2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
An Bernard Lown, MD:
Sir, Sie sind kein Außenseiter mehr. Wir hätten auf dich hören sollen.
Es hat über 40 Jahre gedauert, aber heute haben wir bei den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019 erfahren, dass Sie zu Recht aufgehört haben, "die meisten Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung (CAD) für die Herzangiographie zu überweisen".
Die ISCHEMIA-Studie zeigte, dass ein invasiver Ansatz bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Ischämie einen zusammengesetzten Endpunkt von Myokardinfarkt (MI), kardiovaskulärem Tod (CV), Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina oder Herzinsuffizienz und Herzstillstand im Vergleich zu einem konservativen nicht signifikant reduzierte medizinische Strategie - ohne anfängliche Angiographie. Die harten Endpunkte von MI, CV-Tod und Gesamttod unterschieden sich auch nicht zwischen den Behandlungsarmen.
ISCHEMIA lieferte klare Ergebnisse. Diese Studie verändert die kardiologische Praxis und bietet der Gesellschaft eine wichtige neue Möglichkeit, atherosklerotische Herzkrankheiten zu verstehen.
Erinnern Sie sich daran, dass vor ISCHEMIA zahlreiche Studien keine Reduktion des MI oder des Todes mit einer invasiven Strategie zusätzlich zu einer optimalen medizinischen Therapie zeigten. Dies ist wichtig, da es dem Nullergebnis mehr Vertrauen verleiht.
ISCHEMIA schloss Patienten mit signifikantem CAD ein. Es wird Argumente über die Schwere ihrer ischämischen Belastung geben. Lass dich nicht beeinflussen. In der realen Welt gehen Patienten wie diejenigen, die an ISCHEMIA teilnehmen, ins Katheterlabor und haben häufig eine Revaskularisation.
Sanjay Kaul, MD von Cedars Sinai in Los Angeles, Kalifornien, schrieb mir in einer E-Mail, dass ISCHEMIA mit sehr wenigen fehlenden Daten und einer niedrigen Crossover-Rate von nur 23% gut durchgeführt wurde. Er bemerkte, dass die beobachtete primäre Endpunktrate von 15, 5% nahe an der erwarteten Rate von 14% lag, was gegen einen Mangel an Macht zur Erklärung des Nullergebnisses spricht.
Das Crossover-Problem ist der Schlüssel. Die Kehrseite der Patienten, die zu einer Intervention übergingen, ist, dass mehr als drei Viertel der Patienten mit signifikanter Ischämie und dokumentiertem CAD im medizinischen Arm dies nicht taten. Diese Tatsache hat enorme gesellschaftliche Auswirkungen.
Multiplizieren Sie 0, 75 mit der Anzahl der (ISCHEMIA-ähnlichen) Patienten, die in den letzten Jahrzehnten eine perkutane Koronarangioplastie (PCI) oder eine Operation wegen dieser Erkrankung erhalten haben. "Staffelung" ist das Wort, das mir in den Sinn kommt.
ISCHEMIA berichtete auch über keine Heterogenität des Behandlungseffekts basierend auf dem Schweregrad des CAD, dem Grundniveau der Ischämie oder sogar dem Vorhandensein einer links anterior absteigenden Krankheit. In der Pressekonferenz wies die Primärforscherin Judith Hochman von der NYU School of Medicine darauf hin, dass Patienten mit Drei-Gefäß-Krankheit höhere Ereignisraten hatten als Patienten mit Ein-Gefäß-Krankheit, aber "dennoch gab es keinen Vorteil." zum invasiven Ansatz. " Machen Sie eine kurze Pause und lesen Sie den Satz noch einmal.
Während der Präsentation der Studie diskutierte Hochman das frühe Signal höherer Ereignisraten (hauptsächlich aufgrund von MI) im invasiven Arm, gefolgt von niedrigeren Raten danach. Social Media hat diese Idee verstärkt.
Ich denke, das ist eine Ablenkung. Das wichtigste Ergebnis dieser Studie ist, dass weder der primäre Endpunkt noch irgendein harter Endpunkt sich der Signifikanz näherten. Die Vorstellung, dass eine längere Nachsorge bei ISCHEMIA den invasiven Ansatz begünstigen würde, wäre überzeugender, wenn das langfristige Überleben in der COURAGE-Studie nicht so neutral wäre.
Darüber hinaus bevorzugte die Definition des periprozeduralen MI in der ISCHEMIA-Studie den invasiven Arm. William Boden, MD vom Gesundheitssystem von Vetrans Affairs New England, sagte mir, dass der periprozedurale MI-Schwellenwert in COURAGE ein Kreatinkinase-MB-Wert (CK-MB) war, der größer als das Dreifache der Obergrenze des Normalwerts (ULN) war. Er bemerkte auch die vielen iterativen Verbesserungen bei PCI im letzten Jahrzehnt, die das Verfahren sicherer machen sollten. Die ISCHEMIA-Forscher setzten jedoch den periprozeduralen PCI-MI-Schwellenwert höher - bei einem CK-MB von fünfmal der ULN oder einem Troponinspiegel von 35-mal der ULN.
Die Patienten hatten "signifikante, dauerhafte Verbesserungen der Angina-Kontrolle und der Lebensqualität mit einer invasiven Strategie, wenn sie Angina hatten (täglich / wöchentlich oder monatlich)", heißt es in der Schlussfolgerung des ISCHEMIA-Berichts zur Lebensqualität.
Ich fordere Sie erneut auf, sich nicht beeinflussen zu lassen. Die scheinkontrollierte ORBITA-Studie zeigte die Kraft des Placebo-Effekts interventioneller Verfahren. Um fair zu sein, hatten die ISCHEMIA-Ermittler bei der Planung ihrer Studie keine ORBITA-Ergebnisse, aber von nun an sind verblindete Studien erforderlich, um Schlussfolgerungen zur Linderung eines subjektiven Symptoms wie Angina zu ziehen.
David Brown, MD von der Washington University in St. Louis, Missouri, hat per E-Mail eine der wichtigsten Botschaften von ISCHEMIA festgehalten: "[Die Ergebnisse] zeigen einmal mehr, dass es ein Kinderspiel ist, einen Krankheitsmarker und nicht die Krankheit zu behandeln selbst."
Dies lehrte Dr. Lown: Die fokale Stenose ist der Marker für die systemische Erkrankung der Atherosklerose. Vor ISCHEMIA lautete die Botschaft aller früheren Studien, dass die Behandlung von fokalen Stenosen die Ergebnisse nicht verbesserte. Es blieb jedoch die Sorge, dass kranke Patienten mit mehr Krankheit und mehr Ischämie die Revaskularisierung besser vertragen würden.
Kognitive Dissonanz spielte eine Rolle: Während ein Teil unseres Gehirns die Daten verstehen kann, kann ein anderer Teil unseres Gehirns die Knorrigkeit einer stark stenosierten Koronararterie nicht übersehen. Denken Sie daran, Menschen fühlen sich gefährdet.
Deshalb ist ISCHEMIA so einflussreich. Es zeigt, dass eine Therapie, die die systemische Erkrankung behandelt, gut funktioniert. Änderungen des Lebensstils, grundlegende Herzmedikamente und Nichtraucher wirken, da jede dieser Maßnahmen die allgemeine Erkrankung der Atherosklerose betrifft. Mehr als 95% dieser älteren Patienten mit einer signifikanten Koronarerkrankung lebten nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von mehr als 3 Jahren.
Diese Blockade ist keine Zeitbombe in deiner Brust. Die klaren Ergebnisse von ISCHEMIA in Kombination mit den vorherigen Beweisen zeigen, dass der verstopfte Rohrrahmen für die Behandlung von (stabilem) CAD falsch war. Ärzte müssen dazu beitragen, die öffentliche Wahrnehmung zu verändern.
Bei Patienten wie ISCHEMIA besteht die richtige Antwort darin, mit einer optimalen medizinischen Therapie zu beginnen - einschließlich Änderungen des Lebensstils. ISCHEMIA-Ergebnisse bedeuten nicht, dass Stents und Operationen keine Rolle spielen. Dies bedeutet, dass der erste Ansatz darin besteht, die Grunderkrankung zu behandeln. Die meisten Patienten machen das gut.
Die Versuchsergebnisse sollten in Tools zur Entscheidungsunterstützung umgewandelt und in Prüfungsräume gestellt werden, und Fachgesellschaften sollten eine öffentliche Kampagne zur Verbreitung der Ergebnisse durchführen, um die Angst vor chronisch stabilem CAD zu beseitigen.
Die letzte Lektion von ISCHEMIA geht über die Kardiologie hinaus. ISCHEMIA unterstreicht den entscheidenden Wert randomisierter kontrollierter Studien, die durchgeführt werden müssen, bevor Ideen verknöchern. Jahrzehnte nach der Annahme eines Verfahrens ist es zu spät. Die Durchführung von Versuchen mag teuer sein, aber sie würden auf lange Sicht sicherlich Geld sparen.
Mein Freund Vinay Prasad, MD, ein Onkologe an der Oregon University, hat vorgeschlagen, dass randomisierte kontrollierte Studien der größte medizinische Fortschritt dieser Generation waren. Die Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie stützen seine Behauptung.
John Mandrola praktiziert Herzelektrophysiologie in Louisville, Kentucky, und ist Autor und Podcaster für Medscape. Er vertritt einen konservativen Ansatz in der medizinischen Praxis. Er nimmt an der klinischen Forschung teil und schreibt häufig über den Stand der medizinischen Evidenz.
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