2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PHILADELPHIA - Neue randomisierte Studienergebnisse zeigen, dass ein früher Aortenklappenersatz (AVR) im Vergleich zur konservativen Behandlung bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose zu einem geringeren Risiko für operative Mortalität oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen führte.
Die Sekundäranalyse zeigte auch ein reduziertes Risiko für die Gesamtmortalität, berichten die Forscher.
Die Ergebnisse aus dem randomisierten Vergleich der frühen Chirurgie mit der konventionellen Behandlung bei sehr schwerer Aortenstenose (RECOVERY) wurden hier auf den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019 vorgestellt und online am 16. November im New England Journal of Medicine veröffentlicht.
"Ein früher chirurgischer Aortenklappenersatz im Vergleich zur konventionellen Behandlung verringerte das Risiko einer operativen oder kardiovaskulären Mortalität und des Todes aus irgendeinem Grund bei asymptomatischen Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose signifikant", Dr. med. Duk-Hyun Kang, Asan Medical Center, Dr. Das College of Medicine der Universität Ulsan in Seoul, Südkorea, sagte gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
"Unsere RECOVERY-Studie liefert die Beweise für einen präventiven Aortenklappenersatz bei asymptomatischer schwerer Aortenstenose", sagte er.
Beobachter hier stellten jedoch Fragen zur Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse, da die Patienten in der Studie relativ jung waren, es eine hohe Inzidenz von bikuspiden Aortenklappenerkrankungen gab, es nur wenige Komorbiditäten gab und das operative Risiko gering war, was die Forscher ebenfalls in ihrem Artikel darauf hinweisen.
"Daher unterscheidet sich unsere Studienpopulation erheblich von den Populationen, die in TAVR-Studien (Transkatheter-Aortenklappenersatz) eingeschlossen sind, und die Ergebnisse unserer Studie können nicht direkt auf die frühe TAVR bei asymptomatischer schwerer Aortenstenose angewendet werden", schließen die Forscher. In ähnlicher Weise gelten die Ergebnisse möglicherweise nicht für Zentren mit geringerem Volumen oder für Patienten mit höherem operativen Risiko.
AVR ist die einzige wirksame Therapie für schwere Aortenstenose, die symptomatisch ist, schreiben die Autoren. "Trotz begrenzter Daten aus randomisierten klinischen Studien empfehlen die aktuellen Richtlinien einen Aortenklappenersatz aufgrund der düsteren Natur dieser Störung."
Für das Drittel bis die Hälfte der Patienten, die bei der Diagnose asymptomatisch sind, bleibt der angemessene Zeitpunkt für die Intervention "umstritten", stellen sie fest.
"Basierend auf der Konsensmeinung, dass der potenzielle Nutzen von AVR zur Verhinderung eines plötzlichen Todes möglicherweise nicht größer ist als das Risiko von AVR, wird für die überwiegende Mehrheit der asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose ein wachsames Warten empfohlen, wobei AVR geplant ist, sobald sich Symptome entwickeln." Sagte Kang.
Jüngste Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine frühzeitige Operation im Vergleich zur konventionellen Behandlung möglicherweise von Vorteil ist. Diese Ergebnisse könnten jedoch durch Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen, die Verzerrung der Behandlungsauswahl oder andere nicht gemessene Störfaktoren beeinflusst worden sein.
"Nur eine randomisierte Studie kann diese Einschränkungen von Beobachtungsstudien verringern. Wir haben die erste randomisierte Studie durchgeführt, um die Frage zu beantworten, ob eine frühe AVR einer Strategie vorzuziehen ist, bei der die AVR verschoben wird, bis sich Symptome entwickeln", sagte Kang.
Die RECOVERY-Studie zielte darauf ab, die langfristigen klinischen Ergebnisse einer frühen chirurgischen AVR mit einer konservativen Versorgungsstrategie zu vergleichen, die auf den aktuellen Richtlinien bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose basiert und als Aortenklappenfläche von ≤ 0, 75 cm 2 mit einer Aortenstrahlgeschwindigkeit von ≤ 0, 75 cm 2 definiert ist ≥ 4, 5 m / s oder ein mittlerer transthorakaler Gradient von ≥ 55 mmHg.
Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod während oder innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (operative Mortalität) oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen während der Nachsorge. Ein wichtiger sekundärer Endpunkt war der Tod aus irgendeinem Grund. Die mittlere maximale Aortenstrahlgeschwindigkeit betrug 5, 1 ± 0, 5 m / s und die mittlere Aortenklappenfläche betrug 0, 63 ± 0, 09 cm 2.
Die Behandlungsgruppen waren gut ausgewogen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64, 2 ± 9, 4 Jahre, und 49% waren Männer. Die Ursache der Aortenstenose war die bikuspide Aortenklappe bei 88 Patienten (61%), die degenerative Aortenklappenerkrankung bei 48 Patienten (33%) und die rheumatische Klappenerkrankung bei neun Patienten (6%).
Von den 73 Patienten, die einer frühen Operation unterzogen wurden, wurden 69 innerhalb von etwa 2 Monaten nach der Randomisierung operiert (95%). Es gab keine operative Mortalität, berichtete Kang. "Das mediane Follow-up unserer Studie betrug 6, 3 Jahre, und es wurden keine Patienten für das Follow-up verloren."
In der Intention-to-Treat-Analyse, an der alle Patienten teilnahmen, starben ein Patient in der frühen Operationsgruppe und 11 Patienten in der konventionellen Behandlungsgruppe an kardiovaskulären Ursachen. "Die Hazard Ratio betrug 0, 09, die Zahl, die zur Behandlung eines kardiovaskulären Todes innerhalb von 4 Jahren benötigt wurde, betrug 20 Patienten", stellte er fest.
Für den sekundären Endpunkt des Todes aus irgendeinem Grund gab es fünf solcher Todesfälle in der frühen Operationsgruppe und 15 in der konventionellen Behandlungsgruppe. "Die Hazard Ratio betrug 0, 33, und die Anzahl der zur Behandlung eines Lebens innerhalb von 4 Jahren erforderlichen Patienten betrug 16 Patienten", sagte Kang.
Tabelle. WIEDERHERSTELLUNG: Primäre und sekundäre Ergebnisse durch Intervention
| Endpunkt | Frühe Chirurgie | Konservative Pflege | Gefahrenquote (95% Konfidenzintervall) | P Wert |
|---|---|---|---|---|
| Operative Mortalität oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, n (%) | 1 (1) | 11 (15) | 0, 09 (0, 01 - 0, 67) | .003 |
| Tod aus irgendeinem Grund, n (%) | 5 (7) | 15 (21) | 0, 33 (0, 12 - 0, 90) | - - |
Die kumulative Inzidenz des primären Endpunkts, der operativen Mortalität oder des kardiovaskulären Todes, berechnet durch Kaplan-Meier-Analyse, betrug 1% sowohl nach 4 als auch nach 8 Jahren in der frühen Operationsgruppe, gegenüber 6% nach 4 Jahren und 25, 5% nach 8 Jahren in die konventionelle Behandlungsgruppe (P = 0, 003).
Die kumulative Inzidenz von Todesfällen jeglicher Ursache war in der Gruppe der frühen Operationen ebenfalls niedriger als in der Gruppe der konventionellen Behandlungen: 4% gegenüber 10% nach 4 Jahren in der Gruppe der frühen Operationen gegenüber der konventionellen Versorgung und 10% gegenüber 32% nach 8 Jahren. Sagte Kang.
Athena Poppas, MD, Vizepräsidentin des American College of Cardiology (ACC) und Professorin für Medizin an der Warren Alpert Medical School der Brown University in Providence, Rhode Island, bezeichnete die Ergebnisse als "sehr interessant und provokativ, da sie eine hatten hohe Rate in der konservativen Gruppe des plötzlichen Todes, und das ist sicherlich alarmierend. Und dies waren eindeutig schwere Aortenstenosen durch Echo und keine AS mit geringem Durchfluss und geringem Gradienten, was eine andere Kategorie ist."
In einer älteren Bevölkerung wäre die chirurgische Mortalität höher und die Morbidität höher, sagte Poppas gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology, "und deshalb glaube ich nicht, dass wir diese Erkenntnisse auf diese Gruppe anwenden können."
Die Ergebnisse könnten jedoch beispielsweise auf die Bicuspidalklappengruppe übertragen werden, für die die operative Mortalität sehr niedrig sein sollte, sagte sie. "Sie hatten keine operativen Todesfälle - eine Art Bestätigung dafür, dass es sich um eine sehr gesunde Bevölkerung handelt. Ich denke, sie hat eine wichtige Frage für eine enge Patientenpopulation beantwortet", fügte sie hinzu, aber wie die Ergebnisse für ältere Patienten gelten sollten, ist noch unklar.
In seinen Ausführungen als eingeladener Diskussionsteilnehmer ging Dr. Robert O. Bonow von der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago, Illinois, auch auf die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ein, insbesondere in Bezug auf die Patienten in den TAVR-Studien.
"Die Frage wäre also, ob diese hervorragenden Ergebnisse, die in dieser Einzelstudie erzielt wurden, in großen Zentren in die USA transportiert werden können, in denen die operative Mortalität manchmal nicht Null ist und wir tatsächlich das Risiko eines Schlaganfalls haben, wenn wir unseren Patienten folgen." Sagte Bonow.
Aktuelle AHA / ACC-Richtlinien geben eine Empfehlung der Klasse IIa für den Aortenklappenersatz bei sehr schwerer Aortenstenose mit einem Vmax> 5, 5 m / s.
"Bewegen die aktuellen Daten das Spielfeld? Bewegt es den Ball? Sollten wir darüber sprechen, unsere Schwelle auf 4, 5 zu senken oder die Klasse IIa [Indikationen] auf Klasse I zu erhöhen?" er hat gefragt.
"Ich denke, wir müssen warten, um mehr Daten zu sehen, um diese hervorragenden Ergebnisse von Dr. Kang zu unterstützen, aber in der Zwischenzeit könnte man für diejenigen von uns, die Patienten sehen, erneut argumentieren, dass die Mehrheit dieser Patienten tatsächlich zu einem chirurgischen Endpunkt innerhalb kommt Ich denke, aus Sicht des klinischen Managements sehen wir bereits die Daten, die darauf hindeuten, dass wir den Ball vorwärts bringen könnten, und jetzt haben wir auch diese hervorragenden Ergebnisdaten aus Korea ", sagte Bonow.
Ähnliche Punkte werden in einem begleitenden NEJM-Leitartikel von Dr. med. Patrizio Lancellotti, Krankenhaus der Universität Lüttich, Interdisziplinäres Cluster für angewandte Genoproteomik, Herz-Kreislauf-Wissenschaften, Centre Hospitalier Universitaire Sart-Tilman, Belgien, und Mani A. Vannan, MB, BS, Piemont, angesprochen Herzinstitut, Marcus Heart Valve Center, Atlanta, Georgia. Sie weisen auch darauf hin, dass die Bevölkerung jünger war, mit weniger Komorbiditäten und mehr Bicuspidalklappen als in aktuellen TAVR-Studien beobachtet wurde, und stellen fest, dass viele der Patienten in der Studie die aktuellen IIa-Kriterien für eine Intervention erfüllt hätten.
"Obwohl die Studie von Kang et al. Sicherlich die Herausforderung hervorgehoben hat, klappenbedingte Symptome in der realen Welt festzustellen, kann eine direkte Ausweitung dieser Ergebnisse auf Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose derzeit nicht durchgeführt werden", schreiben Lancellotti und Vannan.
Sie schlagen vor, auf die Ergebnisse laufender Studien zur frühen TAVR bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose zu warten, "um weitere Hinweise zu erhalten". Diese Studien umfassen einen Aortenklappenersatz im Vergleich zu einer konservativen Behandlung bei asymptomatischer schwerer Aortenstenose (AVATAR), einen frühen Klappenersatz, der durch Biomarker der LV-Dekompensation bei asymptomatischen Patienten mit schwerer AS (EVOLVED) gesteuert wird, eine frühe Operation bei Patienten mit asymptomatischer Aortenstenose (ESTIMATE) und Bewertung des Transkatheter-Aortenklappenersatzes im Vergleich zur Überwachung bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose (EARLY TAVR).
Die Studie wurde vom Korean Institute of Medicine finanziert. Kang berichtet, dass er während der Durchführung der Studie Zuschüsse vom Korean Institute of Medicine erhalten hat. Lancellotti hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Vannan berichtet, dass er Zuschüsse und nichtfinanzielle Unterstützung von Siemens sowie Zuschüsse von Abbott, Medtronic und Lantheus außerhalb der eingereichten Arbeiten erhalten hat. Bonow meldet keine relevanten finanziellen Beziehungen.
N Engl J Med. Online veröffentlicht am 16. November 2019. Abstract, Editorial
Wissenschaftliche Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019: Präsentiert am 16. November 2019.
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