2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
PHILADELPHIA - Neue Forschungsergebnisse legen nahe, dass die Vereinigten Staaten mindestens doppelt so viele Programme für angeborene Herzchirurgie (CHS) benötigen, was die Forderung nach Regionalisierung der Versorgung erneut auslöst.
"Wenn Sie an einen Ort wie Frankreich gehen, an dem alle Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen in drei oder vier Zentren eingewiesen werden und die Ergebnisse und erstaunlichen Ergebnisse sehen, wird Ihnen klar, dass Regionalisierung - was sich in mehr niederschlägt Patienten in jedem Zentrum - verbessert definitiv die Ergebnisse ", sagte Dr. Carl Backer vom Ann and Robert Lurie Kinderkrankenhaus in Chicago gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Das Bestreben, die Qualität der Ergebnisse durch die Schaffung von Kompetenzzentren für ein Spektrum komplexer Herzverfahren zu verbessern, hat in den letzten Jahren zugenommen, jedoch keine einfachen Antworten geliefert. In der Debatte werden häufig kleinere Krankenhäuser mit größeren Überweisungszentren verglichen und Fragen zum Patientenzugang und den besten Qualitätsindikatoren aufgeworfen.
Frühere Arbeiten haben ein höheres Programmvolumen mit einer niedrigeren angepassten Mortalität nach pädiatrischen Herzoperationen in Verbindung gebracht. Eine Studie legt einen Wendepunkt zwischen 200 und 300 Fällen pro Jahr nahe.
Obwohl fast alle Institutionen auf der rechten Seite der Sterblichkeitskurve liegen, gibt es "Probleminstitutionen, und die Tatsache, dass wir zu viele Zentren haben, ist einer der Gründe, die dazu beitragen", sagte Backer zu einer Menge, die nur Stehplätze hat die wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019.
Bedenken hinsichtlich über den Erwartungen liegender Sterblichkeitsraten und geringer Patientenvolumina standen im Mittelpunkt des diesjährigen Feuersturms im Zusammenhang mit dem Programm für pädiatrische Herzoperationen im North Carolina Children's Hospital und der endgültigen Schließung eines jungen Programms im St. Mary's Medical Center in West im Jahr 2015 Palm Beach, Florida.
Der Bristol-Herzskandal, bei dem Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre mindestens 30 Kinder nach einer Herzoperation starben, erschütterte das Vereinigte Königreich und löste eine Reihe von Veränderungen aus. Der Nationale Gesundheitsdienst empfahl, die Anzahl der CHS-Zentren im Inselstaat von 11 auf sieben zu reduzieren und Standards festzulegen, nach denen jedes Zentrum mindestens 500 Fälle pro Jahr durchführt und rund um die Uhr von vier zertifizierten Kinderherzchirurgen abgedeckt wird.
Wenn das Minimum von 500 Fällen auf die Vereinigten Staaten mit ihren 325 Millionen Einwohnern und geschätzten 32.500 CHS-Operationen pro Jahr angewendet würde, würde das Land laut Backer, ebenfalls Professor für Chirurgie an der Feinberg School of Northwestern University, nur 65 Zentren benötigen Medizin und ehemaliger Präsident der Congenital Heart Surgeon's Society (CHSS).
Die Vereinigten Staaten haben jedoch mindestens 150 CHS-Zentren, von denen 116 der nationalen Datenbank der Society of Thoracic Surgeons (STS) Bericht erstatten und weitere 30 bis 40 nicht.
In einer separaten Analyse der STS-Daten durch Backer und Kollegen betrug die Sterblichkeitsrate 1, 8% für Zentren mit durchschnittlich 300 Fällen pro Jahr und 3, 6% für Zentren mit durchschnittlich 100 Fällen pro Jahr. Der Mortalitätsunterschied wurde unter Berücksichtigung der Fallkomplexität akzentuiert (1, 7% gegenüber 5, 4%; P <0, 01).
"Das bedeutet nur, Daten zu nehmen, die für jedermann öffentlich zugänglich sind, und zu sagen, wenn Sie Eltern eines Kindes wären, würden Sie es vorziehen, wenn sie an einer Einrichtung mit einer Sterblichkeit von weniger als 2% oder einer Einrichtung mit mehr als 4% operiert würden % Mortalität. Und es kommt einfach vor, dass die weniger als 2% die großvolumigen Zentren sind, in denen mehr als 300 Fälle auftreten ", sagte er bei einem Interview.
Backer schlug vor, dass das Ziel einer "rationalen" Regionalisierung darin bestehen sollte, das Fallvolumen auf mindestens 300 pro Jahr zu beschränken, mindestens ein Programm pro Staat mit mehr als 2 Millionen Einwohnern (Hawaii) zu haben und das Reisen zu minimieren Entfernung.
In seinem Heimatstaat Illinois gibt es beispielsweise acht CHS-Zentren mit einem jährlichen Fallvolumen im Jahr 2016, das von 10 Fällen am Loyola University Medical Center und 15 an der Universität von Illinois-Chicago bis zu 320 Fällen im Lurie's Children Hospital und 210 Fällen bei Advocate Christ reicht Ärztezentrum. Nach Backers Plan würde die Anzahl der Programme auf zwei sinken.
In ähnlicher Weise würde die Anzahl der pädiatrischen Herzzentren, die derzeit in Texas und Florida bei 10 und in Kalifornien bei 11 liegen, auf sechs, vier bzw. neun reduziert.
"Theoretisch könnten Staaten vorschreiben, dass Zentren für angeborene Herzchirurgie 'x' Fälle durchführen müssen", sagte Backer gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. "Selbst wenn Sie eine niedrige Messlatte setzen, wenn der Bundesstaat Illinois sagt, dass Sie mehr als 150 Fälle bearbeiten müssen, würden acht Programme sofort eliminiert."
Eines der Argumente gegen die Regionalisierung der angeborenen Herzchirurgie ist die Auswirkung auf die Reisezeiten der Patienten, Dr. Tara Karamlou, MD, MSc, eine pädiatrische und angeborene Herzchirurgin an der Cleveland Clinic, Ohio, die während derselben Sitzung beobachtet wurde. "Interessanterweise regionalisieren sich Patienten bereits zu wahrgenommenen hochvolumigen Kompetenzzentren", sagte sie.
In einer Analyse von 153 CHS-Krankenhäusern in 36 Bundesstaaten berichteten Karamlou und Kollegen, dass sich zwei Drittel der Krankenhäuser innerhalb von 40 Kilometern voneinander befanden und 55 Krankenhäuser weniger als 50 Fälle pro Jahr durchführten. Ungefähr ein Viertel der Patienten reiste mehr als 100 Meilen zur Operation, aber 53% umgingen das nächste Krankenhaus.
In einer anschließenden Analyse, die eine Regionalisierung simulierte, blieben nur 37 der 153 CHS-Krankenhäuser mit einem idealisierten jährlichen Fallvolumen von mehr als 310 Fällen übrig. "Ich sage, dies wurde idealisiert, weil es die Sterblichkeit minimierte. Wir hatten eine 17% ige Verringerung der Sterblichkeit, die sich in etwa 116 potenziellen geretteten Leben niederschlug."
Wenn der Rahmen jedoch auf der Komplexität der Fälle aufbaut und nur Hochrisikopatienten regionalisiert werden, würden nur 26 potenzielle Leben gerettet, da Fälle mit hoher Komplexität nur 2.000 von 16.000 Patienten umfassten, stellte sie fest.
Unveröffentlichte Daten der Forscher legen nahe, dass eine Reduzierung der Anzahl der CHS-Programme auf nur 57 einen Median von 451 Fällen pro Jahr mit einer mittleren Patientenentfernung von 35 Meilen ermöglichen würde.
Backer sagte theheart.org | Medscape Cardiology erhielt er stehende Ovationen, als er während seiner CHSS-Präsidentschaftsansprache über die Regionalisierung von CHS sprach und dass eine "unglaubliche Anzahl" von Menschen Folien von seiner AHA-Präsentation anforderte.
Das heißt: "Ich habe über einige Rückkanäle gehört, dass einige der kleineren Zentren mit der Präsentation nicht zufrieden waren, was ich verstehen kann, aber das ändert nichts an den Fakten", fügte er hinzu.
Was die Gründe angeht, warum Zentren an einem CHS-Programm festhalten würden, das etwa ein Dutzend Patienten pro Jahr behandelt, sagte Backer: "Die unglückliche klare Antwort ist, dass der Deckungsbeitrag dieser Patienten zum Krankenhaus ziemlich klar ist. Ich glaube nicht, dass es aus ist." of line zu sagen, dass Krankenhausverwalter, die das Endergebnis betrachten, sehr daran interessiert sind, an diesen Patienten festzuhalten, obwohl es möglicherweise nicht das Beste für die Patienten ist."
Selbst im verstaatlichten Gesundheitssystem des Vereinigten Königreichs stellte er fest, dass die Änderung der Politik nach den Erfahrungen in Bristol eine "Revolution" auslöste. Bislang wurden nur zwei CHS-Zentren geschlossen, nachdem der NHS angekündigt hatte, dass nur diejenigen Zentren geschlossen würden, die die Standards nicht erfüllen.
"Wir sollten wahrscheinlich Standards festlegen. Das sehr Schwierige ist, wie wir diese Standards durchsetzen, und im Einklang damit sollten wir den Kongress, die Staaten und die Versicherungsunternehmen dazu bewegen, die angeborene Herzchirurgie rational zu regionalisieren", schloss Backer.
Unterstützer berichtet über Beratung für WL Gore & Associates. Karamlou meldet keine relevanten finanziellen Interessenkonflikte.
Wissenschaftliche Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2019. Präsentiert am 17. November 2019.
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