2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PHILADELPHIE - Die meisten Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) und mittelschwerer bis schwerer Ischämie bei Stresstests werden nicht länger leben oder vor Myokardinfarkt (MI) besser geschützt sein, wenn sie zur möglichen Revaskularisierung direkt ins Katheterlabor gehen seltene randomisierte Studie mit Schwerpunkt auf dieser Hochrisikogruppe.
Diese Schlussfolgerung aus der ISCHEMIA-CKD-Studie gilt nur für solche Patienten, die größtenteils nicht durch Symptome einer zeitgemäßen richtlinienbasierten optimalen medizinischen Therapie (OMT) gestört werden. Dies ist eine Anforderung für Patienten in der Studie, die am 16. November bei der American Heart Association (AHA) Scientific veröffentlicht wurde Sitzungen 2019.
ISCHEMIA-CKD wurde ähnlich konzipiert und parallel zu seinem größeren, spritzigeren Geschwisterversuch ISCHEMIA durchgeführt, der ebenfalls hier auf den Sitzungen vorgestellt wurde, jedoch in einer klassisch viel risikoreicheren Population.
777 Erwachsene mit CNI und mittelschwerer oder schwerer Ischämie wurden nach Belastung oder pharmakologischem Stresstest nach dem Zufallsprinzip entweder einer anfänglichen invasiven Strategie der OMT plus diagnostischem Herzkatheter mit entsprechender Revaskularisierung oder einer konservativen Strategie zugeordnet, die nur dann invasiv wird, wenn trotz OMT Symptome auftreten.
Letztendlich wurden etwa 85% der 388 Patienten, die der anfänglichen invasiven Strategie zugeordnet waren, während der 3 Jahre der Studie tatsächlich einer Angiographie unterzogen, und infolgedessen hatten 50% der Gruppe eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine Koronarbypass-Transplantation (CABG). Die entsprechenden Raten für die 389 konservativ behandelten Patienten betrugen 22% bzw. 12%.
Wichtig ist, dass das interventionelle Personal an den Prüfstellen auf der ganzen Welt in Techniken für maßgeschneiderte Hydratation und kontrastarme oder kontrastarme Verfahren geschult wurde, um das Risiko einer akuten Nierenverletzung (AKI) durch Kontrastexposition zu minimieren.
Die invasive Strategie hatte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf den primären Endpunkt des Todes oder des nicht tödlichen MI. Über 3 Jahre betrug die Hazard Ratio (HR) 1, 01 (95% CI, 0, 79 - 1, 29; P = 0, 95). In einer prospektiv definierten Sekundäranalyse hatte die Strategie auch keinen großen Einfluss auf den Schweregrad und die Häufigkeit der Angina oder auf andere Fragen der Lebensqualität (QoL).
Es gab nur wenige verfahrenstechnische Komplikationen, "insbesondere prozedurale Schlaganfälle und AKI", sagte der leitende Ermittler der Studie, Dr. Sripal Bangalore, MHA, Langone Health der New York University, New York City, gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Trotzdem "zeigte eine allgemeine anfängliche invasive Strategie kein geringeres Risiko für klinische Ergebnisse im Vergleich zu einer anfänglichen konservativen Strategie", sagte er.
Er warnte davor, dass die Ergebnisse nur für Patienten mit CNI gelten, wie sie in die Studie aufgenommen wurden: Patienten ohne kürzlich aufgetretenes akutes Koronarsyndrom, die nicht hochsymptomatisch sind oder eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von weniger als 30% aufweisen und in Zentren mit niedrigem Blutdruck behandelt werden Kontrast- und kontrastfreie Interventionstechniken.
"Die Fähigkeit dieser Zentren, keinen oder einen unglaublich geringen Kontrast zu verwenden, war sehr beeindruckend", bemerkte Dr. C. Michael Valentine vom Stroobants Cardiovascular Center, Centra Health, Lynchburg, Virginia, der nicht Teil von ISCHEMIA-CKD war.
"Sie haben große Anstrengungen unternommen, um mögliche Komplikationen bei einer Hochrisikopatientengruppe zu begrenzen", sagte er. "Die Sorge ist, ob Zentren in den USA und auf der ganzen Welt über diese fortschrittliche Fähigkeit verfügen, das Risiko zu begrenzen. Sind sie über ausreichende Kenntnisse? Viele Zentren sind möglicherweise nicht in der Lage."
Die meisten Patienten wie diejenigen, die an der Studie teilnehmen, "können sicher mit medizinischer Therapie behandelt werden", sagte Dr. Alice K. Jacobs von der Boston University School of Medicine in Massachusetts gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. Die ursprüngliche Strategie des invasiven Managements bot "wirklich keinen klinischen Nutzen, und es gab auch keinen Nutzen für die Lebensqualität".
Jacobs, ebenfalls nicht in der Studie, sagte, ISCHEMIA-CKD "gibt mir das Vertrauen, bei Patienten mit CKD nicht mit der invasiven Strategie fortzufahren. Sie balancieren immer Nutzen und Risiko, und es gibt immer ein zusätzliches Risiko durch ein Verfahren." Jetzt kann sie den konservativen Ansatz zuversichtlich empfehlen - normalerweise.
"Wenn ihre Symptome kontrolliert werden, wenn sie wirklich stabil sind, wenn sie die Kriterien für den Studieneintritt erfüllen, können wir uns sicher fühlen, wenn wir zumindest anfänglich eine Strategie der medizinischen Therapie verfolgen", sagte Jacobs.
"Dies war eine ebenso gut konzipierte und durchgeführte Studie, wie sie in der realen Welt praktisch möglich ist", sagte Dr. Glenn N. Levine vom Baylor College of Medicine in Houston, Texas, der eingeladene Diskussionsteilnehmer nach Bangalores formeller Präsentation der Studie.
Es war für seine Ergebnisse ausreichend leistungsfähig, "und die Ergebnisse sind im Allgemeinen intern konsistent", sagte er.
"Ich würde ohne Insiderwissen denken, dass ISCHEMIA und ISCHEMIA CKD Schlüsselstudien sein werden, die in die Revaskularisierungsrichtlinien des American College of Cardiology / AHA aufgenommen werden", sagte er.
"Basierend auf den Ergebnissen von ISCHEMIA-CKD werde ich bei den meisten schweren CKD-Patienten im Endstadium und ohne ausgeprägte oder inakzeptable Angina pectoris im Allgemeinen nicht nach Ischämie und CAD suchen und sie nur mit einer medizinischen Therapie behandeln."
Weitere Erklärungen für theheart.org | Levine von Medscape Cardiology stimmte zu, dass die ISCHEMIA-CKD-Ergebnisse "wahrscheinlich für die überwiegende Mehrheit der Patienten gelten, von denen wir sehen, dass sie wie diese in diese Studie aufgenommen wurden". Im Allgemeinen könnten sie anfänglich nur mit Medikamenten behandelt werden; andere sollten wahrscheinlich weiter untersucht werden, vielleicht mit CT-Angiographie.
"Wenn jemand eine starke Ischämie hatte oder wenn jemand auf einem Laufband sein ST-Segment um 5 mm 2 Minuten nach dem Test fallen ließ und seinen systolischen Blutdruck senkte, ist es immer noch vernünftig, sicherzustellen, dass diese Person keine schwere Ischämie hat linke Hauptkrankheit."
Tabelle 1. Gefährdungsquoten für Ergebnisse nach 3 Jahren: Invasive vs. konservative Strategien bei Patienten mit CNI a
| Endpunkte | HR (95% CI) | P Wert |
|---|---|---|
| Primär: Tod oder nicht tödlicher MI | 1, 01 (0, 79 - 1, 29) | .95 |
| Tod | 1, 02 (0, 76 - 1, 35) | .91 |
| Herz-Kreislauf-Tod | 0, 97 (0, 71 - 1, 33) | .84 |
| MI | 0, 84 (0, 57 - 1, 25) | .39 |
| Tod, MI, Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina oder Herzinsuffizienz, wiederbelebter Herzstillstand | 1, 02 (0, 79 - 1, 29) | .93 |
| eine CKD definiert als eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 30 ml / min / 1, 73 m² oder eine Nierenerkrankung im Endstadium oder bei Dialyse. | ||
Die Ergebnisse waren in allen Untergruppen konsistent, berichtete Bangalore, mit Ausnahme eines Hinweises auf einen möglichen Nutzen des invasiven Managements bei Patienten mit schwererer Ischämie zu Studienbeginn.
Die primäre Endpunkt-HR betrug 1, 30 (95% CI, 0, 94 - 1, 79) bei 61, 9% der Patienten mit mäßiger Ischämie zu Studienbeginn und 0, 70 (95% CI, 0, 46 - 1, 05) bei 38, 1%. Die Wechselwirkung zwischen dem Schweregrad der Ischämie und den Ergebnissen war bei P = 0, 02 signifikant.
Das Schlaganfallrisiko war in der invasiven gegenüber der konservativen Strategiegruppe mehr als verdreifacht, wie Bangalore beobachtete. Nur ein Patient in jeder Gruppe erlitt einen prozeduralen Schlaganfall (dh innerhalb von 30 Tagen nach der Intervention). "Es scheint also, dass der Schlaganfall durch einen nicht prozeduralen Schlaganfall ausgelöst wird."
Auch der kombinierte Endpunkt des Todes oder der Einleitung der Dialyse war für die invasive Gruppe signifikant höher. Und weil die Mortalität in beiden Gruppen ähnlich war, "war dieser Unterschied auf Unterschiede in der Dialyse zurückzuführen." Die HRs für invasives und konservatives Management waren wie folgt:
- 3, 76 (95% CI, 1, 52 - 9, 32; P = 0, 004) für Schlaganfall
- 1, 48 (95% CI, 1, 04 - 2, 11; P = 0, 02) für Tod oder neue Dialyse
- 0, 15 (95% CI, 0, 02 - 1, 37; P = 0, 09) für instabile Angina
Nicht unerwartet stieg der Bedarf an erstmaliger Dialyse kurz nach der Intervention in der invasiven Strategiegruppe, aber die Rate war statistisch ähnlich der der konservativen Gruppe nach 3 Jahren: HR 1, 47 (95% CI, 0, 88 - 2, 44; P =.13).
Obwohl die Interventionszentren in der Verwendung kontrastschonender Techniken geschult wurden, wurden laut Bangalore keine Daten zum Volumen des bei invasiven Eingriffen verwendeten Kontrastmittels gesammelt. Es gibt also keine direkte Möglichkeit zu beurteilen, wie konform die Zentren waren oder wie erfolgreich die AKI-Präventionsmaßnahmen waren.
Er stellte jedoch fest, dass die AKI-Raten in den verschiedenen Zentren konstant niedrig waren. Insgesamt lag die AKI-Rate nach PCI oder CABG in der invasiven Gruppe bei 7, 8% und bei konservativ behandelten Patienten, die irgendwann übergingen, bei 5, 4%. Dementsprechend betrug die Rate des neuen Dialysebedarfs innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff nur 2, 1% bzw. 0, 6%.
"Diese Raten sind bei einer Gruppe von Patienten, die kurz vor der Dialyse stehen, ziemlich niedrig", sagte Bangalore, verglichen mit der üblichen erwarteten Rate von 30% bis 60% in einer solchen Hochrisikogruppe. "Das bedeutet, dass die Verfahren wahrscheinlich so durchgeführt wurden, wie wir sie geschult haben."
Die prospektiv definierte QoL-Analyse forderte die Patienten auf, die Angina-Häufigkeit und die krankheitsspezifische QoL anhand der Skalen Angina-Häufigkeit und Lebensqualität des Seattle Angina Questionnaire (SAQ) selbst zu bewerten. Es war jedoch der SAQ Summary Score, der als primärer QoL-Maßstab in der Studie diente.
Für 358 Patienten in der invasiven Gruppe und 347 in der konservativen Managementgruppe standen ausgefüllte Baseline- und Follow-up-QoL-Formulare zur Verfügung.
Tabelle 2. SAQ-7 Summary Score Odds Ratios: Invasives vs. konservatives Management
| Nachbeobachtungszeit (mo) | SAQ-7 Summary Score, Odds Ratio (95% CI) |
|---|---|
| 1.5 | 1, 20 (0, 76 - 1, 66) |
| 3 | 1, 48 (0, 90 - 2, 16) |
| 6 | 1, 13 (0, 61 - 1, 69) |
| 12 | 1, 06 (0, 55 - 1, 62) |
| 24 | 1, 59 (0, 77 - 2, 49) |
| 36 | 1, 16 (0, 45 - 2, 03) |
"Bei Patienten mit stabiler koronarer Erkrankung und fortgeschrittener CNI sowie mittelschwerer bis schwerer Ischämie konnten wir im Laufe der Zeit keinen wesentlichen Behandlungsvorteil bei der Angina-Kontrolle oder der Lebensqualität feststellen", so Dr. John A. Spertus vom Mid America Heart Institute in Saint Luke. Kansas City, Missouri, der die QoL-Analyse hier auf den Sitzungen offiziell vorstellte, sagte gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Da jedoch ein hoher Anteil der Patienten - 50% der invasiv behandelten Patienten und 48% der Patienten mit konservativem Management - zu Studienbeginn beschwerdefrei war, "können wir die Möglichkeit eines geringen Nutzens bei symptomatischen Patienten nicht ausschließen, insbesondere bis zu 3 Monate."
Die SAQ-7-Quotenverhältnisse und CIs sind laut Spertus relativ klein, so dass möglicherweise eine "hohe Wahrscheinlichkeit für einen frühen Nutzen einer invasiven Strategie besteht. Wir haben jedoch nur ein sehr geringes Vertrauen in einen Nutzen über 3 Monate hinaus."
Die Ergebnisse stützen "ein klassisches Modell der gemeinsamen Entscheidungsfindung", sagte Valentine. "Wenn Sie einen Patienten mit fortgeschrittener CNI haben, der nicht symptomatisch oder minimal symptomatisch ist, dann unterstützen die Daten in dieser Studie meiner Meinung nach eine fortgesetzte, konservative, aber optimale medizinische Therapie."
Für die gemeinsame Entscheidungsfindung sei es wichtig, "Ihrem Patienten mitzuteilen, dass die Daten zeigen, dass die langfristigen Ergebnisse nicht anders sein werden", wenn der invasive Ansatz verwendet wird, sagte er. "Ja, es hilft Ihrer Angina, aber möglicherweise auf Kosten weiterer Komplikationen."
Aus diesem Grund sollte das frühzeitige invasive Management "dem sehr symptomatischen Patienten vorbehalten sein, der mit häufiger Angina pectoris zu kämpfen hat".
Bangalore gibt bekannt, als Berater oder Mitglied eines Beirats für Abbott Vascular, Biotronik, Pfizer, Amgen und Reata tätig zu sein; Honorare von Abbott Vascular, Biotronik, Pfizer und Amgen erhalten; und Forschungsstipendien von Abbott Vascular erhalten. Spertus gibt bekannt, Honorare von AstraZeneca, Bayer, Novartis, Janssen, Cytokinetics, Myokardia und United Healthcare erhalten zu haben; als Vorstandsmitglied für Blue Cross Blue Shield in Kansas City tätig; und Beteiligung an Health Outcomes Sciences und Urheberrechten an den KCCQ- und SAQ-Instrumenten. Levine und Valentine hatten keine Angaben. Jacobs gibt bekannt, Forschungsunterstützung von Abbott Vascular erhalten zu haben.
Wissenschaftliche Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019. Präsentiert am 16. November 2019.
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