2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Diese Diskussion wurde am 17. November 2019 bei den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association aufgezeichnet. Das Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
John M. Mandrola, MD: Hallo zusammen. Dies ist John Mandrola von theheart.org | Medscape Kardiologie. Ich bin hier beim Treffen der American Heart Association in Philadelphia und freue mich sehr, Sanket Dhruva von der University of California in San Francisco und Nihar Desai von der Yale University zu haben. Wir werden über eine Studie sprechen, die sie heute als bahnbrechende klinische Studie mit dem Impella-Gerät vorgestellt haben. Sagen Sie uns, was Ihre Studie gefunden hat.
Sanket S. Dhruva, MD, MHS: Vielen Dank, dass Sie uns haben. Wir untersuchten die Ergebnisse bei Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt (AMI) mit kardiogenem Schock (CS), die Impella oder eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) erhielten. Wir fanden heraus, dass Patienten, die mit Impella behandelt wurden, ein fast 11% höheres Sterberisiko im Krankenhaus hatten als Patienten, die mit IABP behandelt wurden. Wir fanden auch heraus, dass Patienten, die mit Impella behandelt wurden, ein um 15% höheres Blutungsrisiko hatten. Jetzt möchte ich nur betonen, dass dies absolute Risikodifferenzen sind. Daher war das absolute Risiko für Tod und Blutung bei mit Impella behandelten Patienten im Vergleich zu IABP signifikant höher.
Mandrola: Das ist provokativ. Nihar, kannst du uns sagen, warum du das studiert hast und wie du es gemacht hast?
Nihar R. Desai, MD, MPH: Wir waren daran interessiert, diese Frage zu stellen, weil sie klinisch relevant war. Etwa 10% der Patienten mit AMI erleiden einen Schock. Wir wissen, dass es bei diesen Patienten eine erhebliche Morbidität und Mortalität gibt, und dennoch gibt es relativ keine qualitativ hochwertigen Beweise. Deshalb haben wir ein Team in Zusammenarbeit mit der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) und dem American College of Cardiology sowie der NCDR-Plattform (National Cardiovascular Data Registry) zusammengebracht, um diese wirklich umfangreichen Daten zu verwenden, um zu beantworten, was wir für klinisch hielten wichtige Frage.
Mandrola: Ich war beeindruckt vom Fehlen von Daten. Wie kann es zu einem Fehlen von Daten für ein zugelassenes Gerät wie dieses kommen?
Dhruva: Das ist eine interessante Frage. Impella kam 2008 - vor etwas mehr als einem Jahrzehnt - über einen sogenannten 510 (k) -Räumungsweg auf den Markt. Das heißt, es wurde gezeigt, dass das Gerät im Wesentlichen den Geräten entspricht, die zuvor auf dem Markt waren. Seitdem wurden verschiedene Iterationen des Geräts über den FDA-Marktzulassungsweg genehmigt, für den klinische Daten erforderlich sind. Bei der Untersuchung der Evidenz für die Anwendung von Impella bei Patienten mit AMI und CS fanden wir jedoch nur zwei randomisierte klinische Studien, an denen insgesamt 74 Patienten teilnahmen. Jetzt wird dieses Gerät in diesem klinischen Szenario bei Tausenden von Patienten eingesetzt, sodass wir dachten, dass es relativ keine belastbaren Beweise gibt.
Mandrola: Nur schnell, was haben diese randomisierten kontrollierten Studien ergeben, diese 74 Patienten?
Dhruva: Insgesamt fanden sie keinen signifikanten Unterschied in der Mortalität bei Patienten, die mit Impella und IABP behandelt wurden. Bei Patienten, die mit Impella behandelt wurden, fanden sie jedoch höhere Blutungsraten.
Mandrola: Erzählen Sie uns, wie Sie das gemacht haben.
Desai: Wir haben versucht, die umfangreichen klinischen Daten, die in den Registern erfasst wurden, auf beobachtende Weise mit den robustesten Methoden zu erfassen, die wir konnten. Wir haben eine Neigungsanalyse von fast 1700 übereinstimmenden Paaren durchgeführt, also insgesamt fast 3400 Patienten. Wir verglichen die Patienten, die ein Impella-Gerät erhielten, mit denen, die IABP erhielten.
Mandrola: Es ist nicht zufällig. Wie versuchen diese robusten Methoden, der Randomisierung nahe zu kommen?
Desai: Dies war keine randomisierte Studie, daher gibt es immer Bedenken hinsichtlich Verwirrung oder Unterschieden im klinischen Fallmix zwischen diesen Gruppen. Das beste Werkzeug, das uns in dieser Umgebung zur Verfügung steht, besteht darin, zu versuchen, die Patienten so gut wie möglich zusammenzubringen. Wir verwendeten 75 klinische Variablen, einschließlich Soziodemographie, Vorgeschichte und Labordaten, und da wir die NCDR-Daten nutzten, hatten wir Koronaranatomie, Infarktort und andere anatomische Merkmale, die wir für wichtig hielten.
Mandrola: Sanket, Sie haben den Kommentar zu absoluten Risikodifferenzen in den Topline-Ergebnissen abgegeben. Bei kardiovaskulären Studien ergaben sich absolute Risikodifferenzen von 10-15%. Diese waren riesig.
Dhruva: Wir denken, dass dies wichtige Ergebnisse sind, da dies absolute Risikodifferenzen sind. Aus diesem Grund sind wir der Meinung, dass zusätzliche Daten erforderlich sind, um zu verstehen, wie diese Geräte in AMI mit CS verwendet werden können und sollten. Wir haben eine so robuste Analyse wie möglich durchgeführt, und wie Nihar erwähnte, könnte diese Beobachtungsanalyse Einschränkungen unterliegen, aber wir haben so robuste Neigungsbewertung verwendet, wie wir konnten. Wir haben auch eine instrumentelle Variablenanalyse durchgeführt. Und wir denken, dass die Ergebnisse so stark sind, wie sie ohne eine qualitativ hochwertige randomisierte Studie sein könnten, die für Endpunkte ausreichend geeignet ist.
Mandrola: Wie wahrscheinlich ist es Ihrer Meinung nach, dass Impella-Patienten schlechter abschnitten, weil sie nur krankere Patienten waren? Zum Beispiel hat der Arzt etwas festgestellt, das nicht in einer Tabelle enthalten ist, das Sie nicht messen können, und Impella bei Patienten angewendet, die von Natur aus kranker waren als Patienten mit einem IABP?
Dhruva: Das ist sicherlich eine wichtige Frage, die wir so gut wie möglich zu beantworten versucht haben. Wir hatten einige Vitaldaten und wir hatten Daten zur Koronaranatomie, also viele reichhaltige klinische Details. Aber wir waren zu dem Zeitpunkt nicht da, als diese klinische Entscheidung getroffen wurde, Impella oder IABP einzusetzen. Wir haben einige Labore vermisst, die manchmal hilfreich sein können, wie z. B. einen Milchsäurespiegel. Wir sind jedoch der Meinung, dass die Laborwerte, die wir hatten, ziemlich robust waren. Und wie bereits erwähnt, haben wir auch eine instrumentelle Variablenanalyse durchgeführt, bei der die Ergebnisse konsistent waren.
Die Ergebnisse eines absoluten Anstiegs der Mortalität von 9 bis 10% bei Patienten, die Impella erhalten, sind ein dramatischer Anstieg, selbst wenn eine potenzielle, nicht gemessene Verwirrung besteht. Der vielleicht wichtigste Endpunkt für unsere Patienten ist, können wir sie am Leben erhalten?
Mandrola: Eines der Dinge, die wir bei der kritischen Bewertung und beim Versuch, diese Beweise ans Bett zu bringen, tun, sind andere Studien. Während derselben Sitzung gab es eine weitere Präsentation zu Impella, die einen Beobachtungsdatensatz umfasste. Ich weiß, dass es nicht Ihre Studie ist, aber es zeigte ähnliche Signale.
Desai: In derselben Sitzung nach Dr. Dhruvas Präsentation fand eine Präsentation von Dr. Amit Amin von der Medizinischen Fakultät der Washington University in St. Louis unter Verwendung des großen PREMIER-Beobachtungsdatensatzes statt. Über 45.000 Patienten wurden in diese Analyse einbezogen, wobei Impella erneut mit der Ballonpumpe verglichen wurde. Im Wesentlichen stimmten die Ergebnisse mit unserer Analyse überein - zwei unabhängige Studienteams, die unterschiedliche Datensätze verwendeten und zu relativ konsistenten Ergebnissen über Impella im Vergleich zur Ballonpumpe kamen.
Mandrola: Ihr seid ziemlich Experten im regulatorischen Rahmen und ich bin nur ein Kliniker. Könnten Sie darüber sprechen, wie viele Beobachtungs- oder randomisierte kontrollierte Daten die FDA benötigt, bevor ein Gerät auf den Markt kommt oder vom Markt genommen wird?
Dhruva: Das ist eine gute Frage, John. Ich kann nicht mit den regulatorischen Entscheidungen sprechen. Die FDA als zuständige Behörde für die Regulierung von Medizinprodukten in unserem Land verfügt über eine Vielzahl von Fachkenntnissen und kann diese Entscheidungen treffen. Was ich sagen kann ist, dass es Studien zu Impella gegeben hat und diese zu diesem Zeitpunkt die Messlatte für die FDA-Zulassung erfüllten. Insgesamt gab es jedoch nur begrenzte randomisierte Daten, und in einigen Fällen handelte es sich um einarmige Studien. Es gab relativ wenig hochwertige Vergleichsdaten, die sich auf die klinischen Ergebnisse konzentrieren, die für unsere Patienten am wichtigsten sind, insbesondere auf die Fähigkeit, sie am Leben zu erhalten. Diese Patienten sind super krank. Wir haben versucht, diese Lücke zu schließen.
Mandrola: Nihar, eines der Dinge, die uns Vertrauen in diesen Befund geben könnten, ist, ob es Plausibilität gibt. Gibt es plausible Gründe, warum Impella schlechter abschneiden würde als IABP?
Desai: Ich denke, es gibt mindestens zwei wichtige Mechanismen, über die wir nachdenken müssen. Eine davon ist die erhebliche Zunahme der Blutungen. Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass bei Patienten mit schwerwiegenden Blutungskomplikationen viel häufiger unerwünschte Ereignisse auftreten. Ob dies nun auf einen Abbruch der antithrombotischen Therapie oder auf Transfusionen oder eine Kombination dieser Dinge zurückzuführen ist, sie haben höhere Ereignisraten. Darüber hinaus denke ich, dass es für uns wichtig ist, uns daran zu erinnern, dass diese Analyse die Geräteleistung in der realen Welt in nicht ausgewählten Einstellungen untersuchte. Die Leistung des Geräts in der realen Welt kann sich von der Leistung innerhalb einer klinischen Studie unterscheiden.
Mandrola: Dies scheint mir ein starkes Signal zu sein, um zu sagen, dass wir eine randomisierte kontrollierte Studie durchführen sollten, aber ich weiß, dass es Leute in meinem Labor und anderswo gibt, die das Gefühl haben, dass es hier kein Gleichgewicht gibt. Ich denke, das zeigt, dass es zumindest Equipoise gibt. Was denkst du?
Desai: Ich stimme zu. Ich denke, es ist Sache der klinischen Gemeinschaft, wirklich zusammenzukommen und zu sagen, dass wir in diesem Bereich qualitativ hochwertigere Beweise benötigen. Diese Patienten werden buchstäblich jeden Tag in Einrichtungen gesehen, ohne dass Anleitungen oder Beweise für die optimalen Managementstrategien vorliegen. Zusätzlich zu den randomisierten Beweisen, die wir meiner Meinung nach benötigen, ist es meiner Meinung nach wichtig, dass wir auch reale Beweise haben, da die Art und Weise, wie ein Gerät wie dieses funktioniert, sich wahrscheinlich erheblich von der Leistung in sorgfältig ausgewählten Zentren mit sorgfältiger Leistung unterscheidet ausgewählte Ermittler.
Mandrola: Ich möchte euch dafür danken, dass ihr heute zu mir gekommen seid und so wichtige Arbeit geleistet habt.
Desai und Dhruva: Danke, dass Sie uns haben, John.
John Mandrola, MD, praktiziert Herzelektrophysiologie in Louisville, Kentucky, und ist Autor und Podcaster für Medscape. Er vertritt einen konservativen Ansatz in der medizinischen Praxis. Er nimmt an der klinischen Forschung teil und schreibt häufig über den Stand der medizinischen Evidenz.
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