2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Ileana L. Piña, MD, MPH: Hallo. Ich bin Ileana Piña vom Albert Einstein College of Medicine in [der Bronx], New York, und dem Montefiore Medical Center, ebenfalls in der Bronx. Heute bin ich bei der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC). Wir fangen an, dieses unglaublich geschäftige Treffen zu beenden, und wir reden alle darüber, uns selbst auf und ab zu gehen. Aber Dr. Carolyn Lam war großzügig genug, um uns ein wenig Zeit zu geben, über ihr Studium zu sprechen. Carolyn ist Professorin für Medizin an der Duke National University in Singapur. Sie ist sehr an unseren klinischen Studien beteiligt - wir sehen uns häufiger im Land der klinischen Studien. Carolyn, willkommen und herzlichen Glückwunsch zur Annahme Ihres Papiers.
Carolyn SP Lam, MBBS, PhD: Danke, Ileana. Ehrlich gesagt, darauf habe ich gewartet. Ich bin ein Fan Ihrer Serie. Ich danke Ihnen für die Einladung.
Piña: Danke. Wir versuchen wirklich, die guten Informationen herauszuholen.
Wir haben in meinen Blogs Sitzungen über Herzinsuffizienz mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) durchgeführt. Ich habe darüber gesprochen, wie frustrierend es ist, sich um diese Patienten zu kümmern, weil ich nicht denke, dass es eine Krankheit ist, und wir denken immer wieder darüber nach, als ob es eine Krankheit wäre und alle Patienten gleich sind. Ich glaube nicht, dass das stimmt, und ich denke, Sie und ich teilen dieses Konzept. Erzählen Sie uns von Ihrem Studium und dann können wir weitere Fragen beantworten.
PROMIS-HFpEF
Lam: Eine vereinheitlichende Hypothese, die aufgestellt wurde, ist, dass eine mikrovaskuläre Dysfunktion zu einer Verringerung der Bioverfügbarkeit im Endothel durch Stickstoffmonoxid und dann zu einer Verringerung des cyclischen Guanosinmonophosphats (cGMP) durch Kardiomyozyten führt und dies usw. zu linksventrikulärem Diastol führt Funktion. Viele der Daten, die hinter dem Paulus- und Tschöpe-Paradigma von HFpEF [1] stehen, stammen jedoch aus präklinischen Daten oder aus klinischen Daten, die größtenteils indirekt sind oder in ausgewählten prospektiven Überweisungspopulationen vorliegen. PROMIS-HFpEF [2] ist die erste prospektive, multizentrische, multinationale Studie, die zeigt, dass koronare mikrovaskuläre Dysfunktionen bei prospektivem HFpEF tatsächlich weit verbreitet sind.
Piña: Das ist Koronar; Wir betrachten nicht die Peripherie.
Lam: Das ist Koronar. Aber es ist mit einer systemischen endothelialen Dysfunktion verbunden; Wir haben das mit der peripheren arteriellen Tonometrie gemessen und es gibt eine Korrelation. Es hängt auch mit der Schwere der Herzinsuffizienz zusammen, die durch NT-pro BNP (natriuretisches Peptid vom N-terminalen Pro-B-Typ) angezeigt wird, und mit Stammmessungen der Herzfunktionsstörung.
Ich denke, dies ist wichtig, da dies der klinische Beweis ist, dass koronare mikrovaskuläre Dysfunktion oder mikrovaskuläre Dysfunktion im Allgemeinen sehr häufig sind und zumindest mit allen Markern für schlechte Krankheiten assoziiert zu sein scheinen, die wir bei HFpEF kennen. Denn das öffnet dann die Tür zu möglicherweise neuen Behandlungsmöglichkeiten.
Piña: Was haben Sie in Ihrer Bevölkerung gefunden?
Lam: Erstens hatten 75% von ihnen eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion.
Piña: Dies ist Routine-HFpEF mit EF> 40%.
Lam: Aber das war nicht nur Routine-HFpEF. Es wurde sorgfältig prospektiv in einigen Ländern gesammelt: Schweden, Finnland, USA, Singapur. Wir haben alle Hauptkriterien von HFpEF erfüllt, einschließlich erhöhter natriuretischer Peptidspiegel. Sie wollen die Bevölkerung, die wirklich HFpEF hat und nicht nur Komorbiditäten aufweist.
Piña: Aber sie haben trotzdem Komorbiditäten, nicht wahr?
Lam: Das tun sie. Eine Frage, die sich wohl stellt, ist, ob dies alles mit Komorbiditäten zusammenhängt. Denn so entstand die Hypothese. Wir fanden nicht wirklich, dass die Komorbiditäten unabhängig voneinander mit der Koronarflussreserve (CFR) zusammenhängen. Aber ich denke, das liegt daran, dass uns tatsächlich eine mit der Komorbidität übereinstimmende Kontrollgruppe fehlte. Wir hatten also nur HFpEF und alle haben Komorbiditäten, daher ist es schwierig, diesen Zusammenhang dort zu erkennen. Andere Studien haben jedoch eine Komorbiditätsübereinstimmung wie Bluthochdruck oder Diabetes eingeschlossen, und sie haben dann gezeigt, dass HFpEF eine stärkere mikrovaskuläre Dysfunktion aufweist.
Piña: Am Ende lag [CFR] bei 75%. Erzählen Sie uns von den Tests. Sie haben Tonometrie durchgeführt, aber im Echo haben Sie auch die Belastung betrachtet. Ich bin zufällig ein Fan von Speckle-Belastungsmustern, aber unser Publikum ist vielleicht nicht so vertraut. Erzählen Sie uns ein wenig darüber und hinterlassen Sie atriale Messungen.
Koronarflussreserve
Lam: Ich werde zum Echo zurückkehren. Echo ist, wie wir CFR bestimmt haben, also ist das auch ziemlich ordentlich. Es ist eine validierte transthorakale Doppler-Echo-Methode, mit der Sie die Geschwindigkeit der linken anterioren absteigenden Arterie tatsächlich pulsieren lassen können. Das dafür benötigte akustische Fenster ist recht klein, aber bei Übergewichtigen sogar sehr gut durchführbar, weil es flach ist. Es ist nicht tief, es ist nur da. Wir messen diese Koronarströmungsgeschwindigkeit in Ruhe und mit Adenosin. Der stumpfe Geschwindigkeitsanstieg wurde als koronare mikrovaskuläre Dysfunktion definiert.
Wir haben es auf diese Weise gemessen, daher ist es sehr wahrscheinlich, dass wir es in dieser großen Kohorte tun können, und dann haben wir uns auch die Belastung angesehen. Durch Anstrengung können wir Dinge sehen, die unsere Augen nicht sehen können. Grundsätzlich deutet dies darauf hin, dass es auf Myozytenebene möglicherweise nicht so gut läuft, obwohl es der gesamten Kammer noch gut geht.
Piña: Das wissen wir aus der Kardio-Onkologie.
Lam: Genau. Sie können subtile oder präklinische Veränderungen in der systolischen Funktion erkennen. Das Coole ist, dass CFR mit einer schlechteren linksventrikulären, rechtsventrikulären und linksatrialen Belastung zusammenhängt. Es ist wirklich ein vielversprechender zusammengesetzter Risikomarker bei HFpEF.
Piña: Wie schwer ist es? Wie lange dauert es, ein solches Echo zu erzeugen? Wir machen die ganze Zeit Tonnen von Echos und Sie wissen, dass sich die Techniker Zeit nehmen. Aber wenn Sie diese sehr genauen Messungen durchführen, dauern sie meiner Meinung nach etwas länger.
Lam: Sie dauern etwas länger und es ist ein bisschen einschüchternd, wenn man zum ersten Mal davon hört. Aber ehrlich gesagt hatten wir fünf Standorte, und mit ein bisschen Training machten es alle ohne Probleme. Es ist eigentlich nicht so schwierig.
Piña: Es braucht nur ein bisschen mehr Training und die Techniker haben sie gemacht. Phänomenal.
[W] Wir denken oft nicht an Herzinsuffizienz als entzündlichen Zustand und das ist es wahrscheinlich auch.
Herzinsuffizienz als entzündlicher Zustand
Piña: Wir sprechen über endotheliale Dysfunktion und wir sprechen über cGMP. Denken Sie, dass einige der neueren Medikamente, die auf den Hecht von cGMP blicken, funktionieren werden? Hydralazin und Nitrate haben nicht funktioniert.
Lam: Ich weiß. Ich werde meinen Hals auf die Leine strecken, weil all diese Versuchsergebnisse herauskommen werden und ich dann möglicherweise meine Worte essen muss. Aber ja. Diese Art legitimiert unseren Ansatz, beispielsweise cGMP zu erhöhen. Es wird postuliert, dass Angiotensinrezeptor-Neoprilysin-Inhibitoren (ARNIs) auch über partikuläre Guanylatcyclase auf diese Weise wirken. Die PARAGON-HF-Studie hat die Rekrutierung abgeschlossen und jetzt warten wir auf Ergebnisse. Ein löslicher Guanylatcyclase-Stimulator, Vericiguat, wird derzeit in VITALITY-HFpEF getestet. Es heißt also irgendwie: "In Ordnung. Da könnte etwas sein." Aber vielleicht eröffnet es auch entzündungshemmende Ansätze.
Piña: Ich finde das sehr verlockend, weil wir Herzinsuffizienz oft nicht als entzündlichen Zustand betrachten und es wahrscheinlich ist.
Lam: Ja, und dank Paul Ridkers Arbeit und der CANTOS-Studie [3] ist dieses Feld momentan wirklich sehr lebendig.
Piña: Wir haben all diese Gespräche über Eisenmangel. Viele meiner HFpEF-Patienten haben auch einen Eisenmangel. Bei dem geeigneten Patienten habe ich intravenös Eisen gegeben, weil ich nicht glaube, dass sie es absorbieren. Aber ich habe auch Ferritine und Transferrine bekommen. Ich suche diese Entzündung. Sehr oft ist es da - nicht, dass ich weiß, was ich damit anfangen soll.
Ich denke, wir müssen dieses HFpEF-Problem auseinander nehmen. Und es kann Eimer mit Patienten geben, die auf eine Sache und nicht auf etwas anderes reagieren. Fettleibigkeit ist auch ein entzündlicher Zustand.
Lam: Richtig. In meinen Gedanken gibt es hauptsächlich zwei Arten. Eines ist das kardiometabolische / diabetische Milieu. Sie neigen dazu, die jüngeren Patienten zu sein. Und was wir in unserem ASIAN HF-Register gezeigt haben, ist, dass die andere Art der ältere Bluthochdruck mit Vorhofflimmern ist. Ich denke, in diesem Eimer sind es mehr Fibrose, harte Arterien, verhärtetes Herz - so etwas.
Piña: Denken Sie, dass die endotheliale Dysfunktion bei ihnen schlimmer ist?
Lam: Ich denke, das hat Fibrose erreicht, also ist es [schon jenseits]. Und die entzündlichen, die ich fühle [sind früh].
Piña: Es ist so interessant, dass es mehr Frauen mit diesem Syndrom und Frauen mit endothelialer Dysfunktion und sogar Angina gibt. In diesem Treffen wurde viel über mikrovaskuläre Veränderungen gesprochen. Was kommt als nächstes für dich?
Nächste Schritte
Lam: Als nächstes werden wir uns mit den Einschränkungen und den weiteren Schritten befassen, die durchgeführt werden müssen. Wir hatten keine Ergebnisse und so weiter.
Piña: Verfolgen Sie die Patienten auf das Ergebnis?
Lam: Wir werden uns das ansehen. Mikrovaskuläre Dysfunktion ist ein bisschen wie ein Eimer. Mit einem hohen Fülldruck können Sie einige bekommen; Mit Entzündungen können Sie einige bekommen. Wir werden uns also die Biomarker genauer ansehen, um vielleicht zu versuchen, das auseinanderzuhalten. Und dann machen wir natürlich vielleicht einige Pilotversuche. Schauen wir uns die an, die auf uns zukommen, und ich denke, es sind noch viel mehr [Agenten] in der Pipeline. Sobald wir das wissen, ist das der Weg.
Piña: Nun, es ist eine Öffnung. Vielen Dank für Ihre Zeit. Ich wünsche Ihnen viel Glück und ich bin sicher, wir sehen uns sehr bald.
Und das war's für uns heute. Ich möchte Prof. Lam dafür danken, dass er bei uns ist. Ich hoffe das hilft dir in deiner Praxis. Schauen Sie sich diese Patienten an - es ist nicht nur eine Gruppe. Versuchen Sie, einige dieser anderen Probleme, die ein einzelner Patient möglicherweise durchmacht, auseinanderzuhalten, und vielleicht können Sie Therapien auf diese einzelnen Patienten anwenden.
Bis zum nächsten Mal ist dies Ileana Piña, die sich abmeldet. Danke, dass du bei mir bist.
