Hallo. Ich bin Ileana Piña vom Montefiore Medical Center und dem Albert Einstein College of Medicine in der Bronx, New York. Das ist mein Blog.
Ich habe darauf gewartet, mit Ihnen über die neuen Blutdruckrichtlinien (BP) zu sprechen. [1, 2] Diese wurden mit großer Vorfreude erwartet, da das Achte Gemeinsame Nationale Komitee (JNC8) nie wirklich JNC8 war, sondern ein Komitee, das sich entschied, ihre Ergebnisse zu veröffentlichen. In unserer Welt der Herzinsuffizienz (HF) und der Kardiologie gab es viele Diskussionen über diese Richtlinien.
Zunächst werde ich Ihnen einen Überblick über diese neuen Richtlinien geben, die auf dem Treffen der American Heart Association im November veröffentlicht wurden.
Was ich an diesen Richtlinien mag, ist, dass sie nicht nur "BP ist X, und hier ist das nächste Medikament" sind. Sie sprechen über die Gesamtheit der Pflege und wie man den Blutdruck misst. Wie oft verbringen wir wirklich Zeit damit, den Blutdruck zu messen? Möglicherweise haben wir einen Patienten in einem Raum, und unser medizinischer Assistent, unsere Krankenschwester oder unser Techniker hat den Blutdruck bereits genommen. Es wird in der elektronischen Krankenakte aufgezeichnet, und wir heben ab. Hat jemand diesen Personen beigebracht, wie man BPs genau nimmt?
Einer der schönen Punkte dieses neuen Dokuments ist, dass es ausführlich beschreibt, wie man einen BP nimmt. Was hörst du gerade? Woher wissen Sie, wie hoch der systolische Blutdruck (SBP) und wie hoch der diastolische Blutdruck (DBP) ist?
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Auf dem ersten Tisch haben wir die Korotkoff-Sounds. Ich frage mich, wie viele von Ihnen sich von der medizinischen Fakultät daran erinnern, dass dies die Geräusche sind, die Sie hören, wenn Sie die BP-Manschette entleeren. Der allererste Korotkoff-Sound ist der SBP. Es kann eine Stille geben, bevor Sie die Pulsfrequenz regelmäßig hören. Es gibt andere Korotkoff-Sounds, aber der fünfte ist der DBP. Was Sie hören, ist die Änderung des Tons der Herzfrequenz zum Zeitpunkt des DBP.
Der Pulsdruck ist die Differenz zwischen dem SBP und dem DBP. Bei unseren HF-Patienten ist beispielsweise eines der Anzeichen eines niedrigen Herzzeitvolumens ein sehr enger Pulsdruck. Es ist eine gute Idee, darauf zu achten. Der mittlere arterielle Druck (MAP) ist der DBP plus ein Drittel des Pulsdrucks. Meine Bewohner sind sehr auf der Karte aufgehängt. Ich schaue konsequenter auf die SBP. Der mittlere Blutdruck, den wir klinisch wirklich nicht verwenden, ist die Summe aus SBP und DBP geteilt durch 2.
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Die Richtlinien möchten auch, dass wir die BP-Werte im Zusammenhang mit veränderbaren und relativ festen Risikofaktoren betrachten. Was sind die veränderbaren Risikofaktoren? Zigarettenrauchen, Rauchen aus zweiter Hand, Diabetes, Dyslipidämie, Übergewicht oder offenes Übergewicht, körperliche Inaktivität und eine ungesunde Ernährung können von Patienten geändert werden.
Zu den festen Risikofaktoren zählen chronische Nierenerkrankungen, Familienanamnese, Alter, niedriger sozioökonomischer Status, obstruktive Schlafapnoe (OSA) und psychischer Stress. Wir hören immer wieder, dass Männer mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren haben als Frauen, aber Frauen im Alter aufholen.
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Die erste Empfehlung, die eine Klasse von Empfehlung 1 mit einem Evidenzgrad von B-NR darstellt, stammt meines Erachtens mehr als alles andere aus einer Konsenserklärung, dass der Blutdruck als normal, erhöht oder Stufe 1 oder Stufe 2 eingestuft werden sollte, um dies zu verhindern und behandeln hohen Blutdruck. Unsere Terminologie ändert sich ein wenig.
Schauen wir uns einige der Kategorien an. Ein SBP <120 mm Hg und ein DBP <80 mm Hg werden als normal angesehen. Wenn Sie SBP 120-129 mm Hg passieren, wird dies als erhöht bezeichnet, obwohl der DBP möglicherweise immer noch <80 mm Hg ist. Hypertonie (HTN) Stadium 1 ist SBP 130-139 mm Hg.
Woher kommen einige dieser Zahlen? Viele von ihnen stammen aus der SPRINT-Studie [3], die uns zeigte, dass eine Verringerung der Ereignisse tatsächlich quantifizierbar ist, wenn wir den SBP auf 120 mm Hg senken. Stufe 2 HTN ist jetzt ≥ 140 mm Hg oder ≥ 90 mm Hg. Wieder haben wir eine sehr konsistente Botschaft gesehen.
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In der nächsten Tabelle zeige ich Ihnen nur einige der Änderungen, die mit dieser Definition vorgenommen werden. Alle sagen: "Moment mal. Wir werden mehr Bluthochdruck haben als jemals zuvor, weil wir die Zahl gesenkt haben." Die Blutdruckwerte steigen mit dem Alter. Das bedeutet nicht, dass sie normal sind. Es gibt Rassenunterschiede. Wir wissen, dass Afroamerikaner die meisten HTN haben und dass sie diese möglicherweise in den ersten Jahren haben, sogar in den Teenagerjahren. Frauen haben viel mehr HTN, wenn sie Afroamerikaner sind, als wenn sie weiß sind. Auch diese Tabelle macht uns darauf aufmerksam, dass wir eine hohe Prävalenz von HTN haben. Es gibt keine Möglichkeit, es zu verbergen. Es gibt keine Möglichkeit, dies zu leugnen. Es ist eine Tatsache; es ist hier.
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Auf dieser Folie befindet sich eine dieser Tabellen, die ich aus dem Papier entnommen habe und die die Definitionen von normalem, erhöhtem HTN der Stufen 1 und 2 noch einmal durchgehen. Wenn Sie einen Patienten sehen und diese Diagnose stellen, ist es ein guter Zeitpunkt, sie in die Tabelle zu schreiben, damit die nächste Person, die zu diesem Patienten kommt, sagen kann: "Bei diesem Patienten wurde bereits eine HTN im Stadium 1 diagnostiziert. Lassen Sie mich sehen, was passiert ihre BPs."
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Wir haben es immer eilig. Wir haben 8-10 Minuten Zeit, um einen Patienten zu sehen. Selbst in der HF-Welt sollen wir 20 Minuten Zeit haben, um einen Patienten zu sehen. Auf dieser Folie steht: "Stellen Sie sicher, dass der Patient vorbereitet ist." Wie machst du das?
Ich mache es, indem ich den Patienten eine Weile dort sitzen lasse. Wir haben ein Gespräch. So kann sich der Patient entspannen und zurücklehnen. Möglicherweise haben sie sich beeilt, um zum Termin zu gelangen. Es gibt immer ein bisschen Besorgnis, wenn man in eine Klinik geht oder einen Arzt oder eine Krankenschwester aufsucht. Dokumentieren und mitteln Sie die BP-Werte. Wenn Sie zwei oder drei Messwerte erhalten, mitteln Sie diese und tragen Sie diese in die Tabelle ein. Lassen Sie den Patienten ihren Blutdruck wissen.
Eine Klinik in Cleveland gab den Patienten eine Taschenkarte, damit sie ihren Blutdruck jedes Mal aufschreiben konnten, wenn sie hereinkamen, und sie konnten sehen, wie ihr Blutdruck zuvor gewesen war.
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Was möchten Sie noch tun? Sie möchten in der Lage sein, Patienten zu identifizieren, deren Blutdruck aufgrund von Angstzuständen abnormal ist - sogenannte "White-Coat-Hypertonie". Das sind die Patienten, deren Blutdruck zu Hause völlig anders ist. Ich habe Patienten, die zu mir sagen: "Warte eine Minute. Zu Hause sagt mein Heimmonitor, dass mein Blutdruck in Ordnung ist. Jedes Mal, wenn ich hierher komme, ist er ein bisschen hoch." Die Identifizierung von HTN im weißen Kittel ist sehr wichtig.
Diese Tabelle enthält Richtlinienempfehlungen. Ein Patient hat möglicherweise eine HTN im Büro, und wenn er nach Hause geht und selbst liest, gibt es keine HTN. Es gibt auch den Trend in diesen Richtlinien, eine ambulante Blutdrucküberwachung zu Hause zu empfehlen. Ich bin mir momentan nicht sicher, ob Versicherungsunternehmen oder sogar Medicare dafür bezahlen.
Was ist maskiertes HTN? In diesem Fall kann der Blutdruck an einem Punkt völlig normal sein, und wenn der Patient seine Blutdruckwerte zu Hause und in verschiedenen Situationen einnimmt, ist der Blutdruck erhöht. Hier gibt es viele kleine Nuancen, wie man den BP nimmt, wie man ihn beschriftet, wie man ihn aufzeichnet, und es gibt Warnungen vor HTN im weißen Kittel.
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Sie haben einen sehr schönen Algorithmus, um HTN im weißen Kittel zu erkennen, und Sie können dies wahrscheinlich sogar nehmen. Dies ist online und kostenlos. Fügen Sie es irgendwo in Ihr Büro ein, damit Ihre Mitarbeiter es betrachten und zwischen HTN mit weißem Mantel und maskiertem HTN unterscheiden können.
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Was sind die Ursachen für sekundäre HTN? Ich habe Ihnen eines erwähnt, das häufig vorkommt, aber wir identifizieren es nicht früh genug, und das ist OSA. Da unsere Bevölkerung immer fettleibiger wird, sehen wir viel OSA, was besser wird, wenn Patienten Gewicht verlieren.
Andere Ursachen sind Drogen oder Alkohol, und dann gibt es die selteneren Dinge wie primären Aldosteronismus. Wenn Sie dies vermuten, sollten Sie wahrscheinlich Kalium und Natrium überprüfen und diesen Patienten zu einem Endokrinologen bringen. Es gibt seltene Ursachen wie Cushing-Syndrom, Hypothyreose oder Hyperthyreose, angeborene Hyperplasie der Nebennieren und Akromegalie. Diese sind selten. Wenn Sie eines davon sehen, genau wie beim primären Aldosteronismus, sollten Sie diese Patienten wahrscheinlich zu einem Endokrinologen schicken, der sie gut behandeln kann.
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Die Richtlinien sagen uns, dass wir mit den anderen Risikofaktoren das Gesamtrisiko dieses Patienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht unterschätzen dürfen. Dies ähnelt den Cholesterin-Richtlinien, da Sie das 10-Jahres-Risiko eines bestimmten Patienten ermitteln müssen. Wenn es 10% oder mehr beträgt, möchten Sie möglicherweise aggressiver mit diesen Patienten umgehen. Sie geben diesem eine Klasse von Empfehlungsstufe 1. Für Patienten, die bereits diese [HTN] -Diagnose haben, sollten Sie immer noch das 10-Jahres-Risiko abschätzen, insbesondere wenn sie einen DBP> 90 mm Hg haben.
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Wieder einmal führen nette Algorithmen Sie wirklich durch das Denken. Keiner der Algorithmen sagt sofort, mit Medikamenten zu beginnen. Auf der linken Seite steht in der ersten grünen Box "Nichtpharmakologische Therapie". Die Richtlinien besagen, dass Sie Patienten bei jedem Besuch über Gewichtsverlust, gesunde Ernährung und Bewegung informieren sollten. Aerobic kann den Blutdruck genauso erfolgreich senken wie Gewichtsverlust. Ich möchte nicht, dass Patienten glauben, dass sie ihre Medikamente vollständig absetzen werden, aber es kann signifikante Änderungen bei Änderungen des Lebensstils geben. Wir sollten uns für eine Änderung des Lebensstils einsetzen.
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Was wird uns über Drogen erzählt? Uns wird gesagt, dass wenn der Patient an einer ischämischen Herzkrankheit leidet, Sie ihn mit den Medikamenten behandeln sollten, von denen wir wissen, dass sie bei ischämischen Herzkrankheiten wirken. Wenn die Patienten bereits ein HF-Element haben, sollten Sie wirklich an die Medikamente denken, die wir für HF verwenden. Verwenden Sie eine richtliniengesteuerte medizinische Therapie: Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren und Angiotensin-II-Rezeptorblocker.
Wenn Sie andere Medikamente hinzufügen müssen, haben wir Thiaziddiuretika, Spironolacton (einen Mineralocorticoid-Antagonisten) oder einen Calciumblocker. Ich bin kein großer Fan von Kalziumblockern, besonders bei älteren Frauen, die viele Nebenwirkungen wie Knöchelschwellungen haben können.
Anstatt zu den Medikamenten zu laufen, fordern uns diese Richtlinien auf, sehr kritisch darüber nachzudenken, wer der Patient ist. Wo fällt er oder sie in Bezug auf andere Risikofaktoren hin? Wurde der BP richtig genommen? Handelt es sich um echtes HTN oder um White Coat HTN?
Ich werde dich heute mit diesen Gedanken verlassen. Wir werden zurückkommen und etwas genauer über die Medikamente sprechen. Dies ist gut, um Ihnen den Einstieg zu erleichtern.
Das ist Ileana Piña. Vielen Dank, dass Sie heute zu mir gekommen sind. Haben Sie einen guten Tag.
