2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
"Klug und langsam; sie stolpern, die schnell laufen."
-William Shakespeare
Ich stolperte, als Frau B meine Patientin war. Ich traf sie zum ersten Mal, als sie auf dem Katheterlabortisch lag und in das überlaufende meerblaue Laken gehüllt war, wobei nur ihr Gesicht für mich sichtbar war. Ihr blondes Haar klebte an den Schweißperlen an ihren Schläfen. Ich spürte eine vertraute Schwere in der Mitte meiner Brust - eine innere Stimme der Vorsicht, die verstärkt wird, wenn ich vor dem Eingriff keine Zeit habe, den Patienten zu untersuchen oder mit ihm zu sprechen.
Jaya Mallidi, MD, MHS
Ich stellte mich mit gedämpfter Stimme durch meine Maske vor. "Frau B, ich bin Dr. Mallidi. Haben Sie jetzt Brustschmerzen?" Sie antwortete schläfrig: "Nein." Ich habe mir das EKG angesehen. Die maschineninterpretierte Lesung sagte: "Myokardinfarkt mit ST-Hebung des vorderen ST-Segments (STEMI)". Ich sah die hohen T-Wellen in den präkordialen Ableitungen ohne gegenseitige Veränderungen. Ich sah Frau B noch einmal an. Ein ruhiges Gesicht. Nicht das, was ich von einem laufenden STEMI erwarten würde. Ich ignorierte die zunehmend unangenehme Enge in meiner Brust und fragte die Krankenschwester ruhig: "Haben wir Labore? Was ist das Kalium?" Nach einer scheinbaren Ewigkeit: "Wir haben keine Laborergebnisse. Sie konnten nicht in der Notaufnahme gezeichnet werden."
Eine Viertelstunde zuvor hatte ich meinen Freitagnachmittag in der Klinik beendet, als ich um Hilfe gebeten wurde, weil der interventionelle Kardiologe auf Abruf in ein anderes Verfahren verwickelt war. Der kurze Bericht aus der Notaufnahme: "45-jährige Frau mit Bluthochdruck und Diabetes, Übelkeit, Brustschmerzen und verändertem mentalen Sensorium. Vorderes STEMI im EKG. Stabil, auf dem Weg zum Katheterlabor." Frau B wurde auf das STEMI-Förderband gelegt und ins Katheterlabor gebracht.
Ich brauchte einen Moment zum Nachdenken. Hohe Kaliumspiegel (Hyperkaliämie) können einen anterioren STEMI im EKG nachahmen. Ich starrte auf das EKG. Alle Augen starrten mich an und fragten sich, warum ich nicht eilte. Zeit war von entscheidender Bedeutung, wenn Frau B wirklich einen Herzinfarkt durch eine verschlossene Arterie hatte. Ich war mir nicht sicher, ob sie es war. Mit der Angiographie fortfahren oder nicht?
Kein Anhalten des Gürtels in Bewegung
Die klassische Förderbandmedizin ist ein schnelles System, das reflexive Aktionen fördert, hauptsächlich um Qualitätsmetriken zu erfüllen, und sinnvolle Patienteninteraktionen verhindert. In der Sekunde, in der das EKG als "anteriorer STEMI" interpretiert wurde, wurde Frau B auf das Förderband gelegt. Ein einzelner Ausschnitt klinischer Informationen, der von einer Maschine interpretiert wurde, setzte den Riemen in Bewegung. Ihre Krankengeschichte, Symptome, körperliche Untersuchung und Labore spielten keine Rolle. Ihr Verständnis und ihre genaue Einwilligung nach Aufklärung waren noch weniger wichtig. Das Förderband bewegte sich jetzt so schnell, dass ich es nicht mehr aufhalten konnte.
Frau B hatte ein normales Angiogramm. Sie hatte die Einnahme ihres Insulins wegen Diabetes abgebrochen und hatte eine Ketoazidose mit assoziierter Hyperkaliämie, die den vorderen STEMI im EKG nachahmte. Frau B hatte keine Komplikationen aus dem Angiogramm. Sie unterzog sich jedoch einem Verfahren, das sie nicht benötigte, und war dem Risiko von Komplikationen ausgesetzt. Aus bevölkerungsweiter Sicht kann es eine akzeptable falsch-positive Aktivierungsrate geben, um einen echten STEMI nicht zu verpassen. Aus der Perspektive eines einzelnen Patienten stelle ich dies jedes Mal in Frage.
Die regionalen STEMI-Pflegesysteme haben zweifellos die Zeit vom ersten medizinischen Kontakt bis zur Reperfusion durch primäre perkutane Koronarintervention (PCI) verkürzt. Maßnahmen wie die Übertragung des präklinischen EKG auf zentralisierte Systeme und die direkte Aktivierung des Katheterlabors durch Notärzte trugen zur Straffung der Pflegesysteme bei, um die Reperfusionszeit zu verkürzen und die Ergebnisse bei Patienten mit STEMI zu verbessern. [1] Die Tür-zu-Ballon-Zeit (D2B) wurde zum Synonym für Qualität und wird öffentlich berichtet. Im ganzen Land werden mehr als 80% der Patienten mit STEMI innerhalb der empfohlenen D2B-Zeit von <90 Minuten behandelt [2], so dass die Zentren für Medicare & Medicaid Services keine finanziellen Anreize mehr für Krankenhäuser bieten, um diese Metrik zu erreichen. [3] Es handelt sich nicht mehr um eine diskriminierende Qualitätsmetrik zwischen Krankenhäusern. [3]
Durch die Wahl der D2B-Zeit als Kernqualitätsmetrik haben wir das Förderband geölt, um die Ergebnisse für Patienten mit Anamnese, EKG und angiographischem Nachweis von STEMI zu verbessern. Wir haben jedoch vergessen, Kontrollpunkte oder Bremsen einzubauen, um das Förderband bei Bedarf anzuhalten. Es gibt verschiedene klinische Zustände - von gutartiger Perikarditis bis hin zu lebensbedrohlicher Aortendissektion -, die STEMI im EKG nachahmen. Die Empfindlichkeit und Spezifität von computergestützten Standardalgorithmen zur Diagnose von STEMI im EKG weist Einschränkungen auf. [4]
Automaten gegen Kliniker
Wo sind die Bremsen? Die Aufgabe, Bremsen zu finden, wo sie nicht existieren, liegt beim interventionellen Kardiologen.
Das System hat es schwierig gemacht, das Förderband vor der Angiographie anzuhalten. Um den Gürtel auch nur vorübergehend anzuhalten, um den Patienten sorgfältig zu untersuchen, auf Labore zu warten, die Familie zu erreichen, um weitere Informationen zu erhalten, oder zusätzliche Tests im Hinblick auf eine alternative Diagnose durchzuführen, sind Herkulesanstrengungen erforderlich, die zu Diskussionen führen, die vor dem Hintergrund des Patienten interdisziplinäres Misstrauen hervorrufen tickende Uhr. Die klinische Bewertung am Krankenbett und das kritische Denken zur Überwindung der Verankerungsverzerrung der STEMI-Diagnose auf der Grundlage eines maschineninterpretierten EKG wurden durch die Förderbandmedizin beseitigt. Die Kultur hat unsere Psyche so tief durchdrungen, dass wir wie Automaten arbeiten, die Metriken verfolgen, die für den Patienten vor uns möglicherweise nicht relevant sind.
Die Entscheidungslast der interventionellen Kardiologen, wann und wo das Förderband angehalten werden muss, ist eine enorme Herausforderung. Nach mehr als einem Jahrzehnt regionaler STEMI-Netzwerke ist die Literatur zu Patientenergebnissen, Übernutzung von Ressourcen und wirtschaftlicher Belastung aufgrund der Aktivierung des Förderbandes bei Patienten ohne echte STEMI begrenzt. [5, 6] Angesichts der Vielzahl klinischer Szenarien, die STEMI im EKG nachahmen können, und der damit verbundenen Heterogenität der klinischen Darstellung ist es aufgrund der Variabilität der institutionellen Kulturen und der Arztpraxis beim Anhalten des Förderbandes vor dem festgelegten Angiogramm schwierig, die Situation auszugleichen Problem benennen und definieren. Sollten wir es einen "falschen STEMI-Alarm" oder eine "unangemessene Aktivierung" nennen?
Im Gegensatz zur D2B-Zeit gibt es eine signifikante institutionelle Variabilität in der Initiations- und Abbruchrate von STEMI-Aktivierungen. Abhängig von der Definition haben zwischen 10% und 65% der Patienten, die auf das STEMI-Förderband gelegt werden, keinen klinischen Zustand, der eine emergente Koronarangiographie rechtfertigt. [7, 8] Diese Metrik wird nicht öffentlich gemeldet. Die Diskussion des Problems kann sich auf Gespräche auf dem Flur nach dem Anruf beschränken, es sei denn, es gibt einen starken Arzt, der diese Besorgnis zum Ausdruck bringt, um einen institutionellen Kulturwandel herbeizuführen und bei Bedarf Bremsen auf dem Förderband zuzulassen.
Die interventionelle Kardiologie als Fachgebiet bewegt sich in Richtung regionaler Versorgungssysteme für Patienten mit noch heterogeneren klinischen Erscheinungsformen, wie Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses oder kardiogenem Schock. Dabei müssen wir die zum Aufbau dieser Systeme verwendeten Netzwerke und Algorithmen verbessern, indem wir Parameter definieren und auswählen, die eine umfassende klinische Bewertung und Verwaltung in Verbindung mit relevanten zeitkritischen Metriken fördern. Beginnen wir mit Bedacht und vermeiden wir es, in der Eile der Förderbandmedizin zu stolpern.
