2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Zwei bahnbrechende Studien, die auf den Scientific Sessions 2019 der American Heart Association (AHA) vorgestellt wurden, deuten auf ein Signal für schwerwiegende Schäden durch das mechanische Herzunterstützungsgerät Impella hin.
Die Studien von zwei getrennten, nicht von der Industrie unterstützten Forschungsteams verwendeten unterschiedliche Beobachtungsdatenquellen, um zu demselben Ergebnis zu gelangen: Impella (Abiomed) war mit signifikant schlechteren Ergebnissen verbunden, einschließlich Tod, Blutung, Schlaganfall und akutem Nierenschaden (AKI)).
Um klar zu sein, dies sind Beobachtungsstudien, die nicht beweisen können, dass Impella diese schlechteren Ergebnisse verursacht hat. Beobachtungsstudien bieten immer die Möglichkeit einer Verzerrung der Auswahl aufgrund von Störfaktoren, die in Datenkalkulationen nicht enthalten sind.
Das bedeutet nicht, dass wir diese provokanten Beweise ignorieren sollten. Betrachten wir zunächst die Bereiche der Einigung über Impella:
- Seine Verwendung nimmt zu. Beide Studien zeigen eine zunehmende Verwendung von Impella in den Vereinigten Staaten.
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Sein hoher Preis erhöht die Pflegekosten. Als ich kürzlich ein Krankenhaus des National Health Service in Schottland besuchte, sagten mir die Ärzte, dass die Kosten der Hauptgrund dafür seien, dass sie Impella nicht verwenden.
- Es handelt sich um ein invasives Gerät, das bei Patienten, die Antithrombotika einnehmen, durch einen arteriellen Zugang mit großer Bohrung eingeführt wird.
- Nur wenige Daten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) unterstützen Impella für eine der beiden Hauptanwendungen: kardiogener Schock und Schutz während einer perkutanen Koronarintervention mit hohem Risiko (PCI).
Sanket S. Dhruva, MD, MHS, von der University of California, San Francisco (UCSF), leitete seine Präsentation auf der AHA mit der Tatsache ein, dass nur zwei RCTs - veröffentlicht in den Jahren 2008 und 2017 - die intraaortale Ballonpumpe (IABP) verglichen haben. und Impella bei Patienten mit kardiogenem Schock. Diese RCTs nahmen insgesamt 74 Patienten auf und fanden keinen Unterschied in der 30-Tage-Mortalitätsrate, aber höhere Blutungsraten bei Impella. Nullergebnisse dieser Studien sind besonders problematisch, da eine Metaanalyse von IABP im Vergleich zur medizinischen Therapie keinen Nutzen für IABP ergab.
Die randomisierte PROTECT II-Studie von Impella gegen IABP für Hochrisiko-PCI wurde aus Gründen der Sinnlosigkeit abgebrochen und zeigte nach 30 Tagen keinen statistischen Unterschied im primären Endpunkt schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse.
Dhruva und ein Forscherteam von Yale und UCSF durchsuchten eine verknüpfte Kohorte des National Cardiovascular Data Registry (CathPCI Registry) (> 1500 US-Krankenhäuser) und des Chest Pain-MI Registry (> 1000 US-Krankenhäuser), um Patienten mit kardiogenem Schock aufgrund eines akuten Myokards zu identifizieren Infarkt.
Sie verwendeten Propensity Matching (von 75 Variablen), um zwei Gruppen von knapp 1700 Patienten zu erhalten, die Impella oder IABP erhielten, und verglichen dann die Ergebnisse. Die Todesrate im Impella-Arm betrug 45% gegenüber 34% bei IABP. Die Rate schwerer Blutungen betrug 31% gegenüber 16%.
Amit Amin MD, MSc von der Washington University in St. Louis, präsentierte die zweite Studie, die gleichzeitig in Circulation veröffentlicht wurde. Dieses Forschungsteam nutzte die Premier Healthcare-Datenbank, um von 2004 bis 2016 in 432 Krankenhäusern etwa 48.000 PCI-Patienten mit mechanischer Unterstützung zu analysieren.
Ihr Ansatz war ökologisch und verglich Kosten, Auslastung und Ergebnisse (Mortalität im Krankenhaus, Blutungen, AKI und Schlaganfall) in der "Pre-Impella" -Ära (2004 bis 2007) mit der "Impella" -Ära (2008 bis 2016)).
Sie verzeichneten ab 2011 einen starken Anstieg des Impella-Verbrauchs, aber auch eine mehr als fünffache Variation des Geräteverbrauchs in den Krankenhäusern. Diese Variation ermöglichte es den Autoren, die Ergebnisse in Krankenhäusern mit hohem und niedrigem Impella-Konsum zu vergleichen. Krankenhaus, Tod, Blutung, AKI und Schlaganfall waren in Krankenhäusern, in denen das Gerät am häufigsten verwendet wurde, signifikant höher.
Die Autoren fanden auch in der Impella-Ära im Vergleich zum früheren Zeitraum mehr unerwünschte Ergebnisse: Der Tod war 24% höher, die Blutung 10% höher und der Schlaganfall 34% höher. Alle diese erreichten statistische Signifikanz.
Die Tatsache, dass zwei verschiedene Gruppen unterschiedliche Techniken und Datenbanken verwendeten und ähnliche Schadensmuster zeigten, verdient Beachtung.
Offensichtlich ist die Hauptfrage, ob Impella den Schaden verursacht hat oder ob kranke Patienten das Gerät bekommen haben. Eine Möglichkeit, dies zu klären, besteht darin, die Plausibilität zu berücksichtigen.
Ich fragte den leitenden Autor der Yale / UCSF-Studie, Dr. Nihar Desai von der Yale University in New Haven, Connecticut, ob es eine plausible Erklärung gäbe. Ja, sagte er und wies auf die 15% höhere absolute Blutungsrate im Impella-Arm ihrer Studie hin. Starke Blutungen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind mit einem höheren Todesrisiko verbunden.
Dhruva wies mich auch auf das Ausmaß des Risikos hin. Alle Beobachtungsstudien können Selektionsverzerrungen aufweisen, aber er glaubt, dass ein absoluter Anstieg des Risikos um mehr als 10% mehr ist, als man mit einer Verwechslung sehen würde.
Ich denke, die Premier Healthcare Database-Studie macht es schwieriger, eine Auswahlverzerrung festzustellen. Der Vorher-Nachher-Charakter dieser Analyse und die Tatsache, dass Krankenhäuser mit hohem Impella-Konsum schlechtere Ergebnisse erzielten, machen es weniger wahrscheinlich, dass eine systematische Verzerrung diese Ergebnisse beeinflusst.
Zusammengenommen haben wir ein zugelassenes Gerät, das teuer und invasiv ist und zunehmend eingesetzt wird - da keine hochrangigen Beweise dafür vorliegen, dass es besser ist als ein Gerät, das nicht besser als eine medizinische Therapie war.
Diese beiden Beobachtungsstudien beweisen nicht, dass Impella Menschen schadet, aber zusammengenommen zeigen sie ein starkes Signal der Besorgnis. Trotz guter Absichten und der Tatsache, dass Impella mehr hämodynamische Unterstützung als IABP bietet, kann das Gerät mehr Menschen schaden, als es hilft.
Ich sage es nicht, aber die Medizin ist voll von Beispielen für Therapien, die wirksam erschienen, bis sie in einer geeigneten Studie getestet wurden. Die Zeit, solche Therapien zu studieren, ist, bevor sie zur anerkannten Praxis werden. Stellen Sie sich vor, vor Jahren hätten Zahler oder Aufsichtsbehörden gesagt, Impella könne nur im Rahmen eines Versuchs eingesetzt werden.
Wenn das Gerät so vorteilhaft ist, wie es die Befürworter sagen, würde diese Studie weder viele Patienten erfordern noch eine lange Nachsorge erfordern, da die Arten von Patienten, die Impella erhalten, hohe Ereignisraten aufweisen.
Bei einem kürzlich in meinem Krankenhaus abgehaltenen Treffen sagte ein Kollege, der viele Impella-Geräte implantiert, dass es keinen Versuch geben wird, weil es kein Gleichgewicht gibt. Diese beiden Studien sowie die Geschichte der Medizin widersprechen dieser Vorstellung nachdrücklich.
Jetzt - nicht später - ist es an der Zeit, dieses Gerät ordnungsgemäß zu testen. In der Zwischenzeit erscheint es sinnvoll, einen konservativeren Ansatz für die Behandlung dieser Patienten in Betracht zu ziehen.
John Mandrola praktiziert Herzelektrophysiologie in Louisville, Kentucky, und ist Autor und Podcaster für Medscape. Er vertritt einen konservativen Ansatz in der medizinischen Praxis. Er nimmt an der klinischen Forschung teil und schreibt häufig über den Stand der medizinischen Evidenz.
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