2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Es mag intuitiv erscheinen, dass orale Antikoagulation (OAC) mit Anämie assoziiert ist, da Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) bekanntermaßen die Hämostase stark beeinträchtigen. Die Tatsache, dass ein Drittel der dänischen Patienten mit Vorhofflimmern (AF) mit einer Indikation für OAC in der Studie von Bonde et al. In dieser Ausgabe des European Heart Journal waren anämisch mit einem Hämoglobinspiegel deutlich unter 8 mmol / l jedoch eine überraschend große Zahl. [1] Allein dieser Befund macht die Analyse von Bonde und Kollegen interessant.
Ob dies auch für orale Antikoagulanzien (NOACs) ohne Vitamin-K-Antagonisten gilt, muss noch gezeigt werden, da nur 2% der in dieser Studie untersuchten Patienten, zu denen von 1997 bis 2012 18 734 Patienten mit Vorhofflimmern gehörten, eine NOAC verwendeten (die meisten von ihnen Dabigatran; weniger Rivaroxaban). Insgesamt treten bei NOACs weniger Blutungen auf als bei VKA, und es ist möglich, dass eine ähnliche Analyse zu unterschiedlichen Ergebnissen führt, wenn sie in den letzten Jahren wiederholt wird. [2] Neuere Richtlinien empfehlen eine NOAC als erste Wahl für Patienten mit nicht-valvulärem atrialem AF mit erhöhtem Embolierisiko. [3]
Die Autoren dieser landesweiten Beobachtungsanalyse unternahmen die ehrenvollen Anstrengungen, um die Wirksamkeit der OAC nach dem Grad der Anämie zu schichten. Die Verschreibungsrate eines oralen Antikoagulans betrug 48% bei Patienten ohne Anämie, 34% bei Patienten mit leichter Anämie und 24% bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Anämie. Angesichts der Tatsache, dass die meisten dieser Patienten eine Indikation für OAC hatten, scheinen diese Verschreibungsraten eher niedrig zu sein. Bei Patienten ohne Anämie oder mit leichter Anämie (86% der Bevölkerung) stellten die Autoren fest, dass die OAC-Verschreibung mit einem um 40–50% verringerten Risiko für Schlaganfall oder Thromboembolie verbunden war. Die niedrigen Verschreibungsraten sind besorgniserregend, und es ist unklar, ob ähnliche Ergebnisse bei Patientenkohorten mit höheren Verschreibungsraten zu erwarten sind.
Sehr alarmierend war, dass die antithrombotische Wirksamkeit bei anämischen Patienten verringert war. Diese Ergebnisse sollten nun schnell zu ähnlichen Untersuchungen bei Patienten führen, die ein insgesamt sichereres NOAC einnehmen - insbesondere, weil Dabigatran und Rivaroxaban mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen verbunden waren, eine häufige Ursache für Anämie. [4–6] Anämie war nicht nur mit einer verminderten Wirksamkeit der OAC verbunden, sondern auch mit einem erhöhten Risiko für schwere Blutungen. Dieses Rätsel kann durch eine verminderte Adhärenz oder einen vom Arzt motivierten Abbruch der OAC oder durch die Ausrichtung auf niedrigere international normalisierte Verhältnisse (INRs) bei Blutungen erklärt werden, was anschließend den Schlaganfall fördert. Leider unterscheiden die dänischen Daten nicht zwischen ischämischem oder hämorrhagischem Schlaganfall.
Darüber hinaus muss eine weitere ebenso plausible Erklärung in Betracht gezogen werden: Diese Anämie ist möglicherweise nur ein Marker für multimorbide Patienten, insbesondere bei chronischen Nierenerkrankungen oder Tumoren, und hat möglicherweise nur wenig mit Blutungen zu tun (Abbildung zum Mitnehmen).
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Festgestellte kausale Zusammenhänge (blau) zwischen den von Bonde et al. Vorhofflimmern fördert die Bildung von Vorhof-Thrombus bei Patienten mit erhöhtem Risiko. Dies kann durch Antikoagulation verhindert werden, was wiederum Blutungen fördert. Blutungen können Anämie verursachen, und Anämie kann sowohl Thrombose als auch Blutungen fördern. Komorbiditäten wie Nierenfunktionsstörungen können alle diese Pathologien beeinflussen. Die vorliegende Studie zeigte eine niedrige Antikoagulationsrate, aber eine hohe Anämierate bei Patienten mit Vorhofflimmern (grün).
Wie bei allen Beobachtungsstudien lassen die beobachteten Assoziationen keine Rückschlüsse auf die Kausalität zu. Die Grundlinienmerkmale unterscheiden sich zwischen den Gruppen erheblich. Trotz der Anpassung für mehrere Variablen kann eine nicht gemessene Verwirrung bestehen bleiben. Beim Vergleich der OAC-Exposition mit dem Ergebnis wäre es informativ, die Merkmale von Patienten zu verstehen, die OAC erhalten haben, und von Patienten, die dies nicht getan haben. Die strenge Datenerfassung in der landesweiten Datenbank und die schlüssigen Ergebnisse sind jedoch starke Gründe für die Hypothese, dass Anämie und Antikoagulation klinisch relevante Gegner sind, die weiter untersucht werden sollten (in einer NOAC-Umgebung).
Die Frage der Kausalität ist nicht trivial. Hat die OAC eine Blutungsanämie verursacht, die zu einer Reduktion oder zum Absetzen des Arzneimittels führte, was zu Schlaganfall oder Thromboembolie führte? Leider erlauben die Daten keine Bestätigung dieser Annahme, selbst wenn ähnliche Ergebnisse gefunden wurden, wenn die Patienten bei Absetzen der OAC nicht zensiert wurden. Die Diskussion der Autoren über mögliche mechanistische Erklärungen, einschließlich einer verringerten Margination von Blutplättchen oder einer hämostatischen Dysfunktion, ist lesenswert. Eine Intervention wurde jedoch nicht untersucht, und wir raten davon ab, direkte klinische Konsequenzen aus dieser Studie abzuleiten.
Die hier dargestellten realen Daten sind wichtig, um die Sicherheit zu bestätigen oder im Gegenteil eine Alarmglocke zu läuten, was bei Antikoagulation und Anämie der Fall ist. Änderungen in der klinischen Praxis auf der Grundlage von Ergebnissen aus Beobachtungsstudien - wie das Zurückhalten der OAC bei anämischen AF-Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko - könnten gefährlich sein und gültige Richtlinienempfehlungen ignorieren. [3] Stattdessen wäre der richtige Ansatz ein konstruktiver: Diagnose und Behandlung von Anämie. Die Autoren fragen, ob "Patienten mit Vorhofflimmern und mittelschwerer / schwerer Anämie keine OAC erhalten sollten (sollten)?" In unseren Augen sollte die Frage eher lauten: "Sollte eine Anämie behandelt werden, insbesondere bei AF-Patienten, die eine Antikoagulation benötigen?". Die Antwort auf diese Frage lautet zweifellos Ja.
