Berufliche Kardiologie: Notwendigkeit Einer Subspezialität?

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

Wie in den vorhergehenden Artikeln dieser CardioPulse-Reihe dargelegt, müssen Kardiologen und kardiothorakale Chirurgen bei Personen, die hochgefährliche Tätigkeiten ausüben, die Auswirkungen des Patientenmanagements und der Intervention nicht nur aus klinischer, sondern auch aus beruflicher Sicht berücksichtigen. In den vorgestellten Artikeln ist es selbstverständlich, dass es viele Berufsgruppen gibt, in denen Krankheiten früher identifiziert werden können (sowohl hinsichtlich des Alters als auch des Krankheitsprozesses) als in der üblichen klinischen Kohorte, normalerweise sekundär nach dem Screening beider Rekruten und dann über periodische vom Arbeitgeber durchgeführte ärztliche Untersuchungen.

Die spezifischen Anforderungen für die Untersuchung können strenger sein als in der üblichen klinischen Praxis, wobei der Schwerpunkt auf der Risikobewertung und Vorhersage von Symptomen liegt, die zu berufsrelevanter Ablenkung oder Arbeitsunfähigkeit führen können, im Vergleich zum üblichen Paradigma der Behandlung bestehender Symptome und / oder lebensbedrohlicher Prognosen Auswirkungen fortgeschrittener Krankheiten.

Die Berücksichtigung klinisch und beruflich angemessener Eingriffe [sowohl pharmakologisch als auch physisch (perkutan oder chirurgisch)] kann zu unterschiedlichen Krankheitsmanagement- und spezifischen Einwilligungsanforderungen führen, während die Nachsorge länger, strenger und berufsrisikofokussierter sein kann als in der üblichen klinischen Praxis. Dies könnte als gesellschaftliche Prognose angesehen werden, die je nach Beruf und Arbeit des Einzelnen unterschiedlich relevant sein wird (Abbildung 1).

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Abbildung 1

Zu den Berufen, für die möglicherweise Beschäftigungsbeschränkungen erforderlich sind, um das Risiko zu verringern, gehören Tätigkeiten, bei denen in einer extremen Umgebung gearbeitet werden muss, z. B. (A) Feuerwehrleute (thermische Belastung, Verwendung von Atmungssystemen, zeitweise hohe körperliche Arbeitsbelastung). (B) Einzelsitz-Schnelljet-Piloten (anhaltende Beschleunigung (G Forces), potenzielle Hypoxie, Hypobaria und Überdruckatmung zusätzlich zu Missionsstressoren) oder Risiken, die mit dem entfernten Arbeitsort verbunden sind, wie z. B. (C) Offshore-Bohrinselnarbeiter (eingeschränkter Zugang zu Gesundheitseinrichtungen, insbesondere wenn die Evakuierung von Hubschraubern durch widrige Wetterbedingungen behindert wird) und (D) Polarforschung (extreme thermische Belastung und Entfernung von Gesundheitseinrichtungen).

Diese Artikel haben sich jedoch nur auf diejenigen konzentriert, die am höchsten Punkt des Spektrums des beruflichen Risikos sind (dh diejenigen, die in den Bereichen Luftfahrt und Berufstransport tätig sind (Seeleute, Eisenbahner, Bus- und LKW-Fahrer usw.), und diejenigen, die in diesem Bereich tätig sind körperlich anstrengende oder abgelegene Umgebungen (wie Feuerwehrleute, Ölbohrer, Militärpersonal und Personen, die in extremen Polar- oder Wüstengebieten arbeiten). Die beruflichen Überlegungen in der Herz-Kreislauf-Medizin gehen jedoch weit über diejenigen hinaus, die eine hochgefährliche Beschäftigung ausüben Es wurden weder viele andere Aspekte des kardiovaskulären Risikos behandelt, denen alle Personen im erwerbsfähigen Alter ausgesetzt sein könnten, noch die psychologischen Auswirkungen einer Rückkehr zur Arbeit nach einer kardiovaskulären Erkrankung.

Die schädlichen Auswirkungen der Exposition gegenüber sogenannten kardio-schädlichen Gefahren am Arbeitsplatz sind seit Jahrzehnten bekannt und können physikalisch (wie in dieser Artikelserie beschrieben), chemisch, biologisch oder psychosozial sein. Exposition gegenüber kardio-schädlichen Stoffen (wie Kohlenmonoxid, Schwefelkohlenstoff, Nitratestern, Blei und Lösungsmitteln, um nur einige zu nennen) oder Umgebungen [wie extremen Temperaturen (bei Gießereien oder Kaltarbeitern), Schichtarbeit oder Umgebungen mit hohem beruflichem Stress] sollten ebenso berücksichtigt werden wie die Einstellung des Einzelnen und des Arbeitgebers zum Risiko und zur Rückkehr zur Arbeit nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen. ^[1]

Es ist bekannt, dass auch in diesem Bereich geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen, die über die bekannte Tatsache hinausgehen, dass Männer anfälliger für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind. Junge Männer scheinen anfälliger für die Auswirkungen von Arbeitsstress zu sein, mit Hinweisen auf ein nachteiliges Cholesterinprofil und eine hämatologische Stase ^[2], insbesondere wenn die Kontrolle über das Arbeitsumfeld und die Anforderungen begrenzt ist. ^[3] Dieser letztere Punkt kann sich stärker auf Frauen in der Arbeit auswirken, die häufig damit zu kämpfen haben, eine größere Belastung der häuslichen und pflegerischen Verantwortung mit der Arbeit in Einklang zu bringen, und traditionell einem negativeren Arbeitsaufwand / geringerem (finanziellem und finanziellem) Aufwand ausgesetzt sind Arbeitsplatzkontrolle) Belohnungsdynamik, die sich nachweislich nachteilig auf die kardiovaskuläre Gesundheit auswirkt. ^[4]

Es könnte auch argumentiert werden, dass es sowohl im Interesse des Arbeitgebers als auch des Arbeitnehmers liegt, ein Screening auf häufige Krankheiten (wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen) in Betracht zu ziehen, um eine sofortige Änderung des Risikofaktors und eine Modulation der Krankheitspräsentation und -schwere zu ermöglichen, da es eindeutige gesellschaftliche Auswirkungen von gibt Mortalität und Morbidität in unserer arbeitenden Bevölkerung.

Während mehrere Arbeitgeber mit hohem Risiko im Transportsektor Risikoschwellen festgelegt haben, die sie einhalten möchten, ist dies alles andere als universell und führt häufig zu Unsicherheiten sowohl für den Arbeitgeber als auch für den Arbeitnehmer. Dies kann dazu führen, dass der Arbeitgeber zu konservative Standards anwendet, ohne die Änderung der Arbeitspraktiken zu berücksichtigen (und nicht den Ausschluss). Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit einer verspäteten Rückkehr des Arbeitnehmers zur Arbeit (was wiederum die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Beschäftigung verringert) Beschäftigung überhaupt), ein defensiver und prozessorientierter Ansatz der Arbeitgeber (aufgrund von Unsicherheit und mangelndem Verständnis des tatsächlichen Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und eine weitere Verschärfung der Angst vor Krankheiten bei dem Betroffenen.

Selbst wenn Standards existieren, sind viele berufliche Richtlinien (in Bezug auf die Organisation, die klinische Kriterien gegen akzeptable Risikostandards festlegt) veraltet, verglichen mit den raschen Änderungen der klinischen Evidenz, die sich aus der gleichzeitigen klinischen Praxis ergeben, und der sich entwickelnden Evidenzbasis in der kardiovaskulären Medizin. In der Kardiologie gilt dies insbesondere für die Risikobewertung bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße, bei denen die Auswirkungen sowohl der Revaskularisierung als auch der Sekundärprävention das künftige kardiovaskuläre Risiko, die Richtlinien für kardiothorakale Operationen und die Berufsrichtlinien, die häufig im Widerspruch zu den Anforderungen für die Revaskularisierung von Nicht-Patienten stehen, drastisch reduziert haben -flussbegrenzende Krankheit und (umgekehrt) falscher Optimismus hinsichtlich der Langzeitergebnisse für die Arrhythmie-Ablation (insbesondere bei Vorhofflimmern), die im Laufe der Zeit eine signifikante Rezidivrate aufweist.

Kardiologen sollten vorsichtig sein, wenn sie Aussagen über die künftige Beschäftigung von Personen machen, die eine hochgefährliche Beschäftigung ausüben, es sei denn, sie verfügen über ein detailliertes und differenziertes Verständnis des akzeptablen Risikos des Arbeitgebers einer Person und über ein spezifisches Verständnis der Umgebung, in der gearbeitet wird, und sind spezifisch Rollen, die Einzelpersonen übernehmen. Anders als bei der üblichen Kohorte von Patienten mit Langzeiterkrankungen, die überwiegend über 65 Jahre alt sind, gibt es mehrere zusätzliche Herausforderungen bei der Untersuchung und Verwaltung einer häufig jüngeren Kohorte von Patienten mit unterschiedlichen arbeitsbedingten Anforderungen und wenig Evidenz Beratung über die langfristige Prognose zu unterstützen.

Es besteht ein klarer Forschungsbedarf für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei jüngeren, fitteren Personen, von denen nur wenig über jüngere Kohorten von Patienten bekannt ist, die über angeborene Herzerkrankungen, Spitzensportler und Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen hinausgehen. Die psychologischen und finanziellen Auswirkungen von Herz-Kreislauf-Diagnosen durch Einschränkungen der Fahrerlaubnis, Arbeitsmuster und sogar die vorübergehende Aussetzung von Standardaufgaben können ebenfalls nicht übersehen werden. Aus Vorsicht, die meisten Personen, die eine Beschäftigung ausüben, auch wenn sie eine Beschäftigung mit hohem Risiko erfordern, die einen bestimmten Fitnessstandard erfordert (wie die Streitkräfte), sind keine Spitzensportler und haben keine angeborene oder angeborene Krankheit, daher die Verwendung der akademischen Literatur in diesen Bereichen ist oft nicht anwendbar oder angemessen.

Dieser Mangel an Forschung und Evidenzbasis hat dazu geführt, dass einige Institutionen, die gegenüber Mitarbeitern, die hochgefährliche Tätigkeiten ausüben, zur Pflege verpflichtet sind, Konsensrichtlinien zu entwickeln, wie beispielsweise die NATO-Arbeitsgruppe für Luftfahrtkardiologie für Flugzeugbesatzungen (https://heart.bmj.com/). content / 105 / Suppl_1). Dies bietet zumindest eine begrenzte Übereinstimmung auf dem Gebiet der beruflichen Kardiologie, wenn auch weit entfernt von der höchsten Evidenzstufe (bestenfalls Stufe 3, kritisch bewertete Literatur und evidenzbasierte Praxisrichtlinien).

Es gibt viele unbeantwortete Fragen, die den klinischen Kardiologen und den Herzchirurgen bei jüngeren Personen mit der Risikobestimmung beschäftigen, und dies erstreckt sich über alle Subspezialitäten der Kardiologie und Herzchirurgie. Einige davon sind in Tabelle 1 zusammengefasst. In all diesen Bereichen sind robuste Forschungsarbeiten erforderlich, die weitaus größere Kohortenstudien umfassen müssen, in denen festgestellt wird, was bei jüngeren Patienten wirklich „normale“Befunde sind, wobei zwischen gutartigen kardiovaskulären Befunden im Zusammenhang mit der physiologischen Anpassung an mäßige (im Gegensatz zu Elite) Belastungsniveaus [ob Elektrokardiogramm (EKG) oder Bildgebungsparameter] im Vergleich zu frühen Anzeichen einer echten Krankheit (wie früh erweiterte dilatative Kardiomyopathie) und Langzeitergebnisdaten (über Jahrzehnte) zu sogenannten „gutartigen“EKG-Befunde wie Rechtsschenkelblock, idioventrikulärer Rhythmus und milde ventrikuläre Ektopie, um nur einige zu nennen.

Darüber hinaus ist eine wirtschaftliche Analyse erforderlich, um die Arbeitgeber darüber zu informieren, ob Personen in hochgefährdeten Berufen mit potenziell relevanten Herzbefunden beschäftigt werden sollen, da die Investition des Arbeitgebers in ihre Mitarbeiter in vielen dieser Rollen erheblich sein kann (z. B. können die Schulungskosten für Piloten 1 Mio. überschreiten Euro).

Angesichts der besonderen Bedürfnisse von Patienten im erwerbsfähigen Alter in der Beschäftigung, ob mit hohem Risiko oder auf andere Weise, ist es für die Kardiologie an der Zeit, den Weg anderer Fachgebiete wie der Atemwegsmedizin zu beschreiten und eine neue Subspezialität des Berufs zu entwickeln Kardiologie? Dies ist keine neue Idee ^[1] und ein naheliegender Bereich, um sowohl den allgemeinen als auch möglicherweise einen Subspezialitätslehrplan zu entwickeln, und ein offensichtlicher Bereich, um den Schwerpunkt der Primärprävention bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen weiter voranzutreiben.

Angesichts der Spezialisierung der Sportkardiologie, die sich entwickelt hat, um den Bedürfnissen von Tausenden von Spitzensportlern gerecht zu werden, ist es nicht an der Zeit, ernsthaft über die Millionen berufstätiger Erwachsener nachzudenken, die von einem erneuten Fokus auf die Prävention und das Management von Herzkrankheiten und die Verwaltung der Schnittstelle profitieren könnten das Arbeitsumfeld? Sicherlich würden die Autoren argumentieren, dass mindestens eine spezielle Ausbildung und Lehrpläne in Kardiologie die offensichtliche Lücke in Ausbildung und Wissen schließen müssen, die derzeit sowohl in Bezug auf die Auswirkungen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der Arbeit als auch auf das Arbeitsumfeld auf das Herz-Kreislauf-System besteht wie berufliche Einschränkungen die Fähigkeit des Einzelnen einschränken können, die am besten geeigneten Behandlungsstrategien anzuwenden.

Wir glauben, dass die Entwicklung einer neuen Subspezialität, die die isolierte Arbeit der Arbeitsmedizin und der klinischen Kardiologie verbindet, stark berücksichtigt werden muss. Sicherlich sind wir es unseren Patienten schuldig, individuelle Behandlungspläne zu erstellen, und mit dem Aufkommen der personalisierten Medizin (einschließlich Genomik und fortgeschrittener Risikoprofilierung mit Bildgebung) sollte es nicht zu viel sein, zu fragen, ob wir Anwälte und Spezialisten haben, die sowohl die Pathologie als auch die verstehen die beruflichen Auswirkungen gleich gut, da unsere Erwerbsbevölkerung in der Regel mehr als 40 Stunden pro Woche arbeitet und unsere Wirtschaft ankurbelt?