2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Ileana L. Piña, MD, MPH: Hallo. Ich bin Ileana Piña vom Albert Einstein College of Medicine und dem Montefiore Medical Center. Ich bin hier bei den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association (AHA) in Chicago. Ich nutze diese Gelegenheit oft, um einige meiner Blogs zu erstellen, da mir eine hervorragende Fakultät zur Verfügung steht und wir einige wirklich wichtige Themen diskutieren können.
Heute möchte ich meinen Freund Javed Butler begrüßen, der jetzt der Lehrstuhl für Medizin in Jackson, Mississippi, ist, nachdem er uns kürzlich in New York verlassen hat. Ich gratuliere ihm zu dieser neuen Position.
Javed Butler, MD, MPH, MBA: Vielen Dank. Schön, hier zu sein.
Reduzierung des Herzinsuffizienzrisikos bei Patienten mit Diabetes
Piña: Sie spielen eine sehr wichtige Rolle in einigen unserer klinischen Studien, die mit Diabetes zu tun haben. Aufgrund der Tatsache, dass die AHA eine neue Beziehung zur American Diabetes Association (ADA) unterhält, ist Diabetes ein heißes Thema bei diesem Treffen und für die Patientenpopulation, die Sie und ich sehen, sehr relevant. Sie haben einen Kommentar zur DECLARE-TIMI 58-Studie abgegeben [1] und eine sehr starke Aussage darüber gemacht, wie wir diese Medikamente bei unseren Patienten zur Vorbeugung einsetzen müssen. Wieso würdest du so etwas sagen?
Butler: Ich möchte einen kurzen historischen Hintergrund geben, wie diese Prozesse entstanden sind, denn das wird ziemlich wichtig. Erinnern Sie sich, als Rosiglitazon und Myokardinfarkt (MI) eine große Geschichte waren? Aus diesem Grund wurden diese Studien entwickelt, um die kardiovaskuläre Sicherheit zu untersuchen. Da der MI das Problem war, war der primäre Endpunkt ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Drei-Punkte-Ereignis (MACE): kardiovaskuläre Mortalität, Schlaganfall und MI. Es war sehr auf Arteriosklerose ausgerichtet.
Wir wissen, dass Patienten mit Diabetes viele Risikofaktoren haben, aber ihnen passieren drei große Dinge, die zur kardiovaskulären Mortalität führen: chronische Nierenerkrankung (CKD), Herzinsuffizienz (HF) und Atherosklerose (dh MI, Schlaganfall und Herz-Kreislauf) Krankheit). Da sich diese Studien auf Atherosklerose konzentrierten, wurden HF und CKD als sekundäre Endpunkte angesehen. Ich habe Ihnen gesagt, dass [der zusammengesetzte Endpunkt der Krankenhauseinweisung wegen HF- oder CV-Todes] in keiner dieser Studien, einschließlich EMPA-REG [2] oder CANVAS, ein primärer Endpunkt war. [3] In DECLARE war es ursprünglich kein primärer Endpunkt, aber der Analyseplan wurde geändert und es wurde ein ko-primärer Endpunkt mit CV-Mortalität, MACE und anderen.
Meine Leidenschaft beruht auf der Tatsache, dass wir ständig an die Prävention von Erkrankungen der Herzkranzgefäße denken. Wir denken über Risiken nach und haben den Framingham Risk Score. Wenn es um HF geht, denken wir nie an Prävention. Wir wissen aus Hypertonie-Studien, dass Sie mit der Kontrolle der Hypertonie das Risiko für Schlaganfall und MI kontrollieren. Das größte Risiko, das Sie kontrollieren, ist jedoch HF. Patienten mit Diabetes haben ein so hohes Risiko, an HF zu erkranken, und sobald sie an HF erkranken, haben sie ein besonders höheres Risiko für unerwünschte Ergebnisse.
Wenn ich mir diese Studien anschaue, gibt es einen gewissen Unterschied zwischen dem MACE-Nutzen und dem primären und dem sekundären Präventionsnutzen. Wenn Sie sich jedoch die HF-Prävention und die Nierenfunktion ansehen, sehen Sie in allen drei Studien eine [signifikante Risikominderung] für die gesamte Bevölkerung. Darüber hinaus haben wir jetzt zwei große Studien mit realen Beweisen: CVD-REAL [4] (sechs verschiedene Länder, 300.000 Patienten) und EMPRISE [5], die in diesem Treffen vorgestellt wurden.
Wenn wir HF verhindern können, wie viel besser ist das, als zu versuchen, den Kurs umzukehren, wenn jemand HF entwickelt? Mir ist klar, dass das Studiendesign keine HF-Prävention als primären Endpunkt hatte. Es gibt einen historischen Grund dafür, der nicht auf biologischer Bedeutung beruht, sondern auf behördlichen Richtlinien in Bezug auf Sicherheit.
Piña: Das haben sie sich in den alten Prozessen angesehen. Bei Diabetikern machen wir uns alle Sorgen, dass sie aufgrund dessen, was wir ihnen geben, krank werden. Ich gehe zurück zu der ursprünglichen CHARM-Studie [6], die eine Verringerung des Auftretens von neuem Diabetes zeigte. Ich denke, eine der Losartan-Studien hat dasselbe gefunden. Wir hatten HF-Medikamente, aber sie wurden nie behandelt. Niemand hat jemals gesagt: "Vielleicht sind dies die Medikamente, die wir unseren Patienten geben wollen." Jetzt machen wir das Gegenteil. Wir untersuchen die Diabetiker auf die Inzidenz von HF.
HFpEF versus HFrEF
Piña: Welche Art von HF verhindern Sie Ihrer Meinung nach? Ist es ischämisch?
Butler: Ich werde Ihnen zwei Antworten geben, die erste aus epidemiologischer Sicht. HF mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) ist bei Patienten mit Diabetes häufiger als HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), so dass es wahrscheinlich ist, dass wahrscheinlich mehr HFpEF verhindert wird. Ich würde auch mit Ihnen argumentieren, dass es absolut egal ist, da die Behandlung von HF in hohem Maße von Ihrer Ejektionsfraktion abhängt, ob Sie HFrEF oder HFpEF haben. Wir haben eine Menge epidemiologischer Daten, nach denen Ihre Prognose nach der Entwicklung von HF gleichermaßen schlecht ist, unabhängig davon, ob Sie an HFrEF oder HFpEF leiden. Unabhängig davon, ob Sie HFrEF oder HFpEF verhindern, tun Sie Ihren Patienten immer noch viel Gutes.
Piña: Sie wissen nicht wirklich, welches Sie verhindern? Die Art und Weise, wie die Informationen vom Patienten aufgenommen werden, ist symptomatisch.
Butler: Es ist das gleiche. Ein perfekter Vergleich wäre Bluthochdruck, oder? Ich meine, niemand würde behaupten, dass die HF um 50% reduziert wird. Wir wissen nicht, ob es HFrEF oder HFpEF ist.
Auf der Grundlage all dieser Daten zur Prävention müssen wir proaktiver werden.
Proaktiv sein
Piña: Sollten wir trotzdem EMPA-REG machen [Anmerkung des Herausgebers: Der Sprecher wollte "KAISER" sagen]? Sie waren sehr an Empagliflozin beteiligt.
Butler: Auf jeden Fall. Wenn Sie sich diese Studien ansehen, hatten etwa 10% der Patienten eine vorherrschende HF. Hier sprechen wir über die Behandlung von HF (nicht Prävention) bei etwa 700-800 Patienten, was der Größe einer guten, robusten Phase-2-Studie entsprechen würde. Wir haben alle gesehen, dass Phase-2-Studien in Phase-3-Studien möglicherweise erfolgreich sind oder nicht.
Ein Statin ist ein perfektes Beispiel. Wenn Sie sich die Statin-Daten bei atherosklerotischen Hochrisikopatienten (Karotiserkrankung, Aortenerkrankung, periphere Gefäßerkrankung, Koronarerkrankung) ansehen, funktioniert alles. Aber wenn Sie es in HF versuchen, funktioniert es nicht. Dafür gibt es einen Präzedenzfall. Bei Patienten, die bereits HF haben, müssen wir wirklich EMPEROR-reduziert und EMPEROR-konserviert durchführen.
Mein Argument ist, dass wir auf der Grundlage all dieser Daten zur Prävention proaktiver werden müssen.
Piña: Glaubst du, es würde die Richtlinien machen?
Butler: Es ist interessant. Die jüngste Wiederholung der Richtlinie des American College of Cardiology / AHA / der Heart Failure Society of America [7] war das erste Mal, dass sie eine Empfehlung zur Prävention von HF auf der Grundlage des Biomarker-Screenings von STOP-HF [8] und [8] hatten [PONTIAC] [9] Studien. Sie untersuchten Patienten mit einem hohen n-terminalen natriuretischen Peptid vom Pro-B-Typ (NT-proBNP) und Strategien zum Krankheitsmanagement, die das Risiko verringern. Es ist eine Empfehlung der Klasse IIa; Dies ist eine wirklich vorausschauende Art und Weise, wie die Organisationen denken. Abgesehen davon, dass es sich um kleine Studien handelt und beide Studien zusammen weniger als 100 Ereignisse hatten.
Wir nähern uns jetzt fast 1000 Ereignissen, daher gibt es einen so robusten Datensatz.
Piña: Es war konsequent. Wenn Sie eine höhere Empfehlungsstufe geben, haben Sie mehrere Studien mit derselben Konsistenz.
Butler: Ich kämpfe, da ich sicher bin, dass viele Leute kämpfen, mit welchem Hut trägst du? Wenn Sie einen puristischen Trialist-Statistikerhut tragen, können Sie sagen, dass dies nicht der primäre Endpunkt usw. war, aber wenn ich meinen klinischen Hut trage und diese konsistenten Daten mit 1000 Ereignissen sehe, die sich angesammelt haben, und der Tatsache, dass ich weiß, dass der sekundäre Der Endpunkt ist nicht in der Biologie verwurzelt, aber aufgrund der regulatorischen Richtlinien kann ich nur schwer sagen, dass wir keine Empfehlung zur Prävention haben werden. Aber wir werden sehen.
Initiieren der Natriumglukose-Cotransporter-2-Inhibitor-Therapie
Piña: Ich schicke Patienten zu ihren Hausärzten zurück, um mit den Medikamenten zu beginnen, weil ich mich nicht als Diabetologen betrachte und erkenne, dass sie gepflegt werden müssen. Zum ersten Mal konnte ich meinen Diabetikern sagen: "Ich hatte nie wirklich Informationen darüber, dass es wichtig ist, Ihren Diabetes zu kontrollieren. Aber jetzt tue ich das. Ich möchte, dass Sie Ihre Grundversorgung sehen." Arzt." Beginnen Sie die Drogen selbst?
Butler: Ja, aber Sie können in beide Richtungen gehen und Ihren Hausarzt oder Ihren Endokrinologen damit beginnen lassen. Sie haben dann diese Partnerschaft, wie auch immer. Das Größere ist, diese Medikamente dem Patienten zu geben.
Wenn Sie sich das Nebenwirkungsprofil ansehen, geben Sie keine Injektion und Sie verwalten kein Insulin und keine Feinabstimmung der Glukose. Wenn ein Patient kein Sekretagogum oder Insulin einnimmt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie sehr gering. Es ist eine orale Pille, und Sie titrieren nicht. Ich würde vorschlagen, dass es ein ziemlich einfach zu verwendendes Medikament ist.
Ein häufiges Problem ist die Volumenverarmung. Wenn Ihr Patient ein Diuretikum hat, müssen Sie dies natürlich überprüfen.
Piña: Ich sehe viele Berichte über Dehydration und Nierenfunktionsstörungen. Es ist, weil ein Patient dehydriert ist.
Butler: Kardiologen sind es gewohnt, über Hypotonie und Hypovolämie nachzudenken. Wir sind es nicht gewohnt, an Genitalinfektionen zu denken. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen besteht ein höheres Risiko für eine Genitalinfektion, nicht jedoch für eine Harnwegsinfektion. Genitalhygiene ist etwas, über das wir mit unseren Patienten sprechen müssen.
Piña: Glaubst du, es ist Glukose im Genitalbereich? So habe ich es interpretiert. Ich habe meinem Koordinator dasselbe gesagt - dass wir mit den Patienten über ihre persönliche Hygiene sprechen müssen und wie wichtig das ist. Wir werden sehen, was die nächste Iteration der Richtlinien aussagt.
Ich möchte dir danken, Javed. Es macht immer Spaß, mit Ihnen zu sitzen und zu plaudern. Vielen Dank für Ihre Zeit. Abmeldung.
