Niemand Hier Lebt Lebend Heraus: DNR-Code-Status

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40

In den unsterblichen Worten der Rocklegende Jim Morrison: "Niemand hier kommt lebend raus." Aber immer mehr Patienten möchten mitbestimmen, wie sie gehen werden. In der Vergangenheit hat sich das Gesundheitswesen nur langsam damit befasst. Obwohl die Wiederbelebung erstmals in den frühen 1700er Jahren dokumentiert wurde, wurden formelle DNR-Befehle (Do-not-Resuscitate) erst in den 1970er Jahren geschrieben. Seit dieser Zeit haben wir diese Wahl für Millionen von Patienten bestätigt, aber wir haben Schwierigkeiten, die dreieckigen Bedenken im Sterbevorgang am besten zu berücksichtigen: die Präferenz des Patienten, das Wissen des Anbieters über die klinische Angemessenheit und die Meinungen der Familienmitglieder. Alles muss in die Obhut der Sterbenden einbezogen werden.

Ich habe 30 Jahre lang friedlich mit meinen Patienten zusammen gelebt, um Optionen zur Wiederbelebung / Nicht-Wiederbelebung wiederzubeleben. Mein Glaube ist, dass ein Tod, der zu früh kommt, eine Tragödie ist, ein zu spätes Elend, und ich habe keinen Zweifel daran, dass ein unvermeidlicher Tod, der gut orchestriert ist, ein Segen ist. Ein kürzlich aufgetretener Vorfall erschütterte mich jedoch aus meiner Komfortzone.

Ein 73-jähriger Mann wurde wegen neu auftretenden Vorhofflimmerns und Brustschmerzen aufgenommen. Nach formellen Einführungen und einer Prüfung hatten wir ein kompetentes zweiseitiges Gespräch über seine Diagnose und seinen Plan. Er stellte geeignete Fragen zu Antikoagulation, Frequenz-Rhythmus-Kontrolle, Echokardiographie und Risikostratifizierung. Während ich eine Sozialgeschichte aufnahm, verwies er mich an Google. Es enthüllte sein atemberaubendes Werk als Bildhauer. Er war sehr zufrieden mit meinem Erstaunen, als ich kurz durch seine Arbeit wischte. Als ich die elektronische Gesundheitsakte ausfüllte, war ich schockiert zu sehen, dass er einen DNR-Status hatte - tatsächlich war ich so schockiert, dass ich zu einer Diskussion in sein Zimmer zurückkehrte.

"Ich stelle fest, dass Sie keine Wiederbelebung beantragt haben. Ist das richtig?"

"Hmm, was genau bedeutet das?" er antwortete.

"Nun, wenn Ihr Herz aufhören würde zu schlagen oder Sie aufhören würden zu atmen, würden wir Ihnen erlauben, friedlich zu sterben, ohne Sie zurückzubringen, aber wir würden natürlich Komfortmedikamente bereitstellen. Andernfalls würden wir Medikamente geben, um zu versuchen, einen Herzschlag wiederherzustellen, Brustkompressionen durchführen, möglicherweise einen elektrischen Schlag ausführen und wahrscheinlich einen Atemschlauch einführen."

Er zögerte einen Moment, dachte über das mögliche Szenario nach und sagte: "Weißt du, niemand hat jemals mit mir darüber gesprochen."

Ich zeigte dann auf das hellviolette DNR-Band an seinem linken Handgelenk, das ich vorher nicht bemerkt hatte, angesichts seiner Lebensfreude und anhaltenden Produktivität. Als lokaler Kardiologe habe ich gelernt, dass die Farbe für DNR-Bänder nicht formal standardisiert wurde. Eine Studie ergab, dass acht verschiedene Farben verwendet wurden, um einen DNR-Status in mehreren Einrichtungen anzuzeigen. ^[1]

Um sicherzugehen, habe ich die Frage an ihn weitergeleitet.

"Bedeutet das, dass Sie möchten, dass wir uns bemühen, Sie zurückzubringen, wenn Sie ein lebensbedrohliches Ereignis erleben?"

"Ja, das tut es", sagte er ohne zu zögern.

Ich änderte sofort seinen Status in den vollständigen Code in der elektronischen Gesundheitsakte und informierte seinen behandelnden Arzt über die Änderung. Ich habe mir auch eine Schere geliehen und das Armband von seinem Handgelenk genommen, weil es zu wichtig war, es zu delegieren. Wir fuhren ohne Zwischenfälle mit seiner Aufarbeitung fort, und er wurde nach Hause entlassen, um erneut zu formen.

Aber das war nicht der einzige Vorfall.

Einen Monat später besuchte eine Verwandte, die Krankenschwester ist, ihren älteren Vater im Krankenhaus. Er lebt alleine, fährt und kümmert sich um seine eigenen Finanzen. Als sie sein Zimmer betrat, war sie schockiert zu sehen, dass er eine DNR-Band trug.

"Dad, weißt du was diese Band bedeutet?"

Sie sagte, ihr Vater hielt seine Arme hoch und schaute auf beide Handgelenke, die mit mehreren Armbändern und zwei Infusionen bedeckt waren, und sagte: "Ich habe keine Ahnung. Sie haben mir einfach all das Zeug gleichzeitig angelegt."

"Nun, wollen Sie ein DNR sein? Wollen Sie, dass wir Sie einfach gehen lassen, wenn Sie hier im Krankenhaus einen Notfall haben?"

"Ich bin hergekommen, um besser zu werden", sagte er nachdrücklich, ziemlich geschockt.

Damit ging sie direkt zur Krankenschwester und hob die DNR-Bestellung auf. Er unterzog sich einem Herzschrittmacherimplantat, wurde nach Hause entlassen und kehrte bald zu den üblichen Aktivitäten zurück.

Es gibt sicherlich ein Argument dafür, dass viel mehr Patienten DNR sein sollten, aber der Mangel an Zeit für bedeutungsvolle Gespräche wirkt sich jetzt nachteilig auf kompetente Patienten bei ihrer Entscheidungsfindung aus.

Seit Anfang der neunziger Jahre wurden gesetzgeberische Anstrengungen unternommen, um Maßnahmen zum Lebensende zu standardisieren. Das Gesetz zur Selbstbestimmung von Patienten von 1990 brachte den Patienten in den Entscheidungsprozess für fortgeschrittene Richtlinien. Infolgedessen stieg die Rate der DNR-Bestellungen von 31% im Jahr 1990 auf 52% im Jahr 1993. ^[2] In einigen Staaten haben andere Gesetze den Prozess durcheinander gebracht, wie dies manchmal mit der Verabschiedung des Texas Advance Directives Act von 1999 geschehen ist genannt "Futile Care Law", das Krankenhäusern die Befugnis gab, lebenserhaltende Pflege gegen den Willen eines geliebten Menschen zu entfernen.

Diese Gesetzgebung steht im Widerspruch zum neueren Gesetzentwurf 11 zur Reform des Senats von Texas, in dem festgelegt ist, wer einen DNR genehmigen kann. Dieses Gesetz trat im April 2018 in Kraft und besagt, dass Familienmitglieder und Patienten darüber informiert werden müssen, dass der Patient DNR-codiert ist. Es befähigt insbesondere Eltern, den DNR-Status von todkranken Kindern zu bestimmen. Um der Gesetzgebung von 1999 entgegenzuwirken, werden Ärzte angewiesen, einen DNR zu widerrufen, wenn dies vom Patienten verlangt wird, oder ein Familienmitglied, wenn der Patient arbeitsunfähig ist. ^[3]

Über die Gesetzgebung hinaus geht nichts über Vorbereitung, Konversation und Rücksichtnahme. Wir könnten eine vollständige Überarbeitung unseres Ansatzes zum DNR-Code-Status in den USA gebrauchen. Hier einige Überlegungen:

Legen Sie genauso viel Wert auf die Erklärung des Codestatus wie auf Dinge wie Diabetesaufklärung oder präprozedurale Zustimmung.
Wenden Sie für jeden Patienten, der das System auf dieselbe Weise betritt, eine "Auszeit" an, wie ein Flugbegleiter die Passagiere anweist, den Notfallanweisungen ihre volle und ungeteilte Aufmerksamkeit zu widmen.
Stellen Sie sicher, dass der kompetente Patient eine Einwilligung für einen DNR-Status versteht und unterschreibt.
Wenn Familienmitglieder während dieses Gesprächs anwesend sind, bitten Sie sie, das DNR-Dokument mit zu unterschreiben.
Ermöglichen Sie Anbietern, ein Telefongespräch oder eine FaceTime-Option mit einem Zeugen zu verwenden, um den DNR-Status zu bestätigen oder zu verweigern (wir haben die Technologie; verwenden wir sie), und geben Sie dieses Gespräch dann in den Datensatz ein.
Gehen Sie nicht davon aus, dass wir den Wunsch des Patienten verstehen, indem Sie vage Fragen stellen wie: "Haben Sie eine fortgeschrittene Richtlinie oder einen lebendigen Willen?" Ein lebender Wille spricht häufig den Wunsch an, eine Intubation oder Wiederbelebung im Falle einer unheilbaren Krankheit zu vermeiden, deckt jedoch normalerweise keine akuten Statusänderungen ab, die beispielsweise mit einer kurzen Zeit mechanischer Beatmung reversibel sind.
Ärzte und Krankenschwestern sollten Fragen stellen und sich weiterbilden, wenn die DNR-Entscheidung klinisch nicht sinnvoll ist.
Beachten Sie, dass Patienten und andere wichtige Personen häufig Ausdrücke wie "Codestatus", "DNR" oder "DNI" nicht verstehen (nicht intubieren).
Standardisieren Sie die DNR-Bandfarben.
Ersetzen Sie den Begriff "DNR" durch "CMO" (nur Komfortmaßnahmen). DNR impliziert einen sterilen Hands-Off-Ansatz, während "Komfort" ein gewisses Maß an Sicherheit dafür bieten kann, dass Patienten mit Würde und so wenig Schmerzen wie möglich sterben.
Führen Sie eine nationale Kampagne durch, die die Öffentlichkeit über Optionen für das Lebensende informiert.

Bis Ärzte aggressiv darum kämpfen, die Zeit mit Patienten im Büro und am Krankenbett zurückzunehmen, sollten wir jede "Entscheidung" in Frage stellen, die unangemessen erscheint. Jim Morrison hatte genau Recht, dass keiner von uns hier lebend rauskommt, aber so viele Patienten wie möglich sollten mitbestimmen, wie sie aussteigen - und das werden wir erst wissen, wenn wir uns die Zeit nehmen, um zu fragen.