2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
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Podcast-Highlights
Herzstents
- Späte Ereignisse treten nach PCI weiterhin auf
Zunächst müssen wir den Autoren ein Lob für die Veröffentlichung derart ernüchternder Daten aussprechen.
Zweitens heben diese Daten eine grundlegende Prämisse in der Medizin hervor: Sachen sind nicht kostenlos. Intervention ist mit Kosten verbunden.
Ein Stent tauscht eine flussbegrenzende Läsion gegen einen Metallkäfig in der Arterie - Sie wissen, die Stelle, an der Blutplättchen vorbeifließen.
An der Stentstelle versucht das Gefäß zu heilen - das ist eine Entzündung, und dann kann es zu einer späten fokalen Erkrankung kommen -, die den lustigen Namen Neo-Atherosklerose trägt.
Wenn Sie also einen MI haben, sind PCI und Stent großartig, weil Sie Herzmuskel verlieren und vielleicht sterben werden. Aber wenn Sie stabil sind, zeigt jede Spur von Beweisen, die wir haben, dass PCI harte Ergebnisse nicht reduziert.
Könnte diese Beobachtung, die sehr späte stetige Zunahme der Ereignisse, möglicherweise die Überlegenheit der Bypass-Operation gegenüber der PCI bei Patienten mit linker Hauptkrankheit erklären, die bei NOBLE und EXCEL beobachtet wurden?
Ich hoffe, dass wir eines Tages einen Weg finden können, die Gesellschaft davon zu überzeugen, dass der verstopfte Rohrrahmen bei der Behandlung chronischer Gefäßerkrankungen fehlerhaft ist. Im Gegensatz zu den Redakteuren glaube ich nicht, dass Iterationen von Stents oder Ballons das Problem der Gefäßerkrankung lösen.
Kardio-Onkologie
- Grelle Lücke in der CV-Ereignisberichterstattung in entscheidenden Krebsstudien
Ich sehe immer mehr davon: Während die Onkologie bei der Behandlung vieler Krebsarten große Fortschritte gemacht hat, gibt es jetzt neue Herausforderungen für Kardiologen.
Ein Grund, warum MACE möglicherweise niedriger war, ist die Auswahlverzerrung. Wenn Sie versuchen, ein Medikament zuzulassen, möchten Sie schlechte Ereignisse minimieren und wählen daher bewusst oder unbewusst gesündere Patienten für Studien aus. (Dies ist tatsächlich ein sehr wichtiger Punkt bei der Verwendung von Beweisen am Krankenbett. Patienten in Studien sind im Allgemeinen gesünder als Patienten in der Praxis.)
Ein weiterer Grund, warum MACE-Ereignisse so gering waren, ist, dass die Entwicklung einer Herztoxizität länger dauert. Die Redakteure von JACC machen dies deutlich. Es ist ein würdiges Editorial.
Ein Punkt in der Nachricht war, dass wir alle die datierte Vorstellung überwinden müssen, dass Herztoxizität nur durch Anthracycline und Strahlung verursacht wird. Ein Zitat eines Brustkrebs-Onkologen: „Die Checkpoint-Inhibitoren unterscheiden sich in Bezug auf ihre Toxizität so unglaublich, dass viele Menschen einfach gar nicht wussten, worauf sie sich zuerst einließen.“
In der Nachricht wurde auch der Kardio-Onkologe Javid Moslehi aus Vandy zitiert, der sagte, die Mehrheit der heute beobachteten MACE sei vaskulär, metabolisch, arrhythmogen und entzündlich. Echo vermisse das große und immer komplexer werdende Bild, fügte er hinzu.
Seine Gruppe hat gerade ein Papier gemeldet, in dem 303 CV-Todesfälle durch Ibrutinib beschrieben wurden
Eine Art der Überwachung passt nicht für alle - was für die Brustkrebspatientin relevant ist, ist möglicherweise nicht für die Prostatakrebspatientin relevant.
VT-Ablation
- Vorbeugende oder verzögerte VT-Ablation mit Postinfarkt-ICD?
Erstens war dies ein schwieriger Vergleich. Das Protokoll forderte die verzögerte Strategie, auf drei ICD-Schocks zu warten, bevor eine VT-Ablation durchgeführt wird. Viele Bediener haben das Protokoll gebrochen und nach ein oder zwei ICD-Schocks abgetragen. Das ist durchaus vernünftig, da es schwierig ist, drei Schocks zu haben.
Die Ablation schien die VT zu reduzieren - ein sekundärer Endpunkt; Dies ähnelt früheren Studien. Denken Sie jedoch daran, dass die VT-Ablation nicht kostenlos ist. Es gibt mögliche Komplikationen.
Aus diesem Grund sind Outcome-Studien zur VT-Ablation wichtig. Man kann nicht einfach sagen - Ablation reduziert Schocks und VT, also lass es uns tun. Es muss VT- und ICD-Schocks reduzieren, die Ergebnisse verbessern und den Menschen keinen Schaden zufügen.
Die höhere Rate an HF-Aufnahmen im präventiven Arm erreichte nicht sig, aber das Signal tendierte in Schadensrichtung. Das ist besorgniserregend.
Abschließender Kommentar von mir: Die VT-Ablation ist eine sehr vernünftige Intervention, aber ich sehe einen übereifrigen Gebrauch. Die Berliner VT sollte unsere Begeisterung für präventive Ablation abkühlen und sich in der wegweisenden VT-Ablationsstudie VANISH, der besten RCT in diesem Bereich, daran erinnern, dass ALLE an der Studie teilnehmenden Patienten eine medizinische Therapie hatten und die Wahl zwischen Ablation oder Beschleunigung der medizinischen Therapie lag. Die VT-Ablation lief etwas besser.
Akute AF-Strategien
- Konkurrierende Strategien Stellen den Sinusrhythmus bei akutem AF schnell wieder her
Diese Studie hebt einen entscheidenden Lehrpunkt hervor: Procainamid ist ein nicht anerkanntes und nicht ausreichend genutztes Medikament für die akute Konversation von Tachyarrhythmien.
Procainamid ist ein Typ-IA-Medikament, in erster Linie ein Natriumkanalblocker, aber auch mit Auswirkungen auf K + -Kanäle, so dass es die Leitung verlangsamt und das ERP verlängert. Es wird über 20-30 Minuten iv verabreicht
Ein spanisches RCT, das im European Heart Journal veröffentlicht wurde und auf das ich verweisen werde, zeigte, dass es für die Umwandlung einer breiten komplexen Tachykardie viel besser als IV-Amiodaron war. Tatsächlich betrug der OP für die Umwandlung gegenüber Amiodaron 3, 3, obwohl das breite Konfidenzintervall auf kleine Zahlen zurückzuführen war.
Was seltsam ist, dass an meiner Stelle nur wenige Leute davon wissen. IV Amiodaron ist das Medikament. In der Medizin etablieren sich Dinge, Krankenschwestern und Ärzte fühlen sich wohl, und genau das ist mit Amiodaron passiert. (Eine ähnliche Situation trat eher bei IV-Diltiazem als bei Betablocker auf.)
Procainamid ist jedoch äußerst einfach zu verwenden, sicher, wenn es langsam verabreicht wird, und wahrscheinlich wirksamer. In dieser Studie ist die Tatsache, dass die Hälfte der Zeit eine Proc-Infusion umgewandelt hat, für Patienten fantastisch, da sie vermeiden können, sediert und geschockt zu werden.
Zwei abschließende Kommentare zu dieser Studie sind der Begriff der akuten Konversion. Eine sehr wichtige niederländische Studie, die 2019 in NEJM veröffentlicht wurde (Link unten), zeigte, dass die verzögerte Kardioversion - ein konservativer Ansatz - für AF der akuten Kardioversion nicht unterlegen war. In dieser Studie konvertierten 67% der Patienten mit der Zeit. Warte einfach. Sie müssen AF in der ED nicht konvertieren. Du kannst warten. Die meisten AF-Stopps werden von selbst gestoppt. Und Sie vermeiden AAD und einen Schock.
Zweiter wichtiger Punkt: Obwohl es in dieser Gruppe nach 14 Tagen keine Schlaganfälle gab, war es eine kleine Stichprobe, diesen Endpunkt zu betrachten. Schlaganfälle sind Ereignisse mit geringem Ergebnis.
Alles was es braucht ist ein junger Mensch mit AF mit einem Schlaganfall nach Kardioversion und Sie werden diesen Fall nie vergessen. Ich bin äußerst konservativ bei der Auswahl von Patienten für eine akute Kardioversion - insbesondere, wenn sie keine AC erhalten.
Verweise
Randomisierter Vergleich von intravenösem Procainamid mit intravenösem Amiodaron zur akuten Behandlung von tolerierter breiter QRS-Tachykardie: die PROCAMIO-Studie.
Frühe oder verzögerte Kardioversion bei kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern
Ein Interview mit Lisa Rosenbaum
- Die Suche eines Kardiologen nach dem verlorenen Herzen der Medizin
In seinem Podcast befasst sich Dr. Robert A. Harrington von der Stanford University hier auf theheart.org und Medscape Cardiology mit aktuellen wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Themen. Er versucht auch, den Hörer einigen Menschen in der Herz-Kreislauf-Medizin vorzustellen, die sich der Welt der Medizin möglicherweise von einem anderen Standpunkt aus nähern als von einem streng wissenschaftlichen / Forschungsstandpunkt oder einem klinischen Beobachtungsstandpunkt aus.
In diesem Podcast spricht Dr. Harrington mit Dr. Lisa Rosenbaum, einer nationalen Korrespondentin des New England Journal of Medicine (NEJM). Sie ist außerdem Assistenzprofessorin für Medizin an der Harvard Medical School und praktizierende Kardiologin am Brigham and Women's Hospital in Boston.
Sie behandeln, wie sie zur Medizin kam und dann zum Schreiben. Und wie sie anfing, für das NEJM und schließlich für The New Yorker zu schreiben. Dr. Rosenbaum hat eine einzigartige Sicht auf Burnout und findet Freude an der medizinischen Praxis, Interessenkonflikten und anderen schwierigen Themen.
