2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Diese Diskussion wurde am 17. November 2019 auf dem Treffen der American Heart Association aufgezeichnet. Das Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Ileana L. Piña, MD, MPH: Hallo. Ich bin Ileana Piña, Professorin für Medizin an der Wayne State University, und ich bin so stolz, hier bei den Sitzungen der American Heart Association zu sein. Viel Energie vor diesen Türen. Wir sind in der Stadt der brüderlichen Liebe in Philadelphia.
Es gab einige wirklich exzellente Probesitzungen, wie sie normalerweise in diesen Meetings stattfinden. Ich freue mich sehr, hier von meinem Freund und Kollegen Dr. Walsh aus Indianapolis begleitet zu werden, der Herzinsuffizienz wie ich behandelt. Sie ist Teil der Mafia für Herzinsuffizienz, wie ich uns nenne.
Wir hatten das Vergnügen, eine Sitzung über bahnbrechende Studien zu leiten, die mit Herzinsuffizienz zu tun hatten, und es gab nur Stehplätze.
Mary, es war eine wirklich interessante Sitzung, dachte ich. Wenn wir es in Stücke zerlegen, wurde die pädiatrische FUEL-Studie zur angeborenen Herzkrankheit vorgestellt. [1] Was hast du gedacht?
Mary Norine Walsh, MD: Ja, es war von den Pediatric Heart Network Investigators. Dies war eine Studie zur medizinischen Therapie mit Phosphodiesterase-Inhibitor für diese Patientengruppe mit Fontan-Physiologie.
Ich denke, die Bedeutung dieser Studie war wirklich, dass es sich um Jugendliche handelte. Ich finde es toll, dass der Moderator am Ende der Präsentation die Patienten, ihre Fähigkeit zur Durchführung der Studie, ihre Familien und die Komplexität kommentierte. Am Ende beantworteten sie die Frage, die wirklich wichtig war.
Piña: Sie haben sich die Übungsfunktion angesehen. Ich sprach immer wieder über eine Obergrenze der Übungsfunktion, gemessen am O 2. Dies sind normalerweise kleine Gruppen von Patienten im Zentrum. Sie haben vielleicht fünf oder sechs Fontans hier und vielleicht im anderen Krankenhaus, aber sie haben es geschafft, fast 400 Patienten zu bekommen?
Walsh: Ja. Ich weiß, Ileana, dass Sie viel über Bewegung und das Messen der Trainingskapazität wissen. Sie zeigten wirklich, dass die Anstrengungstoleranz dieser Kinder im Alltag zunahm, obwohl sich der VO 2 max nicht so sehr änderte.
Bis zu einem gewissen Grad ist es tatsächlich fast ein von Patienten berichtetes Ergebnis, bei dem sie zeigten, dass diese Kinder mehr konnten und dass das Maß für VO 2 in dieser Studie möglicherweise nicht so wichtig war.
Piña: Ich liebe die Tatsache, dass die Beatmungsschwellen besser zu werden schienen, damit sie mehr auf dem Sub-Max-Niveau tun können, wo wirklich Menschen leben. Ich denke, wir müssen den Forschern gratulieren, dass sie die Studie durchgeführt und die Daten erhalten haben. Anscheinend waren die Belastungstests sehr gut durchgeführt, weil sie den Test ausgewählt haben, der genügend Aufwand hatte.
Walsh: Ein sehr interessantes Stück dieser ganzen Sitzung war auch die Tatsache, dass sie am Ende der Sitzung eine Pressemitteilung hatten. Es bestand ein sehr offensichtliches Interesse daran, wie dieses Medikament wirken würde.
Piña: Wir wissen, dass viele dieser angeborenen Herzpatienten als Erwachsene bei uns landen. Und viele von ihnen werden später transplantiert. Es ist eine interessante Gegend.
SGLT2-Inhibitoren jenseits von Diabetes
Einer der beiden anderen Abschnitte hatte mit DAPA-HF zu tun. [2] Ich möchte unser Publikum daran erinnern, dass DAPA-HF auf dem ESC vorgestellt wurde. und es war wirklich eine erstaunliche Studie mit erstaunlichen Ergebnissen, bei der sich die Ereigniskurven fast sofort trennten und Dapagliflozin mit einer Placebo-Kontrolle verglichen wurde. Sie hatten auch einige wirklich gute Daten zum Gesundheitszustand. Aber diese betrachteten einige sehr spezifische. Maria?
Walsh: Nun, was sie wirklich sehen wollten, war, wie segmentieren wir diese Bevölkerung? Ich denke, die große Frage für uns alle ist, wie diese Klasse von SGLT2-Inhibitoren in unsere Praxis passen wird.
Piña: Sehen wir es als Medikament gegen Herzinsuffizienz?
Walsh: Werden wir Patienten mit Diabetes behandeln? Werden wir alle Patienten mit Herzinsuffizienz behandeln? Die Frage, die sich besonders am Ende bei den Diskussionsteilnehmern stellte, war, wie dies in unsere tägliche Verschreibung passt.
Piña: Erstens kennen wir den Mechanismus nicht einmal. Wir kennen ihren Mechanismus bei der Senkung des Hämoglobins A1c und möglicherweise beim Abnehmen und der Verbesserung der Glukoseausscheidung. Aber was machen sie mit dem Herzen?
Walsh: Sie verbessern auch die Nierenfunktion und ein wenig Gewichtsverlust.
Piña: Sie haben ein geringes Nebenwirkungsprofil.
Walsh: Sehr niedrig. Und keine Dehydration. Also zu Ihrem Punkt, nein - wir kennen den genauen Mechanismus in Bezug auf die Herzeffekte nicht und wissen nicht, warum wir so viel Nutzen sehen.
Ich denke, eine wichtige Frage auf dem Tisch ist, ob Kardiologen diese Medikamente jetzt verschreiben werden und wenn ja, für welche Risikopatienten? Sind es zum Beispiel diejenigen, die derzeit an Herzinsuffizienz im Stadium A leiden und die aufgrund von Diabetes gefährdet sind? Und vielleicht noch wichtiger, was ist mit unseren HFrEF-Patienten? Wird dies das nächste sein, was wir hinzufügen, oder fügen wir es zuerst hinzu?
Piña: Das wissen wir nicht.
Walsh: Wir haben keine Ahnung, weil es überhaupt keine Studien gibt, die sich damit befassen.
Piña: Es ist ein neues Kapitel.
Walsh: Richtig. Es ist so aufregend. Ich denke, diese Sitzung und die Präsentation auf der ESC waren so großartig, weil wir zwei nacheinander neue Medikamente hatten, die wir für unsere HFrEF-Patienten verwenden können.
Von Patienten gemeldete Ergebnisse
Piña: Es gibt noch Studien mit Empagliflozin und Sotagliflozin in HFrEF, die dies entweder bestätigen oder nicht bestätigen. Wie Sie gehört haben, ging es in dem anderen Vortrag um den Gesundheitszustand der Patienten, da sich der klinische Symptomwert signifikant verbesserte. In Bezug auf Symptome, die die Patienten feststellen, ist etwas passiert.
Walsh: Ja. Dies ist nicht nur ein Ergebnis, das Tod, Krankenhausaufenthalt oder ein kombinierter Endpunkt ist. Das waren tatsächlich Leute, die sich mit Drogen besser fühlten. Dies wurde in allen Schichten betrachtet und schien für alle Patienten zu funktionieren.
Ich denke, das ist wirklich wichtig, weil Sie und ich in letzter Zeit auch daran gearbeitet haben, wie wir Endpunkte einbeziehen, die nicht Sterblichkeit, Krankenhausaufenthalte und andere harte Endpunkte sind. Aber was ist mit denen, über die Patienten berichtet werden, und welche Dinge sind für Patienten wichtig? Ich denke, die heutigen Ergebnisse zeigen, dass dies für Patienten wichtig ist, weil sie sich besser fühlen.
Piña: Und hast du die NT-proBNPs gesehen? Sie waren nicht niedrig. Sie waren hoch. Sie waren zu Tausenden, also muss es einige Symptome gegeben haben.
Walsh: Ja, sie waren kranke Leute. Dies waren nicht nur Patienten mit leichten Symptomen.
Piña: Wir werden abwarten, was die nächsten beiden Versuche zeigen. Ich hatte Patienten zu den Grundversorgungsprogrammen geschickt, um sie dazu zu bringen, die SGLT2-Inhibitoren zu starten. Jetzt wird der Preis wichtig sein. Werden wir in der Lage sein, diese Medikamente an unsere Patienten zu bringen?
Walsh: Nun, zumindest in unserer Praxis und mit unserem Zahlermix haben wir ab sofort viel Gegenwind. Das vorherige Autorisierungsverfahren ist drakonisch. Ein Kardiologe, der kein Spezialist für Herzinsuffizienz ist, interessiert sich sehr für das kardiometabolische Syndrom und hat uns gebeten, alle unsere Patienten zu ihm zu schicken. Eine unserer Krankenschwestern arbeitet mit ihm am vorherigen Genehmigungsverfahren.
Hoffentlich wird dies später besser. Eine Änderung der FDA-Indikation kann hilfreich sein, aber genau wie bei einigen unserer anderen teuren Medikamente ist eine vorherige Genehmigung ein echtes Problem.
Piña: Und eine schwierige Frage, denn es braucht Zeit, bis die Mitarbeiter stundenlang mit den Versicherungsunternehmen sprechen. Denken Sie, dass DAPA-HF die Richtlinien ändern wird?
Walsh: Ja.
Piña: Das denke ich auch.
Walsh: Ich bin nicht im Richtlinien-Schreibkomitee, also gebe ich keine Geheimnisse preis. Aber ich kann mir nicht vorstellen, dass diese nicht in die Richtlinien aufgenommen werden. Das Komitee organisiert sich für ein weiteres Update neu.
Piña: Und sie werden es viel schneller machen.
Walsh: Ja. Dieser Prozess wird viel flinker sein. Die beteiligten Organisationen haben sich verpflichtet, bei der Veröffentlichung neuer Daten flexibler zu sein.
Piña: Hoffentlich hören wir bald davon. Ich denke, wir müssen zu dieser Gruppe zurückkehren - viele von ihnen nahmen bereits Medikamente ein - und sehen, was sie einnahmen.
Walsh: Sie waren gut medizinisch versorgt.
Piña: Was hatten sie an und in welchen Dosen? Dapagliflozin wäre ein Zusatzmedikament gewesen. Und denken Sie daran, es sind Patienten mit und ohne Diabetes.
Walsh: Richtig. Ich denke auch, dass es wirklich wichtig ist, unsere CMS Medicare-Patienten zu verstehen, denn abgesehen von der vorherigen Genehmigung für eine private Versicherung zahlen einige dieser Patienten bereits den vollen Preis. Ich denke, dass es sehr wichtig sein wird, mit unseren Patienten gemeinsame Entscheidungen zu treffen.
Piña: Und ich empfehle, den Diabetologen einzubeziehen. Sie haben einen guten bei sich.
Die nächste Präsentation befasste sich mit PARAGON-HF. [3] PARAGON-HF war für einige Menschen eine Enttäuschung, da es ihren Endpunkt nicht erreichte, aber es gab einige interessante Untergruppen.
Eine davon waren die Frauen, die Professor McMurray heute vorstellte, und ich war froh, ihn sagen zu hören, dass diese Erkenntnis das Glücksspiel sein könnte, weil sie mehr Frauen im Prozess hatten. Glaubst du, da ist etwas dran?
Walsh: Ich würde mit John McMurray nicht über diesen Punkt streiten. Aber ich denke, PARAGON-HF hat mehr Frauen eingeschrieben, als wir normalerweise in Herzinsuffizienzstudien sehen.
Piña: Wie CHARM-Preserved.
Walsh: Ja, aber ich würde sagen, dass Frauen im Vergleich zur Prävalenz der Krankheit in der Frauenbevölkerung immer noch völlig unterregistriert sind.
Piña: Auf jeden Fall.
Walsh: Sie fanden heraus, dass diese Frauen bei Frauen mit einer leicht niedrigen Ejektionsfraktion, nicht der typischen HFrEF - Sie wissen, mittlere Zone - davon zu profitieren scheinen.
Diese Männer in derselben EF-Reihe schienen nicht zu profitieren. Also vielleicht ein Glücksspiel.
Seit ich die Ergebnisse gehört habe, habe ich mich gefragt: Was wäre, wenn sie mehr Frauen in die Studie aufgenommen hätten und der primäre Endpunkt für die gesamte PARAGON-HF, nicht nur für die Untergruppe, eine positive Studie gewesen wäre und vielleicht auch nicht sogar diese anderen Themen untersucht?
Überlegen Sie, wie sich PARAGON-HF entwickelt hätte, wenn 50% Frauen und 50% Männer gewesen wären. Wäre der primäre Endpunkt erreicht worden? Ich kann das nicht sicher sagen, aber ich denke, es kommt darauf an, warum wir Patienten wie diejenigen, die an der Krankheit leiden, aufnehmen sollten. Wenn es in einer HFrEF-Studie nicht 50% Frauen gibt, muss man sich fragen: Wo sind wir hingegangen, um die Patienten zu finden?
Piña: Und wenn Sie genügend Frauen einschreiben, können Sie prospektiv entscheiden, dass Sie diese Untergruppe studieren werden. Die meisten anderen Dinge werden post hoc, weil Sie sie nicht im Voraus entschieden haben.
Walsh: Aber die Frage ist wieder, werden sich die Richtlinien dahingehend verschieben, ARNI für HFrEF mit einer Auswurffraktion von bis zu 45% zu empfehlen? Und werden die Richtlinien auch geschlechtsspezifische Empfehlungen widerspiegeln?
Piña: Ich bezweifle, dass wir schon da sind, aber wir haben darüber diskutiert, ob Sacubitril für Frauen wichtiger ist. Zum Beispiel wissen wir, dass die Bradykinin-Effekte auch endotheliale Effekte haben. Natürlich haben Frauen mehr endotheliale Probleme mit ihrer Herzinsuffizienz. Die meisten von ihnen haben keine ischämische Herzinsuffizienz. Wenn man also an die nichtischämischen Kardiomyopathien denkt, gibt es vielleicht etwas genetisch anderes?
Walsh: Vielleicht.
Piña: Aber wir müssen es testen. Ich fand es ein faszinierender Abschnitt. Die Fragen des Publikums waren ebenso wichtig.
Walsh: Wir sollten wahrscheinlich die Tatsache betonen, dass Dr. Mark Drazner der Social-Media-Moderator für die Sitzung war - das ist eine neue Sache. Seine Aufgabe war es, Fragen aus dem Publikum zu beantworten, anstatt dass wir den Moderatoren oder den Diskussionsteilnehmern Fragen stellten. Er hat einige interessante Kommentare bekommen.
Piña: Und es gab viele Fragen zum Unterschied bei den Frauen.
Walsh: Richtig. Das schien das Publikum zu packen.
Piña: Mal sehen. Wir werden ein neues Medikament gegen Herzinsuffizienz haben.
Walsh: Vielleicht eine neue Indikation für die ARNI.
Piña: Richtig. Genau. Und wir werden die SGLT2-Inhibitoren bekommen, die jetzt ein Medikament gegen Herzinsuffizienz sind, nicht nur ein Medikament gegen Diabetes. Wann werden wir es hinzufügen? Und wann kommen wir zur Präzisionsmedizin?
Walsh: Die letzte Frage ist schwieriger. Aber wann fügen wir es hinzu, denke ich, wird gefragt. Und verwenden wir die derzeitige richtliniengesteuerte medizinische Therapie und fügen sie hinzu, weil die Studien auf diese Weise durchgeführt wurden? Werden wir es im Krankenhaus hinzufügen?
Piña: Sind wir noch mutig genug, um die Reihenfolge umzukehren? Vielleicht sollten wir zuerst den SGLT2-Inhibitor geben und sehen, wie es den Patienten geht. Einige dieser Patienten hatten möglicherweise Symptome, während andere wahrscheinlich nicht viele HF-Symptome hatten.
Walsh: Also ein neues Kapitel.
Piña: Genau. Ich möchte mich bei Ihnen dafür bedanken, dass Sie Zeit mit mir verbracht haben. Es hat viel Spaß gemacht, sowohl in der Sitzung als auch hier.
Walsh: Danke, dass Sie mich haben.
Piña: Ich hoffe, dass Sie dies in Ihre Praxis zurückbringen. Und ich hoffe, wir geben Ihnen Punkte, über die Sie nachdenken sollten, wenn Sie den Patienten vor sich haben. Was wirst du machen? Trotzdem gute Drogen.
Ich bin Ileana Piña. Vielen Dank, dass Sie zu mir gekommen sind. Abmeldung.
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