2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Anmerkung des Herausgebers: Aufgrund technischer Schwierigkeiten ist die Audiodatei für diese Episode der Bob Harrington Show nicht verfügbar. Unten finden Sie eine bearbeitete Abschrift der Diskussion. Wir entschuldigen uns für alle Unannehmlichkeiten.
Robert A. Harrington, MD: Hallo. Dies ist Bob Harrington von der Stanford University auf theheart.org und Medscape Cardiology. Wir haben eine jährliche Tradition in diesem Podcast, um eine Abschlussdiskussion zum Jahresende mit meinem guten Freund und Kollegen Mike Gibson zu führen. Wir werden ein wenig darüber sprechen, was 2018 in der Kardiologie passiert ist, und Studien und Beobachtungsstudien diskutieren. Wir könnten versuchen vorherzusagen, wohin die Dinge 2019 gehen könnten.
Wieder ist mein Gast Mike Gibson von der Beth Israel Deaconess in Boston, wo er ein interventioneller Kardiologe und Professor für Medizin an der Harvard Medical School ist. Er ist außerdem CEO der gemeinnützigen akademischen Organisation Baim Institute for Clinical Research.
Mike, danke, dass du zu Medscape Cardiology gekommen bist.
C. Michael Gibson, MD: Danke, dass Sie mich dieses Jahr wieder dabei haben, Bob.
Harrington: Mike, Sie und ich hatten in den letzten Jahren viel Spaß daran, darüber nachzudenken, was wir in der Kardiologie beobachtet haben. In diesem Jahr möchte ich uns durch eine Diskussion über Lipide, Aspirin zur Primärprävention, Vorhofflimmern (AF), strukturelle Herzerkrankungen, Bluthochdruck und Kardiomyopathien führen. Bist du bereit für all das?
Gibson: Ich bin bereit.
Harrington: Wenn es sich um eine Studie handelt, an der einer von uns speziell beteiligt war, werden wir die Leser darüber informieren.
Entwicklungen im Lipidmanagement
Harrington: In diesem Jahr sind einige große Dinge mit Lipiden passiert. ODYSSEY (ich war Mitglied des Executive Committee) und REDUCE-IT kamen heraus. Neue Richtlinien zur Senkung des erhöhten Cholesterinspiegels wurden ebenfalls veröffentlicht. Mike, würdest du mit ODYSSEY anfangen?
Gibson: ODYSSEY [1] war eine großartige Studie. Es unterscheidet sich in wichtigen Punkten von der vorhergehenden FOURIER-Studie [2]. Bei ODYSSEY hatten die Patienten innerhalb eines Monats bis 1 Jahr vor der Aufnahme ein Ereignis mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und es gab eine Uptitration der Dosis, während eine feste Dosis eines Proproteinkonvertase-Subtilisin-Kexin-Typ-9-Inhibitors (PCSK9) verwendet wurde VIERER. Wenn man kein Lipoproteincholesterin niedriger Dichte (LDL-C) unter 50 mg / dl erreichte, wurde die Dosis verdoppelt. Dies ist wichtig, da Epidemiologen das Konzept der zielgerichteten Behandlung zurückgedrängt haben und sagten, dass keine Studie durchgeführt wurde, die den Wirkstoff wirklich hochtitrierte, um ein Ziel-LDL-C zu erreichen. Hier haben wir einen Test für diese Hypothese. Schließlich betrug die Dauer von FOURIER nur 2, 2 Jahre. ODYSSEY war länger als 3 Jahre, und Sie hatten etwas mehr Zeit, um einige der Vorteile zu nutzen.
ODYSSEY nahm fast 19.000 Patienten mit einem ACS auf, die eine Statintherapie mit maximaler Intensität oder die maximal tolerierte Dosis erhielten. Die Patienten wurden randomisiert zu zweiwöchentlichen Injektionen des PCSK9-Inhibitors Alirocumab oder Placebo. Nach 2, 8 Jahren reduzierte Alirocumab den kardiovaskulären Tod (CV), den Myokardinfarkt (MI), den Schlaganfall oder den Krankenhausaufenthalt signifikant von 11, 1% auf 9, 5%. Um ein schwerwiegendes unerwünschtes kardiales Ereignis (MACE) zu verhindern, müssten Sie 49 Patienten etwa 4 Jahre lang behandeln.
Wichtig ist, dass die Mortalität von 4, 1% auf 3, 5% gesenkt wurde, es sich jedoch um einen explorativen Endpunkt handelt (nominaler P-Wert = 0, 026). Dies unterscheidet sich von FOURIER, wo es keinen Sterblichkeitsvorteil gab. Ich möchte noch einmal betonen, dass dies explorativ ist.
Der Nutzen war bei Personen mit einem LDL-C-Ausgangswert von mindestens 100 mg / dl bei einer absoluten Risikoreduktion von 3, 4% sogar noch größer. In dieser Untergruppe müssten Sie nur etwa 30 Personen behandeln, um ein MACE-Ereignis zu verhindern, und die Sterblichkeit wurde um 1, 7% gesenkt.
Wir haben jetzt Wirkstoffe mit drei getrennten Mechanismen der LDL-C-Senkung, die alle mit einer Verbesserung der CV-Ergebnisse verbunden sind: Statine, Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren.
Ich denke, Sie müssen mindestens unter 50 mg / dl [LDL-C] liegen, wenn Sie einen MI hatten.
Harrington: Das ist eine unglaublich hilfreiche Zusammenfassung, um die PCSK9-Geschichte zu validieren. Ich bin völlig bei Ihnen, dass wir jetzt drei verschiedene Klassen von Medikamenten haben, die interessanterweise eine ziemlich lineare Beziehung zwischen dem Absetzen von LDL-C und der Reduzierung von Ereignissen aufweisen. In den sehr frühen Statinversuchen haben wir LDL-C auf etwa 200 mg / dl gesenkt; Jetzt sind wir ganz im Bereich von 30 bis 40 mg / dl. Zumindest bei diesen drei Wirkstoffklassen ist es ziemlich linear und vorhersehbar.
Mike, was machst du für deine Patienten mit MI? Wie tief gehst du?
Gibson: Ich denke, du solltest so tief wie möglich gehen, wo sie die Drogen vertragen können. Das ist mein Ziel.
Harrington: Ja, ich fange mit Statinen an und drücke sie nach unten. Wenn sie bei 70 mg / dl liegen, drücke ich sie jetzt, da wir beide PCSK9-Inhibitor-Studien und IMPROVE-IT [3] mit Ezetimib haben, nach unten. Ich denke, Sie müssen mindestens unter 50 mg / dl liegen, wenn Sie einen MI hatten. Was denkst du?
Gibson: Auf jeden Fall.
MACH ES KLEINER
Harrington: In Anlehnung an Lipide haben wir jetzt auch REDUCE-IT [4], das beim Treffen der American Heart Association (AHA) viel Aufsehen erregt hat. Es wird kontrovers diskutiert, was mit Patienten mit erhöhten Triglyceriden zu tun ist. Sicherlich ist das gesamte Problem der Fischöle zur Senkung der Triglyceride in der CV-Medizin auf und ab gegangen, da die Studien weitgehend enttäuschend waren.
Können Sie einen Überblick über REDUCE-IT geben?
Gibson: Es ist verwirrend. Es gab zwei gleichzeitige, aber widersprüchliche Versuche: REDUCE-IT und VITAL. Beide wurden gleichzeitig in die Laienpresse entlassen und sorgten für viel Verwirrung.
Die VITAL-Studie [5] unterschied sich stark von REDUCE-IT. Es war eine große Primärpräventionsstudie, in der zwei Formen von Fischöl untersucht wurden, Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA). Es war negativ.
Dies sollte nicht mit den Ergebnissen von REDUCE-IT [4] verwechselt werden, einer Studie über reines EPA-Fischöl (Vascepa®, hergestellt von Amarin Pharma), das zur Sekundärprävention in einer hohen Dosis von 4 g / Tag verabreicht wurde. Ich war Vorsitzender des Ausschusses für klinische Ereignisse für diese Studie.
REDUCE-IT untersuchte 8000 Patienten, bei denen eine CV-Krankheit oder Diabetes festgestellt wurde. Sie befanden sich auf Statinen und hatten erhöhte Triglyceride zwischen 135 und 499 mg / dl und LDL-C-Spiegel zwischen 41 und 100 mg / dl.
In den 4, 9 Jahren der Nachuntersuchung reduzierte Vascepa den primären Endpunkt von CV-Tod, MI, Schlaganfall oder Koronarereignissen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten, von 22% auf 17%, was von hoher Bedeutung war. Ich erinnere mich, dass der P-Wert ungefähr acht Nullen enthielt.
Wenn Sie sich den sekundären Endpunkt von CV-Tod, MI oder Schlaganfall ansehen, wurde er von 14, 8% auf 11, 2% reduziert, was wiederum von hoher Bedeutung war. Der vorgegebene Endpunkt des CV-Todes wurde von 5, 2% auf 4, 3% gesenkt (P = 0, 03).
Es gab jedoch einige Nebenwirkungen. In der Behandlungsgruppe gab es mehr AF, die einen Krankenhausaufenthalt erforderten, und einen Trend zu mehr Blutungen, der von 2, 1% auf 2, 7% stieg (P = 0, 06). Wichtig ist, dass bei etwa 30% der Patienten gastrointestinale Störungen und bei etwa 10% Durchfall auftraten. Denken Sie daran, dass der Kontrollarm Mineralöl als passendes Placebo zum Fischöl erhalten hat. Dies könnte für die hohe Durchfallrate sowohl im Fischöl- als auch im Mineralölarm verantwortlich sein. Dies stellt sich als sehr wichtig heraus. Die Menschen haben Bedenken geäußert, dass das Mineralöl-Placebo nicht inert war und möglicherweise die Absorption des Statins tatsächlich verringert hat. Dementsprechend stieg die LDL-C in der Placebogruppe um 10% auf 84 mg / dl. Das sind 6% mehr Anstiege als im Vascepa-Arm. Es gab auch Anstiege bei Apolipoprotein B und C-reaktivem Protein (CRP). Der CRP stieg in der Kontrollgruppe um über 30%. Was bedeutet das? Ärzte haben spekuliert, dass der Anstieg des LDL um 6% die relative Risikominderung von 25% auf 20% bis 21% reduzieren würde, was statistisch immer noch signifikant wäre.
Die andere Sorge ist, dass niemand den Mechanismus des Nutzens wirklich kennt. Die Triglyceride wurden um 22% auf 170 mg / dl gesenkt, aber das erklärt wahrscheinlich nicht das Ausmaß des Nutzens. Es ist bekannt, dass Fischöl einige blutplättchenhemmende Wirkungen hat, die einige der Vorteile erklären könnten.
Dr. Alexander Leaf war der Vorsitzende der Medizin bei der Generalmesse. Ich war mit seiner Arbeit vertraut, bei der er zeigte, dass Fischöl die Herzmembranen stabilisiert und die Induzierbarkeit von Arrhythmien bei Hunden verringert. [6] Ich finde es bemerkenswert, dass das Risiko für einen plötzlichen Tod in der Vascepa-Gruppe um etwa 31% gesenkt wurde, was zumindest provokativ ist.
Viele Leute haben sich gefragt, ist es nur ein Zufall? Es gab eine japanische Studie namens JELIS [7], in der die Ereignisse mit Vascepa um 19% reduziert wurden. Es war eine 5-Jahres-Studie mit ziemlich beeindruckenden Ergebnissen. Was denkst du, Bob?
Harrington: Lassen Sie mich zunächst meinen klinischen Überblick geben.
Wie Sie denke ich, dass der Prozess ein Gewinner war. Es zeigte sich eine Verringerung wichtiger klinischer Ereignisse mit der Therapie. Es war schwierig zu zeigen, ob es klinisch wichtig sein könnte. Dies ist hochreines EPA, daher unterscheidet es sich von einigen der in anderen Studien untersuchten Wirkstoffe. Das ist erwähnenswert.
Das Stück mit dem plötzlichen Herztod ist interessant. Es wurde eine kleine, aber echte Verringerung des plötzlichen Herztodes beobachtet. Diese ganze Frage der Stabilisierung von Zellmembranen ist sicherlich provokativ.
Das Fehlen eines eindeutigen Mechanismus stört mich nicht. Der Mechanismus ist schön, wenn Sie ihn haben, aber ich glaube nicht, dass Sie ihn brauchen, wenn Sie einen gut durchgeführten Versuch haben. Oft wirken Drogen auf vielfältige Weise und wir sind uns nicht ganz sicher, was der spezifische Nutzenmechanismus ist. Das stört mich nicht. Das Herausziehen von Mechanismen eröffnet ganze Interessensgebiete.
Das Mineralölproblem stört mich jedoch. Sie sehen die erhöhten Entzündungsmarker und sehen, wie LDL-C steigt. Ich stimme Ihnen zu: Es erklärt nicht das Ausmaß des Nutzens, aber es verringert es wahrscheinlich etwas.
Insgesamt ist es ein Gewinner. Obwohl es vielleicht kein Grand Slam ist, Mike, könnten wir uns darauf einigen, dass es ein Homerun ist?
Gibson: Sicher. Absolut.
Neue Cholesterin-Richtlinien
Harrington: Lassen Sie uns die Lipiddiskussion mit einem Vortrag über die neuen Cholesterinrichtlinien [8] abschließen, die vor wenigen Wochen bei AHA veröffentlicht wurden. Ich glaube, die Richtlinienschreiber haben darauf gewartet, ob die ODYSSEY-Ergebnisse veröffentlicht werden. Sie waren es, und diese Daten wurden in die Richtlinien aufgenommen. Was halten Sie von den neuen Cholesterin-Richtlinien?
Gibson: Sie scheinen sich ein wenig zurückzudrehen, um "niedriger ist besser" und ein Ziel wieder einzuführen, zumindest in der Sekundärprävention. Für die Sekundärprävention ist es jetzt wieder eine Empfehlung der Klasse I, Ihr LDL-C mithilfe von Statinen um über 50% zu senken.
Bei Personen mit mehreren Ereignissen mit einem LDL-C von über 70 mg / dl wurde in [den Richtlinien] angegeben, dass Sie Ezetimib hinzufügen sollten. Wenn der LDL-C-Wert über 70 mg / dl bleibt, gaben sie eine Empfehlung der Klasse II ab, diesen Patienten einen PCSK9-Inhibitor zuzusetzen.
Was ich interessant fand, war, dass sie bei der Gestaltung dieser Aussagen die Kosten berücksichtigten. Einige Fragen kommen in den Sinn: Sollten wir zum Ziel zurückkehren? Ich denke wir sollten. Ist ein LDL-C von 70 mg / dl das richtige Ziel? Sollte ein PCSK9 vor Ezetimib verwendet werden? Sollte der Preis eine Überlegung sein? Beachten Sie, dass sich diese Preise jetzt geändert haben. Was sind einige deiner Gedanken?
Harrington: Zunächst möchte ich sagen, dass das gesamte Konzept der Risikobewertung unter Verwendung von Scores wie dem Risikobewertungstool für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) sehr wichtig wird. Seit der letzten Iteration der Richtlinien haben wir uns alle sehr wohl gefühlt. Viele unserer elektronischen Patientenakten können ASCVD direkt berechnen. Für mich ist das positiv. Lassen Sie uns das Risiko bewerten. Lassen Sie uns mit unseren Patienten über diese Daten sprechen.
Zweitens, lassen Sie uns mit der Sekundärprävention aggressiv sein. Ich mag Dr. Braunwalds Kommentar, dass Sie nicht zu dünn sein, einen zu niedrigen LDL-C-Wert haben oder zu reich sein können. Er mag es, sie alle dort zusammenzustellen. Ich denke, dass darin einige weise Ratschläge enthalten sind.
Schließlich sind Sie bei der Kostengleichung genau richtig. In den Richtlinien werden immer mehr Kosten berücksichtigt, z. B. im Fall einer Lipidsenkung, wenn Sie formelle Kosten-Nutzen-Analysen durchführen. Ich denke, die Kosteneffizienz bleibt erhalten, und die aggressive Senkung von LDL-C bleibt erhalten. Die Risikobewertung wird weiter verfeinert, sobald weitere Arbeiten durchgeführt werden.
Gibson: Was halten Sie von der Einführung der Kalziumbewertung? Wenn Sie einen Kalziumwert von Null haben und sich in dieser Zwischengruppe von Risiken befinden, sagen sie, dass Sie über den Rand des Sprichworts hinausgehen könnten, geben Sie niemandem ein Statin. Was denkst du?
Harrington: Ich habe den Kalzium-Score in die andere Richtung verwendet. Wenn ich bei einem Patienten einen Score mit mittlerem Risiko habe, insbesondere bei einem Patienten, bei dem ich versuche, Änderungen im Lebensstil zu fördern, habe ich Kalzium-Scores erhalten und Verwenden Sie es in die positive Richtung, was bedeutet, dass wenn es positiv war, aggressiver mit der Behandlung umzugehen ist.
Wenn es negativ ist, müssen wir vorsichtig sein, dass das Risiko für ein Ereignis bei diesen Menschen zwar recht gering ist, aber nicht für immer. Einige Leute haben gesagt: "Ich kann tun, was ich will, weil mein Kalziumwert Null ist." Ich glaube nicht, dass das überhaupt der Fall ist. Es mag zu diesem Zeitpunkt sein, ja, aber es macht die Notwendigkeit von Änderungen des Lebensstils nicht überflüssig.
Gibson: Sie sollten in 5 Jahren noch einmal nachsehen und vorsichtig sein. Jemand könnte Raucher sein und eine Familiengeschichte haben, obwohl er einen Kalziumwert von Null hat.
Aspirin in der Primärprävention
Harrington: Dem stimme ich zu 100% zu. Wenden wir uns der Primärprävention zu. Wir haben fast 50.000 Patienten in Aspirin-Primärpräventionsstudien - ASCEND, [9] ARRIVE, [10] und ASPREE [11, 12, 13], die in Bezug auf die Botschaft bemerkenswert konsistent sind. Was ist die Nachricht zum Mitnehmen für Sie?
Ich glaube nicht, dass dies ein gutes Jahr für Aspirin in der Primärprävention war.
Gibson: ASPREE [11, 12, 13] hatte über 19.000 Patienten> 70 Jahre (> 65 Jahre für schwarze oder hispanische Patienten). Nach 4, 7 Jahren niedrig dosiertem Aspirin gab es keinen Unterschied in Bezug auf Tod, Demenz oder körperliche Behinderung. Es gab dort nichts in Bezug auf Herzereignisse. Tatsächlich war die Mortalität in der Aspirin-Gruppe etwas höher: 12, 7 gegenüber 11, 1 Ereignissen pro 1000 Personenjahre. Krebsbedingte Todesfälle waren in der Aspirin-Gruppe höher. Aspirin hat Blutungen immer verstärkt.
Das hat sicherlich auf der Parade für Aspirin in der Primärprävention geregnet. Andererseits untersuchte die ASCEND-Studie [9] Menschen mit Diabetes, die keine Anzeichen einer Herzerkrankung hatten, und stellte fest, dass 7 Jahre Aspirin den MI, den Schlaganfall und den vorübergehenden ischämischen Anfall reduzierten, jedoch mit mehr Blutungen verbunden waren.
Ich glaube nicht, dass dies ein gutes Jahr für Aspirin in der Primärprävention war.
Harrington: Sicher nicht für die routinemäßige Primärprävention. Ich denke, die Jury ist immer noch nicht mit dem Patienten mit mittlerem Risiko befasst, vielleicht mit dem Patienten mit Diabetes. Aber insgesamt stimme ich Ihnen als Routinestrategie zu. Aspirin als primäre Präventionsstrategie bei Personen mit geringem Risiko ist für die meisten oder für die routinemäßige Anwendung sicherlich nicht angezeigt.
Perkutane Mitralklappenreparatur
Harrington: Ich werde von Drogen zu Technologien und Geräten wechseln. Es gab zwei wirklich interessante Studien zur perkutanen Behandlung von Mitralinsuffizienz: MITRA-FR [14] und COAPT. [15] Möchten Sie einen Eindruck davon vermitteln, wo wir uns in der perkutanen Mitralklappenreparatur befinden?
Gibson: Ja. Die COAPT-Studie [15] war eine große Neuigkeit bei Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). Seit einem Jahrzehnt verwenden wir das MitraClip-Gerät in Europa und den USA zur Behandlung der primären Mitralinsuffizienz (MR). In dieser Studie ging es um sekundäre MR bei Personen mit schlechter linksventrikulärer Funktion, für die es keine Richtlinienempfehlung gibt.
Es gab eine vorangegangene Studie namens MITRA-FR [14], die in Europa vorgestellt wurde und keine Verringerung der Rehospitalisierung oder des Todes nach einem Jahr mit dem MitraClip zeigte. Einen Monat später gab es die Ergebnisse der COAPT-Studie, die bei TCT vorgestellt wurde. Der MitraClip in dieser Studie senkte die Rate der Krankenhausaufenthalte mit Herzinsuffizienz enorm von 67, 9% auf 35, 8% und vor allem die Gesamtmortalität von 46, 1% auf 29, 1%. Sie müssten nur sechs Personen behandeln, um einen Tod zu verhindern. Die Lebensqualität sowie das linksventrikuläre und diastolische Volumen waren in der MitraClip-Gruppe besser.
Es gab viele Debatten und Spekulationen darüber, warum diese beiden Studien so unterschiedliche Ergebnisse erbrachten. Vieles davon könnten die untersuchten Patienten gewesen sein. Die COAPT-Patienten haben möglicherweise den Sweet Spot erreicht. Sie hatten eine mittelschwere bis schwere MRT, aber keine so schlechte MRT, bei der ihr linker Ventrikel erweitert war, was sich von der MITRA-FR-Studie unterscheidet.
Bei COAPT erhielten die Patienten maximal verträgliche Medikamente, während bei MITRA-FR die Medikamente der Patienten titriert wurden. Es war eine sehr ausgewählte Gruppe von Menschen. Die Aufnahme von 610 Patienten dauerte 8 Jahre. Es wird geschätzt, dass nur etwa 10% unserer Patienten wirklich COAPT-Patienten sind.
Schließlich wurde spekuliert, dass die Betreiber in COAPT ziemlich gut waren. Bei 5% der COAPT-Patienten gab es nur eine restliche MR, während sie bei etwa 17% der MITRA-FR-Patienten vorhanden war.
Die große Frage ist, ob es für die Reduzierung der MR noch bessere Ergebnisse geben würde und ob Ersatzgeräte, die die MR vollständig entfernen, tatsächlich besser sind als die Reparaturgeräte. Sehr interessantes Zeug.
Dies war ein gutes Jahr für die perkutane Reparatur der Mitralklappe.
Harrington: Dies war ein gutes Jahr für die perkutane Reparatur der Mitralklappe. Wir haben sie mit großartigen Beweisen durchgeführt, dass sie die klinischen Ergebnisse verbessert haben, aber sicherlich nicht annähernd die klinischen Ergebnisdaten, die wir im Zusammenhang mit dem perkutanen Ersatz der Aortenklappe bei Aortenstenose gesehen haben.
Sie haben die beiden Versuche gut beschrieben. Sie kommen zur Frage der Wirksamkeit gegenüber der Wirksamkeit. Wenn Sie die Wirksamkeit anstreben und Ihre Patienten und Prüfer sehr sorgfältig untersuchen und den Technologieeinsatz und das Ergebnis des Verfahrens sehr sorgfältig überwachen, können Sie die Wirksamkeit prüfen. COAPT zeigt, dass Sie bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten eine gute Wirksamkeit erzielen können.
Wenn Sie mit MitraClip eine breitere Anwendung finden, ist die Wirksamkeit der Therapie als Routinebehandlung möglicherweise nicht ganz so klar. Ich denke, dies besagt, dass es aus Sicht der Wirksamkeit eindeutig funktioniert. Jetzt müssen wir die Technik weiter verfeinern, auch mit neuerer Technologie.
Ich nahm dies als Gewinn für strukturelle Herzerkrankungen, die Mitralklappe, aber wir haben eindeutig mehr Arbeit zu tun.
Gibson: Alle halten den Atem an, um zu sehen, was in der 420-Patienten-Reshape-HF2-Studie passiert, die in Kürze veröffentlicht wird, um zu sehen, ob sie die Ergebnisse bestätigt.
Die andere Lektion befasst sich mit der Pathophysiologie. Ich denke, jeder dachte, dass MR nur ein unschuldiger Zuschauer von Herzinsuffizienz war. Dies zeigt, dass Sie den LV-Umbau günstig verbessern, wenn Sie den MR reduzieren. Es ist mehr als ein unschuldiger Zuschauer.
Katheterablation für AF
Harrington: Das ist eine großartige Beschreibung. Ein weiterer Geräteversuch, CABANA, ließ lange auf sich warten. Ich war am Duke Clinical Research Institute, als die Studie zum ersten Mal vom National Heart, Lung und Blood Institute vergeben wurde. Es dauerte lange, bis die Studie abgeschlossen war. Dabei wurde die Katheterablation bei einer älteren Gruppe von Patienten im Vergleich zur medizinischen Behandlung bei der Ersttherapie von AF untersucht. Wie interpretieren Sie die CABANA-Ergebnisse?
Gibson: CABANA war eine 2200-Patienten-Studie mit 5 Jahren Follow-up. Die Rate an Todesfällen, Schlaganfällen, schweren Blutungen oder Herzstillstand war in der Ablationsgruppe und der medikamentösen Therapiegruppe mit 8% und 9, 2% ähnlich. Die Daten wurden viel abgebaut. Sie suchten nach Untergruppen mit Nutzen. Die Personen unter 65 Jahren hatten eine Hazard Ratio (HR) von 0, 52 mit Ablation, während die über 75-Jährigen eine HR von 1, 46 hatten. Es gab eine Grenzinteraktion mit dem Alter (P = 0, 074). Ein Teil des Effekts kann durch das Alter moduliert werden.
Die Ablation senkte den sekundären Endpunkt der CV-Krankenhauseinweisung oder des Todes von 58, 1% auf 51, 7%. Umstritten war die Analyse der Daten auf der Grundlage der tatsächlichen Behandlung, die eine Verringerung des Endpunkts um 33% von 10, 9% auf 7% ergab. In der Studie gab es jedoch sehr hohe Crossover-Raten: 9, 2% der Patienten wurden randomisiert zur Ablation (Übergang zum Arzneimittel) und 27, 5% der Patienten, die zur medikamentösen Therapie randomisiert wurden, wechselten zur Ablation. Angesichts dieser Art von Überkreuzung ist es schwierig, die behandelte Analyse zu interpretieren. Du musst vorsichtig sein.
Harrington: Sie haben bei Geräteversuchen eines der Hauptprobleme angesprochen. Es unterscheidet sich sehr von Medikamenten, bei denen praktisch jeder seine zugewiesene Therapie erhält. In diesem Fall haben Sie eine Gruppe von Patienten, die nicht die Therapie erhalten, der sie zugewiesen wurden, und eine Gruppe von Patienten, die die Therapie erhalten, als sie der Kontrolle zugewiesen wurden. Man muss bei diesen Analysen vorsichtig sein und aus den Analysen auch etwas darüber lernen, warum Patienten überkreuzten und wie sie es taten, als die Technologie auf sie angewendet wurde.
CABANA sagt mir, dass Sie nicht jeden als anfängliche therapeutische Strategie bei AF abtragen müssen, aber wenn Sie einen anhaltenden AF haben, der aus symptomatischer Sicht besonders störend ist, ist es durchaus vernünftig, fortzufahren und ihn abzutragen. Diese Studie gibt uns etwas Trost in dieser Strategie. Stimmen Sie dem zu, Mike?
Gibson: Ja, ich stimme zu.
Verschiedene Versuche, die mich gepackt haben
Harrington: Ich werde drei Studien auflisten, die mich dieses Jahr ebenfalls gepackt haben, und Sie dann kommentieren lassen.
Erstens gab es eine großartige Studie aus der Region Los Angeles, in der der Friseurladen als Schauplatz für die Behandlung von Bluthochdruck bei einer Gruppe afroamerikanischer Männer betrachtet wurde. [16] Männer wurden im Wesentlichen randomisiert, um Ratschläge in ihrem Friseurladen zu erhalten, im Gegensatz zu einer vom Apotheker geleiteten Behandlung von Bluthochdruck in ihrem Friseurladen. Es zeigte sich, dass es von Vorteil ist, sowohl den Friseurladen als Rahmen für die Behandlung einer häufigen chronischen Krankheit zu verwenden, als auch die Strategie der Apothekertherapie in diesem Umfeld gut umzusetzen. Für mich war das ein großer Gewinn für praktische Versuche und praktische Fragen.
Der nächste Versuch, der mich gepackt hat, war mSTOPS. [17] Diese interessante Studie, die von der Scripps-Klinik aus durchgeführt wurde, hat gezeigt, dass in einer asymptomatischen Population mit einem Patch-EKG einiges an Hintergrund-AF nachgewiesen werden kann. Für mich ist die größere Frage: Was machst du damit? Aber ich dachte, mSTOPS ist ein großartiges Beispiel dafür, wie Sie Technologie in großem Maßstab einsetzen und verstehen können, wie sie sich in freier Wildbahn abspielen kann, wenn Sie so wollen.
Schließlich befasste sich eine Studie namens ATTR-ACT [18] mit einer neuen Therapie, Tafamidis, zur Behandlung einer Krankheit, die immer häufiger diagnostiziert wird, der Amyloid-Kardiomyopathie. Das Medikament zeigte potenziell transformative Ergebnisse, indem es die Amyloidablagerung bei Patienten mit Amyloidkardiomyopathie störte und die Herzergebnisse, einschließlich der Mortalität, verbesserte.
Dies sind drei sehr unterschiedliche, aber interessante Versuche, bei denen ich denke, dass sie den Ball über das Spielfeld bewegen. Einige dieser drei ausschließen, Mike?
Gibson: ATTR-ACT und sein Ansatz sind revolutionär und könnten transformativ sein. Viele Patienten haben Amyloid, und ich denke, das wird die Dinge ändern.
Harrington: Mike, wie immer war es ein lustiger Durchgang zum Jahresende. Vielen Dank, dass Sie sich uns bei Medscape Cardiology angeschlossen haben.
Gibson: Danke, dass du mich hast, Bob.
