2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Jaya Mallidi, MD, MHS
Montagmorgen, 7:10 Uhr. Ich komme zu spät zur wöchentlichen Katheterkonferenz. Nochmal. Ich sehe die lange Schlange im Café und entscheide mich, meinen morgendlichen Filterkaffee nicht zu bekommen. Ich beeile mich in den zweiten Stock, öffne vorsichtig die Tür des Konferenzraums und gucke hinein. Alle Köpfe sind auf den großen Bildschirm in der Mitte des Raums gerichtet und projizieren das Koronarangiogramm des präsentierten Patienten. Ich gehe leise auf Zehenspitzen in den hinteren Teil des Raumes und setze mich. Die Arterien, die sich mit dem schwarzen Farbstoff vor dem weißgrauen Hintergrund füllen, erscheinen glatt und tanzen wie die Tentakel einer Hydra im Rhythmus des schlagenden Herzens. Auf dem nächsten Bild sehe ich einen transparenten Katheter mit einer dunklen Spitze, die sich in einen Zopf erstreckt und den Tanz synchron mit den Arterien verbindet. Ein weiterer Impella-Fall.
Ich registriere keine klinischen Details des Patienten, der vorgestellt wird. Meine Gedanken wandern zu den Patienten, die ich in der letzten Anrufnacht konsultiert habe. Ich spüre das Gewicht des verschwommenen, durcheinandergebrachten Balls klinischer Entscheidungen, die ich in meinem Kopf getroffen habe. Ich erinnere mich an das weiße Perlenarmband und die gepflegten, rotbraun polierten Nägel meiner Patientin, als ich ihre Hand nahm und ihren Puls spürte. Ihr Gesicht hatte eine ungewöhnliche Gelassenheit, trotz der fleckigen Wimperntusche und des grünen Endotrachealtubus, der aus ihren zyanotischen Lippen ragte. Sie lag ruhig auf dem kalten Bett der Notaufnahme, ohne das Piepen und die Aufregung um sich herum zu bemerken. Sie hatte einen Herzstillstand nach 50 Minuten heldenhafter Wiederbelebungsversuche mit 12 Schocks überlebt. Ihre Laborergebnisse stimmten mit einem signifikanten Sauerstoffmangel an allen Organen überein - einer systemischen Hypoperfusion mit deutlich erhöhter Milchsäure.
Nach sorgfältiger Prüfung der verfügbaren klinischen Daten konnte ich die Dynamik systembasierter Prozesse der automatischen Aktivierung des Katheterlabors stoppen. Ich kontaktierte ihre Tochter und wir entdeckten, dass sie nicht wiederbelebt wurde. Der Patient starb friedlich mitten in der Nacht.
Die koffeinarme Unschärfe in meinem Kopf wird immer schlimmer und es kommt zu einer Flut von Zickzack-Gedanken: Was wäre, wenn ich sie ins Labor gebracht und eine Impella-unterstützte Intervention durchgeführt hätte - hätte das die Gelassenheit aus ihrem Gesicht genommen?
'Kann ich?' vs 'Soll ich?'
Ich konzentriere mich wieder auf die Falldarstellung und fange die Wörter "kardiogener Schock" und "Schwanenzahlen" ein. Sie versetzen mich zurück in eine Zeit auf der Intensivstation, als ich den Swan-Ganz-Katheter so einstellte, dass ein Lungenkeildruck auf einen anderen kritisch kranken Patienten ausgeübt wurde. Sie war eine 30-jährige Frau, die nach einem Selbstmordversuch aufgrund einer Baclofen-Überdosierung aufgenommen wurde und anschließend eine Aspirationspneumonie, eine Multiorgan-Dysfunktion, einen Schock und eine stark depressive linksventrikuläre systolische Funktion entwickelte. Sie hatte wunderschön schillernde blaue und grüne Haarsträhnen über ihr Gesicht gefärbt, die mich an Pfauenfedern erinnerten.
Ich wurde wegen einer möglichen Impella zur Verbesserung der hämodynamischen Unterstützung konsultiert. Nachdem ich eine Stunde an ihrem Bett verbracht und das gesamte klinische Szenario sorgfältig durchgesehen hatte, empfahl ich, Impella nicht zu verwenden, da die hämodynamischen Daten der Patientin keinen floriden kardiogenen Schock unterstützten. Als der Intensivist mich fragte: "Warum kannst du nicht einfach die Impella einsetzen?", Antwortete ich: "Ich kann. Die wichtigere Frage ist, sollte ich?"
Die Patienten, die wir nicht Cath
Die Katheterkonferenz ist zu einer anderen Präsentation übergegangen. Die Geschichten von Patienten, bei denen wir nicht eingreifen, sind nicht "glamourös genug" für eine Präsentation auf der Katheterkonferenz. Ich habe seit mehreren Monaten keinen Impella-Fall mehr durchgeführt und kürzlich die Möglichkeit abgelehnt, einen zu machen. Bin ich zu konservativ? Der Prozeduralist in mir will immer mehr tun; Ich möchte neue Geräte verwenden, neue Techniken erlernen und Interventionen mit hohem Risiko durchführen. Der Arzt in mir ist jedoch nachdenklich und vorsichtig. Warum sehe ich sie als zwei unterschiedliche Persönlichkeiten? Sie sind das Yin und Yang der interventionellen Kardiologie, die Hand in Hand gehen und sich ergänzen. Meine Gedanken werden durch eine SMS meines Mannes unterbrochen: "Hattest du Kaffee?" Ich gebe zu, dass ich mich nicht neu konzentrieren und gehen kann.
Ich habe auf keiner nationalen oder lokalen Konferenz zur interventionellen Kardiologie an einer Sitzung mit dem Titel "Patienten, die ich nicht kath."
Ich halte meine heiße Tasse Tropfkaffee aus Äthiopien in der Hand und setze mich nachdenklich auf die Fensterbank. Ich stelle mir die aromatischen Dämpfe von Holunderblüten und Pistazien vor, die den verschwommenen Ball in meinem Kopf entwirren. Ich denke darüber nach, was ich vor 4 Jahren in meiner persönlichen Erklärung geschrieben habe, als ich mich für ein Stipendium für interventionelle Kardiologie bewarb: Interventionelle Kardiologie ist ein Bereich, in dem man ein kluger Arzt sein muss, den Patienten gut kennt, um zu entscheiden, ob er eingreifen soll oder nicht. Physiologie und Hämodynamik genau verstehen, die Hand eines Chirurgen mit perfekten technischen Fähigkeiten haben, den Mut haben, spontan neue Techniken auszuprobieren, eine vertrauenswürdige Intuition zu entwickeln und demütig genug zu sein, um zu akzeptieren, dass manchmal nur so viel getan werden kann. Es ist diese einzigartige Kombination und Ausgewogenheit von guter klinischer Entscheidungsfindung und technischen Fähigkeiten, die mich auf dieses Gebiet zieht.
Verfahren definieren Erfolg
In meinen 2, 5 Jahren als vollwertiger interventioneller Kardiologe stelle ich fest, dass die Wahrnehmung eines erfolgreichen interventionellen Kardiologen nur auf die prozedurale Komponente unseres Berufs ausgerichtet ist. Eine genaue Diagnose, ausgewogene Meinungen auf der Grundlage aller verfügbaren Beweise für die Vor- und Nachteile einer Intervention, kritisches Denken und eine gute klinische Entscheidungsfindung werden nicht betont. Im Eifer, technische Fähigkeiten zu perfektionieren, steht das Verfahrensvolumen im Mittelpunkt der Interventionsstipendiaten. Der unbestätigte Gruppenzwang von Konferenzen und Twitter führt zu Vorurteilen gegenüber Interventionen. Fälle, die nicht ins Katheterlabor gebracht wurden, werden nicht vorgestellt. Ich habe nie an einer Sitzung mit dem Titel "Patienten, an denen ich nicht teilgenommen habe" auf einer nationalen oder lokalen Konferenz zur interventionellen Kardiologie teilgenommen. Die menschliche Natur und die unmittelbare Befriedigung, die damit einhergeht, "etwas zu tun", um unseren Patienten zu helfen, neigen uns von Natur aus zur Intervention. Systembasierte Praktiken und Metriken wie die Zeit von Tür zu Ballon, die für schnelles Handeln eintreten, tendieren zu einer Art Intervention. Randomisierte Studien, die Interventionen bevorzugen, werden oft gefeiert. [1] Der Fokus auf die prozedurale Komponente unseres Berufs ist so dominant, dass das Gesicht der interventionellen Kardiologie manchmal in der Öffentlichkeit und in den Medien beeinträchtigt wird. [2]
Für mich ist es genauso wichtig, schnell zu handeln und bei Patienten mit kardiogenem Schock oder akutem Koronarsyndrom einzugreifen, wie das Katheterlabor bei Patienten ohne entsprechende Indikation oder mit dem ausdrücklichen Wunsch, auf heroische Maßnahmen zu verzichten, zu verlangsamen und zu vermeiden. Das alte Sprichwort Gute Chirurgen wissen, wie man operiert, bessere wissen, wann sie operieren müssen, und die besten wissen, wann sie nicht operieren müssen, gelten auch für interventionelle Kardiologen.
Bei mehreren Kräften, die uns zum Handeln neigen, sind erhebliche kognitive Anstrengungen, kritisches Denken, Stärke und Weisheit erforderlich, um einer Intervention zu widerstehen. Es ist Zeit für uns, die Metamorphose von interventionellen Kardiologen zu Akutkardiologen zu erkennen, [3] zu verbreiten und unseren Kollegen die andere Seite unseres Berufs beizubringen - ein guter Arzt zu sein. Als ich den letzten Schluck meines Kaffees trinke, entscheide ich, dass ich nicht als konservativer oder aggressiver Interventionalist bekannt sein möchte. Ich möchte nicht als Betreiber mit hohem oder niedrigem Volumen bekannt sein. Ich möchte als nachdenklicher, patientenorientierter interventioneller Kardiologe mit einem guten klinischen Scharfsinn und technischen Fähigkeiten bekannt sein.
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