2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Saraschandra Vallabhajosyula, MBBS: Hallo und willkommen zurück in der Mayo Clinic Medscape-Videoserie. Ich bin Dr. Saraschandra Vallabhajosyula, eine Kardiologin an der Mayo Clinic. Heute werden wir die TWILIGHT-Studie diskutieren, die kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Zu mir gesellt sich meine Kollegin Dr. Patricia Best, eine beratende interventionelle Kardiologin und außerordentliche Professorin für Medizin an der Mayo Clinic. Willkommen, Dr. Best.
Patricia Best, MD: Danke.
TWILIGHT Übersicht
Vallabhajosyula: TWILIGHT hat in der klinischen Praxis erhebliche Auswirkungen. Können Sie uns etwas über die Studie erzählen?
Das Beste: Diese Studie wurde hauptsächlich von Dr. Roxana Mehran und ihren Kollegen durchgeführt. Es wurden Patienten mit einem hohen Risiko für thrombotische Komplikationen nach ihrer perkutanen Koronarintervention (PCI) untersucht und randomisiert, um eine Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern (DAPT) mit Ticagrelor und Aspirin oder Ticagrelor allein zu erhalten. Jeder bekam 3 Monate lang DAPT und wurde dann randomisiert und erhielt 12 weitere Monate der einen oder anderen Therapie. Ihr Hauptergebnis waren Blutungsereignisse, aber sie konzentrierten sich auch auf ischämische Ereignisse, weil sie wissen wollten, ob die ischämischen Ereignisse höher waren, als Sie das Aspirin loswurden.
Vallabhajosyula: Können Sie uns kurz etwas über die Studienpopulation und -methoden erzählen?
Das Beste: Die Studienpopulation ist immer sehr wichtig, da Sie dann feststellen können, ob die Ergebnisse auf Ihre Patienten übertragbar sind oder nicht. Die Population umfasste Patienten mit Risikomerkmalen aus klinischer Sicht - Patienten über 65 Jahre, Frauen, Patienten mit troponinpositivem akutem Koronarsyndrom (über ein Drittel der Patienten waren in dieser Kategorie) und Patienten ohne –ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) (ca. 25% der Bevölkerung). Sie umfassten auch Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit einer glomerulären Filtrationsrate <60 ml / min / 1, 73 m 2.
Die Patienten mussten auch eines der angiografischen Merkmale mit höherem Risiko aufweisen, einschließlich einer Erkrankung der linken Hauptkoronararterie, einer Stenose der proximalen linken anterioren absteigenden Koronararterie, eines Bifurkationsstents (sie mussten zwei Stents für die Bifurkationserkrankung verwenden), sehr langer Läsionen (wie> 30 mm Stent) oder Multivessel-Krankheit.
Da beide Faktoren Teil ihrer Einschlusskriterien waren, hatten Patienten später ein viel höheres Risiko für thrombotische und ischämische Komplikationen. Wenn Sie sich das ansehen, haben einige der klinischen Faktoren, die mit einem höheren Risiko für thrombotische Komplikationen verbunden sind, wie chronische Nierenerkrankungen und weibliches Geschlecht, auch ein höheres Risiko für Blutungskomplikationen.
Studienergebnisse
Vallabhajosyula: Das ist definitiv eine sehr ausgewählte und angemessene Bevölkerung. Was waren die wichtigsten Ergebnisse der Studie?
Am besten: In der Studie wurden die Blutungskomplikationen des Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 2, 3 und 5 untersucht und ein geringeres Blutungsrisiko bei Patienten mit Ticagrelor allein in den drei bis 15 Monaten nach ihrer PCI im Vergleich zu Patienten mit DAPT festgestellt. Das Blutungsrisiko wurde von 7, 1% auf 4% gesenkt, so dass die Blutungsereignisse um etwa 40% zurückgingen, und das war sehr signifikant.
In Bezug auf ischämische Komplikationen gab es absolut keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Ticagrelor allein war DAPT nicht unterlegen. Im Studiendesign wurden die Patienten erst nach 3 Monaten randomisiert. Sie mussten 3 Monate ohne größere Komplikationen erfolgreich überstehen, daher sind auch diese Patienten ausgeschlossen.
Wo passt TWILIGHT hin?
Vallabhajosyula: Das sind offensichtlich wichtige Erkenntnisse. Wie kontextualisieren Sie diese Ergebnisse mit unseren Patientenpopulationen? Und wo passt die Studie angesichts früherer Studien hin?
Am besten: Frühere Studien wie Smart-Choice und Smart-DATE befassten sich mit Populationen mit geringerem Risiko. Sie betrachteten Ticagrelor auch nicht unbedingt als den zweiten Agenten in der DAPT, also könnte es jeder Agent sein. Sie haben erneut versucht, die DAPT nach 3 Monaten fallen zu lassen. In diesen Studien sah es auch so aus, als sei es günstig, ein einziges Mittel zu verwenden.
Global Leaders war eine größere Studie, die in einer gemischten Population durchgeführt wurde, daher gab es einige Patienten mit NSTEMI sowie Patienten, die sich einer routinemäßigen PCI unterzogen. Es ließ die DAPT nach 1 Monat fallen, verwendete erneut Ticagrelor und bewertete die Ergebnisse nach 24 Monaten. Die Studie untersuchte die Überlegenheit von Ticagrelor gegenüber DAPT und fand ein negatives Ergebnis. Wichtig ist, dass die Einhaltung von Ticagrelor tatsächlich viel geringer war - im Bereich von 70% gegenüber dem Bereich von 90% für Aspirin. Einer der Nachteile von Ticagrelor ist, dass es zweimal täglich angewendet wird.
Vallabhajosyula: Dies sind sehr interessante Beobachtungen. Wie sehen Sie diese Studie angesichts früherer Studien, die unsere Praxis im Katheterlabor und in der Klinik beeinflussen?
Das Beste: Es zeigt uns, dass wir sowohl in Populationen mit geringerem Risiko als auch in Populationen mit höherem Risiko das Aspirin nach 3 Monaten DAPT sicher entfernen und die Patienten mit einem einzigen Wirkstoff belassen können, insbesondere wenn Ticagrelor angewendet wird und eine gute Compliance vorliegt. Es wird das erwartete Blutungsrisiko senken. Wir wissen jedoch noch nichts über einige der Populationen mit höherem Risiko, die von der TWILIGHT-Studie ausgeschlossen wurden, wie STEMI und kardiogener Schock.
Wir müssen darauf achten, die Ergebnisse nicht auf Patienten zu übertragen, die noch nicht untersucht wurden. Wir möchten darüber nachdenken, was für unsere Patienten am sichersten ist, da es hilfreich ist, das Blutungsrisiko des Patienten im Vergleich zu seinem Thromboserisiko besser zu verstehen und individuell auf die Patienten zuzuschneiden. Ich denke, dass aufgrund dieser Studie 3 Monate nach ihrer PCI mehr Patienten mit einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer behandelt werden.
Studienbeschränkungen
Vallabhajosyula: Was sind die Einschränkungen und Vorbehalte dieser Studie, die Ihrer Meinung nach ein fruchtbarer Boden für zukünftige Forschung sind?
Am besten: Der fruchtbare Boden würde prüfen, ob wir 3 Monate DAPT benötigen. Wenn Sie sich DAPT ansehen, wurden auf diese Weise alle ursprünglichen PCI- und Bare-Metal-Stent-Studien durchgeführt und Aspirin als Teil davon beibehalten. Die Frage ist, brauchen wir schon früh Aspirin? Fügt Aspirin angesichts der sehr starken Thrombozytenaggregationshemmer, die wir jetzt zur Verfügung haben, einen Nutzen hinzu oder erhöht es nur das Blutungsrisiko? Einige dieser Daten sind uns nicht bekannt.
Eine andere mögliche Forschung wäre zu untersuchen, ob wir von Ticagrelor zu anderen Wirkstoffen wechseln können oder nicht. Obwohl Ticagrelor sehr vorteilhaft bei der Vorbeugung von thrombotischen und ischämischen Ereignissen ist, handelt es sich um ein Mittel, das zweimal täglich angewendet wird, und wir wissen, dass die Compliance dramatisch abnimmt, wenn Sie von einmal täglich zu zweimal täglich wechseln. Es besteht auch das Risiko von Atemnot, was offensichtlich keine ideale Nebenwirkung für unsere Patientenpopulation ist. Kosten sind der andere Faktor.
Vallabhajosyula: Dr. Best, vielen Dank für Ihre hervorragenden Gedanken und die erstaunlichen Einblicke in diese wichtige Studie. Vielen Dank, dass Sie sich uns heute auf theheart.org | angeschlossen haben Medscape Kardiologie.
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