im Blick] behalten, indem wir uns andere Studien ansehen. In früheren Studien zu akuten Koronarsyndromen - Patienten mit einem MI, die vor der Definition der Anatomie randomisiert wurden - war die Revaskularisierungsrate mit 44% bis 76% nicht sehr hoch. 50% [Revaskularisation] entsprechen also dem, was Sie erwarten würden, wenn die Anatomie nicht im Voraus definiert wird.
Ward: Einer der anderen neuartigen Aspekte von ISCHEMIA-CKD war, dass Sie sie nicht einfach in ein Zentrum für Revaskularisation randomisiert haben. Sie haben ein erstes Training durchgeführt, um das Risiko einer akuten Nierenverletzung zu minimieren.
Bangalore: Die Zentren wurden von Hand ausgewählt, um sicherzustellen, dass sie die beste Qualität der Revaskularisierungstechnik aufweisen. Bevor sie mit der Aufnahme von Patienten beginnen konnten, mussten sie einen Trainingsprozess durchlaufen. Dies beinhaltete Lernstrategien für eine angemessene Flüssigkeitszufuhr für die Patienten und für eine kontrastarme Katheter- und perkutane Koronarintervention (PCI), also eine PCI mit extrem geringem Volumen und ohne Kontrast.
Ward: In der Sitzung sagte einer der Diskussionsteilnehmer, Dr. Glenn Levine, dass wir bei Patienten mit CNI möglicherweise nicht zu sehr nach Ischämie oder sogar CAD suchen sollten. Was denkst du darüber?
Bangalore: Das ist eine sehr interessante Perspektive, der ich eher zustimmen würde, wenn der Patient keine Symptome hätte. Wenn sie keine Symptome haben, sollten wir vielleicht nicht zu sehr nach Ischämie oder CAD suchen. Davon abgesehen müssen wir ihnen noch Sekundärprävention geben. Viele dieser Patienten haben Risikofaktoren: Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes.
Ward: Wenn wir gerade von Prävention sprechen, glauben Sie immer noch, dass der optimale Arm für medizinische Therapie noch verbessert werden kann?
Bangalore: Es gibt immer Platz, aber dies ist aus mehreren Gründen eine sehr herausfordernde Bevölkerung. Wir haben einfach nicht die Evidenzbasis für eine optimale medizinische Therapie bei dieser Patientengruppe. Als wir die Studie durchführten, stieß selbst die Förderung von hochintensiven Statinen auf große Resistenz, da für hochintensive Statine oder Statine bei Dialysepatienten einfach keine belastbaren Daten vorliegen. Wir mussten Websites buchstäblich überzeugen. Unsere Schwellenwerte waren unterschiedlich - wir sagten, Statine mittlerer oder hoher Intensität [für Patienten] bei Dialyse. Und das gilt für viele unserer Sekundärpräventionsstrategien, da es keine Daten gibt, die belegen, dass 100% der Patienten daran teilnehmen sollten.
Selbst wenn wir Daten hätten, die besagen, dass wir ihre medizinische Therapie optimieren müssen, handelt es sich um eine Gruppe von Patienten mit vielen Komorbiditäten. Daher ist es äußerst schwierig, verschiedene Wirkstoffe hinzuzufügen und ihre Risikofaktoren unter Kontrolle zu bringen. Es ist eine herausfordernde Gruppe von Patienten. Wir können es immer versuchen, aber der erste Schritt besteht darin, eine bessere Evidenzbasis zu entwickeln, um sicherzustellen, dass die Medikamente, die wir geben, tatsächlich bei dieser Patientengruppe wirken.
Ward: Glauben Sie, wir brauchen mehr klinische Studien, an denen Patienten mit CNI oder Dialyse teilnehmen?
Bangalore: Auf jeden Fall. Das ist sehr wichtig. Andernfalls werden wir weiterhin das tun, was wir getan haben, nämlich Daten von Nicht-CKD-Patienten zu nehmen, sie auf CKD anzuwenden und zu hoffen, dass es funktioniert.
Ward: Was denken Sie, sind die Botschaften für Nephrologen oder diejenigen, die Patienten möglicherweise an die Kardiologie überweisen?
Bangalore: Es gibt ein paar Dinge, die wir aus unserem Prozess mit nach Hause nehmen können. Eine davon ist, dass wir stabile Patienten eingeschlossen haben, die nur minimal symptomatisch waren, und bei diesen Patiententypen machten Revaskularisation oder medizinische Therapie keinen Unterschied. Wir haben jedoch gezeigt, dass das Verfahrensrisiko im Voraus gering ist, wenn Sie über das richtige Fachwissen verfügen. Es waren also nicht Patienten, die sehr symptomatisch sind oder die einen MI haben. Eine häufige Sache auf diesem Gebiet ist das, was wir "Nierenismus" nennen, bei dem Patienten mit fortgeschrittener CNI das verweigert wird, was sie brauchen, weil sie befürchten, dass sich dadurch ihre Nieren verschlechtern. Ich hoffe, dass diese Studie die Flammen des Nierenalismus nicht so anheizt, dass Menschen beginnen, Therapien bei Patienten zurückzuhalten, die sie wirklich brauchen.
Ward: Vielen Dank für Ihre Zeit.
Bangalore: Danke.
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