2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Anmerkung der Redaktion:
Aufgrund technischer Schwierigkeiten ist die Audiodatei für diese Episode der Bob Harrington Show nicht verfügbar. Unten finden Sie eine bearbeitete Abschrift der Diskussion. Wir entschuldigen uns für alle Unannehmlichkeiten.
Robert A. Harrington, MD: Hallo. Dies ist Bob Harrington von der Stanford University auf theheart.org und Medscape Cardiology. Ende 2018 hatten Mike Gibson und ich die Gelegenheit, über die Studien und Geschichten von 2018 in der Kardiologie zu sprechen, die unsere Aufmerksamkeit erregt haben. Wir werden uns nun auf einige der großen Probleme und Studien in der Herz-Kreislauf-Medizin konzentrieren, die 2019 und darüber hinaus anstehen.
Mein heutiger Gast ist wieder mein Freund und Kollege Mike Gibson, Professor für Medizin an der Harvard Medical School in Boston. Mike ist auch ein interventioneller Kardiologe an der Beth Israel Deaconess in Boston und schließlich der CEO der gemeinnützigen akademischen Forschungsorganisation Baim Institute for Clinical Research. Mike, danke, dass du dich uns auf theheart.org angeschlossen hast.
C. Michael Gibson, MD: Danke, dass Sie mich zurück haben, Bob.
Harrington: Wir hatten viel Spaß beim Nachdenken über 2018, aber jetzt möchte ich mich auf 2019 freuen. Hier sind einige Dinge, die ich durchgehen möchte: tragbare Technologien zur Erfassung von Vorhofflimmern (AF) und andere physiologische Maßnahmen, Aspirin für Sekundärprävention, künstliche Intelligenz (KI) und maschinelles Lernen, Open-Access- und Open-Source-Veröffentlichungen in der Europäischen Union, Arzneimittelpreise und CV-Krankheit als Todes- und Invaliditätsursache in den USA. Das ist viel zu erzählen, Mike. Lass uns gleich hineinspringen.
Tragfähig
Harrington: Was sehen Sie am Horizont im tragbaren Raum?
Gibson: 17 Jahre lang habe ich an implantierbaren Stoffen gearbeitet und ich werde die Ergebnisse eines Versuchs mit einem implantierbaren Gerät zur Erkennung der ST-Erhöhung auf dem bevorstehenden CRT-Treffen vorstellen. Wearables sind so viel einfacher: Sie schnallen das Gerät an Ihr Handgelenk und erhalten Herzschlag und Rhythmus.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Apple Watch beispielsweise ein Verbraucherprodukt ist. Es ist nicht als diagnostisches Medizinprodukt gekennzeichnet. Aber es wird in großem Maßstab verwendet - ich weiß, dass Sie über 400.000 größtenteils junge Menschen betrachten [in der Apple Heart Study]. [1] Wir freuen uns darauf zu hören, was Sie lernen.
Viele von uns haben großes Interesse daran, wie "AF" bei älteren Menschen erkannt werden kann. Was ist AF? Wie lange muss AF vorhanden sein, damit sich dies auf die Ergebnisse auswirkt? Wir können so viel von der Apple Watch und solchen Technologien lernen. Ich freue mich darauf zu sehen, was ihr 2019 zu sagen habt.
Harrington: Die Apple Heart Study ist ein Projekt von Ken Mahaffey, Marco Perez und Mintu Turakhia, die mit einer Gruppe aus dem ganzen Land zusammenarbeiten, um die Rolle eines tragbaren Geräts bei der Erkennung von AF zu verstehen. Diese tragbaren Geräte können viele physiologische Signale erkennen, die dann in die Wahrscheinlichkeit umgewandelt werden können, dass es sich um etwas wie AF handelt. Es wirft eine ganze Reihe von Fragen auf. Was tun Sie, wenn Sie AF oder die Wahrscheinlichkeit von AF in einer asymptomatischen Hintergrundpopulation erkennen? Definieren wir neu, was AF und sein Risiko sein könnten? Wie verwalten wir Menschen mit AF mit diesen tragbaren Geräten?
Es gibt viele Fragen und viele spannende Arbeiten. Ich freue mich auch darauf, dass Ken, Marco und Mintu Anfang 2019 die ersten Beobachtungen aus ihrer Studie präsentieren.
Aspirin zur Sekundärprävention
Harrington: Es ist ein kleiner Umweg, aber lassen Sie uns über den ADAPTABLE-Prozess sprechen. [2] Ich war an diesem Prozess mit unseren Freunden von Duke und Vanderbilt und einer Vielzahl anderer Orte im ganzen Land beteiligt. Wir betrachten zwei verschiedene Aspirin-Dosen zur Sekundärprävention. Es handelt sich um eine große pragmatische Studie, die vom PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute) finanziert wird und alle über elektronische Patientenakten (EHRs) in etwa 40 Zentren in den USA durchgeführt wird.
Aspirin für die Primärprävention war 2018 kein Gewinner. Wie beurteilen Sie Aspirin für die Sekundärprävention und was halten Sie von Aspirin 81 mg gegenüber 325 mg und dem Ergebnis? Und was denkst du über Versuche durch die EHR?
Gibson: Für die Sekundärprävention zeigen viele Daten, dass es eine komplizierte Verwendungsbeziehung gibt, wobei 75 mg der Sweet Spot zu sein scheinen. Höhere Dosen führen zu höheren Blutungsraten und einer nicht so guten Wirksamkeit wie 75 mg. Wenn Sie diese unterschreiten, haben Sie höhere Thromboseraten. [3, 4] Ich werde gespannt sein, was Sie finden. Ich kann mir vorstellen, dass die niedrige Dosis besser sein wird.
Ich denke, die Zukunft ist genau das, was Sie tun, indem Sie Patienten direkt einbeziehen, einen Großteil der umständlichen Datenerfassung, die bei papierbasierten Fallberichtsformularen anfällt, einsparen und alles über mobile Geräte live und auswählbar machen. Das wird die Zukunft sein. Ich gratuliere Ihnen zu all den Bemühungen.
Harrington: Die Annahme für die Sekundärprävention mit Aspirin ist, dass 75 mg für die meisten Menschen eine ähnliche Wirksamkeit haben - Patienten mit Diabetes können eine bemerkenswerte Ausnahme sein - und dass Sie mit der niedrigeren Dosis weniger Blutungen bekommen. Wir werden die Einschreibung 2019 abschließen und die Ergebnisse werden von dort aus folgen.
Ich bin mit Ihnen der Meinung, dass das gesamte Konzept, unsere Patienten als echte Bürgerwissenschaftler in den Forschungsprozess einzubeziehen, von entscheidender Bedeutung ist. Durch den Einsatz neuer Technologien können wir vermeiden, dass Daten seit Jahren doppelt erfasst werden müssen. Für mich muss das ein Gewinner sein.
Künstliche Intelligenz
Harrington: Apropos neue Technologie, ich weiß, dass Ihr Labor viel Zeit damit verbringt, über die Werkzeuge der KI nachzudenken, einschließlich maschinelles Lernen und neuronale Netze. Wie sehen Sie das? Sie können heutzutage kein Tagebuch mehr abholen, ohne ein maschinelles Lernpapier darin zu sehen. Ein Teil davon ist Hype, ein Teil wirft interessante methodische Fragen auf und ein Teil bietet neue Möglichkeiten. Zum Beispiel half mir eine Maschine beim Lesen eines Röntgenbildes der Brust.
Gibson: Ich denke, der Hype ist wahrscheinlich und leider ein Teil der Entscheidungskompetenz von Experten. Wir sehen einfach keinen so großen Fortschritt beim Einsatz von maschinellem Lernen gegenüber einer sehr gut durchgeführten logistischen Regression bei der Entscheidungsfindung. Die logistische Regression gibt Auskunft über die Bevölkerung im Allgemeinen, während das maschinelle Lernen über diesen einen Patienten vor mir spricht. Und es scheint besser kalibriert zu sein, wenn die Technologie immer wieder eingesetzt wird, aber vielleicht nicht ganz so gut wie wir.
In der Bildgebung werden wir enorme Fortschritte sehen. Beim Durchsuchen genetischer Daten und beim Kombinieren dieser Daten mit tragbaren Daten sehen wir bereits enorme Fortschritte. Es gibt die britische Biobank-Studie, in der 91.000 Menschen Schrittzähler angelegt und 14 neue genetische Loci gefunden haben, die Bewegung und Schlaf bestimmen. [5] Dies ist ein großartiges Beispiel für die Kombination von Wearables mit KI und maschinellem Lernen. Ich denke, dass es in Zukunft viel davon geben wird.
Postleitzahl und Sozioökonomie spielen leider eine viel größere Rolle für die Gesundheit als sie sollten.
Harrington: Es steht außer Frage, dass herkömmliche statistische Methoden mit Cloud Computing und unserer Fähigkeit, große Mengen sehr unterschiedlicher Daten (z. B. kontinuierliche Aktivitätsdaten, Bilddaten, genetische Daten, demografische Daten) zu erhalten, Schwierigkeiten mit sehr unterschiedlichen Arten von Daten haben Daten. Vielleicht ermöglichen uns einige dieser fortgeschrittenen Berechnungsmethoden einen Einblick in die Bereiche, die wir vorher nicht hatten. Ich bin begeistert davon, aber wir müssen uns des Hype bewusst sein.
Gibson: Wenn Sie all diese Daten über die räumliche Lage und Partikel abbauen, wird Ihre Gesundheit jetzt so stark von Ihrer Postleitzahl bestimmt. Ich denke, es ermöglicht uns, all diese Informationen zu integrieren.
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Sozioökonomie
Harrington: Ich dachte, eines der wichtigsten Papiere Ende 2018 stammte von einer Gruppe von Ermittlern hier in Stanford (nichts, woran ich beteiligt war). Es kommt genau zu dem Thema, das Sie angesprochen haben. Was sind die häufigsten Todesursachen in den USA? Seit vielen Jahrzehnten ist es Krebs und Herzkrankheit, wobei Herzkrankheiten, leider für diejenigen von uns auf dem Gebiet, die Nummer 1 sind. Bis 2023 sieht es so aus, als ob Herzkrankheiten durch Krebs als Hauptursache übertragen werden Tod in den Vereinigten Staaten. [6] Interessanterweise wird es sehr geografisch abhängig sein.
Ihr Kommentar zur Postleitzahl ist hier von entscheidender Bedeutung. Wenn Sie aus einem Gebiet mit niedrigerem sozioökonomischem Einkommen kommen, scheint es, als würden Herzkrankheiten aufgrund von Rauchen, Umwelteinflüssen, Bewegungsmangel, Fettleibigkeit, schlechter Behandlung von Bluthochdruck usw. immer noch überwiegen. Wenn Sie sich in Gebieten mit höherer Sozioökonomie befinden, ist Krebs möglicherweise die häufigste Todesursache.
Gibson: Wir betrachten Kompromisse in der Art und Weise, wie Sie sterben, basierend auf Ihrem sozioökonomischen Status. Wenn Sie eine konkurrierende Risikoanalyse durchgeführt haben, verhindern wir meiner Meinung nach die Todesfälle durch CV-Erkrankungen in den höheren sozioökonomischen Klassen, die ihnen nur das Leben ermöglichen, damit sie an Krebs sterben können.
Einige Leute denken, wir haben den Krieg gegen Herzkrankheiten gewonnen. Wir haben den Krieg gegen Herzkrankheiten überhaupt nicht gewonnen. Wir haben hier und da ein paar Schlachten gehabt. Es ist traurig zu sehen, dass die Investitionen in die Forschung zu Herzkrankheiten von etwa 20% der Forschungs- und Entwicklungskosten auf etwa 5 bis 10% sinken, wenn sie weiterhin ein so großer Killer sind.
Es ist nicht nur das, was du isst; Hier isst du eigentlich auch. Postleitzahl und Sozioökonomie spielen leider eine viel größere Rolle für die Gesundheit als sie sollten.
Harrington: Aus globaler Sicht bleibt Herzkrankheit die weltweit häufigste Ursache für Tod und Behinderung, und wir haben diesen Krieg eindeutig nicht gewonnen. Wir müssen es besser machen. Wir müssen uns auf Zigarettenrauchen, schlechte Blutdruckkontrolle, Diabetes, Fettleibigkeit, Bluthochdruck und mangelnde körperliche Aktivität konzentrieren.
Open-Source-Publishing
Harrington: Das nächste Thema ist Open Source Publishing und was in der Europäischen Union los ist.
Gibson: Etwas, das jetzt wirklich stark wird, ist eine Bewegung namens Plan S, auch bekannt als cOAlition S. [7] Dies ist eine globale Bewegung, die in Europa begann und die Verbreitung von freiem Open Source erfordern würde medizinische Informationen, wenn Sie Geld von irgendeiner Regierung erhalten haben, um die Forschung zu finanzieren. Es würde das traditionelle akademische Abonnementmodell auf ein anderes Modell umstellen. Sie hätten keine Abonnements; Sie hätten keine Nachdrucke und keine Erlaubnis als Einnahmen.
Wenn Sie ein Hybridmodell haben, bei dem einige Artikel offen zugänglich sind und andere sich hinter einer Paywall befinden, entspricht dies nicht den Anforderungen von Plan S. Diese Hybridmodelle haben möglicherweise eine Obergrenze. Die Zahl, die dort veröffentlicht wird, ist, dass es 7000 US-Dollar kosten würde, Ihren Artikel zu veröffentlichen. Ich denke, es wird neue Modelle geben, wie wir die Veröffentlichung von Forschungsergebnissen finanzieren. Dies ist eine sehr große Entwicklung in der Verlagswelt.
Harrington: Sie und ich haben uns in der gesamten Frage des Datenaustauschs sicherlich darüber geäußert, wie schnell Sie Ihre Daten nach Abschluss einer Reihe von Studien teilen müssen und mit wem Sie sie teilen sollten und welche Methoden damit verbunden sind. Dies ist alles ein Teil dieser Geschichte. Es ist eine aufregende Geschichte, denn ich denke, die Absicht ist es, Daten herauszubringen, die von vielen Personen mit unterschiedlichen Fähigkeiten geteilt und bearbeitet werden. Natürlich gibt es viele Probleme, über die wir nachdenken müssen.
Arzneimittelpreise
Harrington: Die Wahlen 2018 in den USA haben gezeigt, dass das Gesundheitswesen ein dominierendes Thema ist. Es steht außer Frage, dass beide Parteien dieser Vorstellung gefolgt sind, dass die US-Arzneimittelpreise zu hoch sind.
Gibson: Sie sind sehr hoch, und darüber können sich beide Parteien eindeutig einig sein. Ich denke jedoch, dass die Lösung unklar bleibt. Es ist frustrierend zu sehen, dass in den USA die Heilung von Hepatitis C 50.000 bis 80.000 US-Dollar kosten kann, aber das gleiche Medikament in Indien kostet 1000 US-Dollar.
Eine mögliche Strategie besteht darin, weltweit eine größere Parität bei der Preisgestaltung für Arzneimittel zu erreichen. Es wurde viel Besorgnis darüber geäußert, dass die Vereinigten Staaten viel für die Entwicklung und dann viel für die hier entwickelten Medikamente zahlen. Vielleicht könnten sich diese Kosten etwas mehr auf der ganzen Welt verteilen.
Aus meiner Sicht kann ich nicht sagen, was sie [Manager von Apothekenleistungen] tun, außer Geld für sich selbst zu verdienen.
Harrington: Es ist sicherlich ein herausforderndes Thema. Die politischen Entscheidungsträger und andere in der Gesellschaft müssen sich mit dieser ganzen Vorstellung des Mittelsmanns, der Apotheken-Leistungsmanager, auseinandersetzen. Zumindest aus meiner Sicht kann ich nicht sagen, was sie tun, außer Geld für sich selbst zu verdienen. Wie können wir als Gesellschaft dies weiterhin zulassen, während die Verbraucher viel zu viel für Drogen bezahlen und die Menschen viel zu viel für Drogen verlangen? Es scheint diese Gruppe in der Mitte zu geben, die ungerecht davon profitiert.
Gibson: Ja, die Apothekenmanager müssen gehen. Denken Sie andererseits an die Tage, als Statine teuer waren. Jetzt können Sie ein Statin für 3 US-Dollar pro Monat einnehmen, Betablocker sind Pennies, Aspirin sind Pennies. Ich denke, wir können sehr erschwingliche Medikamente für die Massen von Menschen bekommen, wenn wir die Zeit der Exklusivität hinter uns haben.
Harrington: Die Inhibitoren der Proproteinkonvertase Subtilisin-Kexin Typ 9 (PCSK9) im Jahr 2018 waren ein gutes Beispiel. Hier hatten wir tatsächlich eine formale Kosten-Nutzen-Analyse [8], die auf Ergebnissen klinischer Studien basierte und im Grunde identifizierte, wie hoch die angemessene Gebühr für diese Medikamente sein würde. Aufgrund der langsamen Aufnahme des Arzneimittels musste das Unternehmen schließlich darauf reagieren und den Preis seiner Arzneimittel in die Zone senken, die als kostengünstig angesehen werden würde.
Gibson: Ja, es ist ein sich bewegendes Ziel. Die Zahlen sind viel kompatibler als beispielsweise der Preis von 3000 US-Dollar für Crestor. Jetzt sehen wir uns einen Preis von 5000 US-Dollar an, der viel kostengünstiger ist. Einige der zukünftigen Strategien werden wahrscheinlich darin bestehen, die Herstellung dieser Wirkstoffe kostengünstiger zu gestalten und einen niedrigeren Preis zu ermöglichen.
Harrington: Mike, das hat Spaß gemacht. Zuerst haben wir über 2018 nachgedacht, und jetzt blicken wir nach vorne. Es macht immer Spaß, Sie zu treffen und zu sehen, woran Sie denken.
Mein Gast war Mike Gibson, Professor für Medizin in Harvard und CEO des gemeinnützigen Baim Institute in Boston. Mike, danke, dass du zu Medscape Cardiology gekommen bist.
Gibson: Danke, dass du mich zurück hast.
