2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Trotz Bedenken hinsichtlich der Hyperkoagulabilität bei Krebspatienten hatten sie nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit medikamentenfreisetzenden Stents der neueren Generation keine weiteren ischämischen Ereignisse, wie neue Forschungsergebnisse zeigen.
In einer mit dem Neigungsscore übereinstimmenden Kohorte gab es keinen signifikanten Unterschied im primären ischämischen Endpunkt - eine geräteorientierte Zusammensetzung aus Herztod, Myokardinfarkt des Zielgefäßes (MI) und Revaskularisierung der Zielläsion - zwischen PCI-Patienten mit und ohne Krebs bei 1 Jahr (11, 5% gegenüber 10, 2%; P = 0, 181).
Die Schlaganfallraten waren auch zwischen den beiden Gruppen ähnlich (2, 1% gegenüber 1, 3%; P = 0, 097).
Andererseits hatten Krebspatienten höhere Blutungs- und Herztodesraten, insbesondere im ersten Jahr nach der Krebsdiagnose.
"Es besteht ein höheres Blutungsrisiko, und dies muss angegangen werden, aber wir können Krebspatienten behandeln", sagte Dr. med. Lorenz Räber, PhD, Universitätsspital Bern, Schweiz, gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie. "Wir sollten nicht zögern, sie für PCI bei akuten Koronarsyndromen oder bei stabilem CAD mit unkontrollierbarer Angina zu akzeptieren. Dies ist die Botschaft."
Eine wachsende Anzahl von Krebspatienten unterzieht sich einer PCI. Frühere Studien haben jedoch aufgrund kleiner Kohorten, fehlender detaillierter Informationen zu Krebsmerkmalen und einer begrenzten Anzahl von Endpunkten zur Abschätzung des Ischämie- und Blutungsrisikos inkonsistente Ergebnisse gezeigt.
"Dies ist eine Untersuchung mit nur einem Zentrum und rein beobachtend, aber ich denke, der Hauptvorteil ist die hohe Granularität der Daten", sagte Räber. "Wir wissen alles über Krebsart, Behandlungsdauer usw."
Die Forscher untersuchten 13.647 konsekutive Patienten, die zwischen 2009 und 2017 prospektiv in das Berner PCI-Register aufgenommen wurden. Von diesen hatten 1368 eine etablierte Krebsdiagnose. Die vier häufigsten Krebsarten waren Prostata (21, 5%), Magen-Darm-Trakt (13, 7%), hämatopoetische (12, 9%) und Brustkrebs (12, 6%).
Am Index PCI wurden 179 Patienten aktiv wegen Krebs behandelt, und 121 hatten metastasierten Krebs. Die Operation wurde bei 70, 1% der Patienten durchgeführt; Chemotherapie, Hormontherapie oder biologische Therapie wurden in 38, 5% verabreicht; und Strahlentherapie wurde in 33, 4% verwendet.
Nach dem Neigungs-Score-Matching gab es 1343 Paare in der Studie, die online am 17. Dezember in JACC: CardioOncology veröffentlicht wurde.
In abgestimmten Analysen hatten Krebspatienten höhere 1-Jahres-Ereignisraten von Folgendem:
- BARC 2 bis 5 Blutungen: 8, 0% gegenüber 6, 0%; P = 0, 005
- Gesamttod: 12, 6% gegenüber 6, 8%; P <0, 001
- Herztod: 6, 8% gegenüber 4, 5%; P = 0, 004
- unklarer Tod: 2, 7% gegenüber 1, 5%; P = 0, 015
- nicht kardiovaskulärer Tod: 5, 2% gegenüber 1, 7%; P <0, 001
Das erhöhte Risiko für Herztod und BARC 2 bis 5 bei Krebspatienten wurde weiterhin beobachtet, nachdem der nicht kardiale Tod bzw. der Tod aller Ursachen als konkurrierendes Risiko betrachtet wurden.
Bei der multivariablen Cox-Regression war die Krebsdiagnose innerhalb eines Jahres ein unabhängiger Prädiktor sowohl für den Herztod (angepasstes Hazard Ratio [HR], 1, 92; 95% -Konfidenzintervall [CI], 1, 10 - 3, 36) als auch für den BARC 2 bis 5 (angepasstes HR, 1, 75) 95% CI, 1, 03 - 2, 98).
Mögliche Erklärungen für das übermäßige Risiko beim Herztod sind, dass Krebsbehandlungen typischerweise im ersten Jahr durchgeführt werden und zu Operationen, Unterbrechungen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) oder Endothelschäden, kardiovaskulärer Toxizität und Herzereignissen führen können, schlug Räber vor.
"Natürlich ist bekannt, dass Blutungen nach PCI in viel höherem Maße mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind als Myokardinfarkte nach Entlassung. Das könnte also ein weiterer Risikofaktor sein", sagte er.
Patienten mit Krebs hatten auch ein höheres Risiko für einen unklaren Tod. "Und ob es sich um einen Herztod handelt oder nicht, Sie kategorisieren diese per Definition als Herztod."
Obwohl Krebs in den letzten 12 Monaten in einem kürzlich veröffentlichten internationalen Konsensdokument als Hauptkriterium für ein hohes Blutungsrisiko während der PCI anerkannt wurde, enthalten die aktuellen, von Leitlinien empfohlenen Blutungsrisikobewertungen keinen Krebs, so Räber.
Die C-Statistik des PRECISE-DAPT-Scores war bei Krebspatienten numerisch niedriger als bei Krebspatienten in der Gesamtkohorte und die Neigungskohorte trotz der höheren Blutungshäufigkeit bei Krebspatienten.
Bemerkenswerterweise war das angepasste Risiko für BARC 2 bis 5-Blutungen und Herztod bei Patienten, bei denen mindestens 5 Jahre zuvor Krebs diagnostiziert wurde, ebenfalls geringfügig höher (HR 1, 41 bzw. 1, 71; P = 0, 014). Dies ist nicht so einfach zu erklären, kann aber mit den Langzeiteffekten der Strahlung zusammenhängen, "weil es normalerweise 10 bis 15 Jahre dauert, bis eine langfristige Herzschädigung der Strahlung ins Spiel kommt", vermutete Räber.
Das übermäßige Gesamtrisiko beim Herztod stehe jedoch im Einklang mit einer kürzlich durchgeführten bevölkerungsbezogenen Studie, in der Krebspatienten im Durchschnitt ein zwei- bis sechsmal höheres CVD-Mortalitätsrisiko hatten als die Allgemeinbevölkerung.
Die Forscher stellen fest, dass das Fehlen eines Risikos für ischämische Ereignisse teilweise auf einen Mangel an Leistung zurückzuführen sein kann, aber Räber wies auch darauf hin, dass die meisten medikamentenfreisetzenden Stents der neueren Generation, die bei fast 90% aller Patienten verwendet werden, ein geringes thrombogenes Potenzial haben und dass mehr als 90% der Patienten bei der Entlassung DAPT erhielten.
"Der nächste Schritt besteht darin, sich auf den Blutungsüberschuss zu konzentrieren, und dafür brauchen wir spezielle Studien", sagte er. "Die Frage ist, können wir die DAPT-Dauer, insbesondere bei Krebspatienten, verkürzen, ohne das Risiko einer Ischämie zu erhöhen?"
Angesichts der Tatsache, dass 10% der PCI-Patienten an Krebs leiden, "denke ich, ist es jetzt höchste Zeit, sich auf diese Patienten zu konzentrieren, die keine Minderheit mehr sind", sagte Räber. "Das ist wichtig zu erwähnen und warum ich dankbar bin, dass dieses neue Tagebuch veröffentlicht wurde, weil es unser Bewusstsein schärft."
Kommentar zu theheart.org | Jay Giri, MD, MPH, Krankenhaus der Universität von Pennsylvania, Philadelphia, Medscape Cardiology, sagte: "Zuallererst sollten wir diese Patienten aggressiver untersuchen. Aber vielleicht sind auch unsere Probleme mit ischämischen Ereignissen etwas übertrieben Blutungen sind bei diesen Patienten wirklich das Problem, und genau das wird sie dazu bringen, schlechte Ergebnisse zu erzielen."
In einem verknüpften Leitartikel schreiben Dr. Giri und Dr. Ashwin S. Nathan, MSHP, ebenfalls vom Krankenhaus der University of Pennsylvania, dass Stents zwar bei Krebspatienten eine gute Leistung erbringen können, es jedoch "von größter Bedeutung ist, Strategien zur Änderung des Blutungsrisikos zu identifizieren" diese Hochrisikopopulation."
Sie schlagen vor, die Verwendung potenter P2Y 12- Inhibitoren (Prasugrel oder Ticagrelor) zugunsten von Clopidogrel zu reduzieren und die Verwendung einer dreifachen antithrombotischen Therapie zu minimieren. In der Studie erhielten Krebspatienten bei Entlassung weniger wahrscheinlich potente P2Y 12- Inhibitoren (30, 6% gegenüber 41, 6%), obwohl eine Dreifachtherapie häufiger war (12, 3% gegenüber 8, 2%; beide P <0, 001).
Es hat sich herausgestellt, dass die Kombination von nur einem Thrombozytenaggregationshemmer, normalerweise Clopidogrel, mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAC) die Blutung im Vergleich zur dreifachen antithrombotischen Therapie drastisch reduziert, sagte Giri.
"Obwohl Krebspatienten in den Studien mit all diesen Signalen einer erhöhten Blutung bei Krebspatienten nicht ausreichend vertreten waren, denke ich, dass wir genauer über die Verwendung dieser Art von Doppelstrategie nachdenken sollten, im Gegensatz zur dreifachen antithrombotischen Therapie, die scheint in ihnen etwas häufiger verwendet zu werden ", sagte er.
Forschung an Krebspatienten zur DAPT-Dauer nach PCI ist ebenfalls erforderlich. Neuere Studien wie EVOLVE Short DAPT und TWILIGHT unterstützen die Reduzierung der DAPT-Dauer und -Intensität.
Auf die Frage, wie kurz ein DAPT sein würde, antwortete Giri: "Bei einem Patienten mit nichtakutem Koronarsyndrom, einem Patienten mit stabiler Angina pectoris, denke ich, würde ich in dieser Population in diesem 3-Monats-Bereich liegen, basierend auf dem, was ich habe Ich sehe. Aber ich würde wahrscheinlich niemanden kritisieren, der es bis zu einem Monat fallen gelassen hat."
Patienten mit Krebs könnten auch eine attraktive Population darstellen, um die Thrombozytenaggregationshemmung mithilfe der Genotypisierung für Clopidogrel-Resistenz maßzuschneidern, sagte Giri. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte die Sicherheit einer Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung bei einer breiten Gruppe von Patienten mit ST-Segmenterhöhung, wenn der normale Clopidogrel-Metabolismus mit der CYP2C19-Genotypisierung bestätigt wurde.
"Unter dem Gesichtspunkt, wie ich dies für meine Praxis betrachte und ob sich dadurch meine Sicht auf einige dieser Patienten ändert, sagt es mir zwei Dinge", sagte Giri. "Es heißt, wenn es ein akutes Koronarsyndrom gibt, halte ich es für vernünftig, diese Patienten aus einer Stentperspektive auf ähnliche Weise zu behandeln wie andere Patienten. Wir sollten ihre akuten Koronarsyndrome mit Katheterisierung und / oder PCI behandeln. Bei Bedarf und bei einigen ausgewählten Patienten mit sehr signifikanter lebensbeschränkender Angina pectoris kann es angebracht sein, auch diese Art von Strategie anzuwenden.
"Aber im hinteren Bereich sollten wir auch sehr sorgfältig darüber nachdenken, das Blutungsrisiko durch unsere sorgfältige und vernünftige Verschreibung und Auswahl antithrombotischer Therapien zu begrenzen", fügte er hinzu, "und vielleicht nicht glauben, dass das Gleichgewicht bei diesen Patienten länger und länger ist intensive antithrombotische Therapien, weil es nicht so aussieht, wie uns die Daten zeigen."
Räber erhielt Forschungsstipendien von Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific, HeartFlow, Sanofi und Regeneron sowie Referentengebühren von Abbott, Amgen, AstraZeneca, Bayer, CSL Behring, Occlutech und Sanofi. Angaben zum Mitautor sind im Originalartikel aufgeführt. Giri war in Beiräten für AstraZeneca und Phillips Medical tätig. und erhielt Forschungsunterstützung für seine Einrichtung von St. Jude Medical und Recor Medical als Hauptuntersuchungsleiter für Studien zur Bewertung des Transkatheter-Aortenklappenersatzes und der Denervierung der Nieren. Nathan hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
J Am Coll Cardiol CardioOnc. Online veröffentlicht am 17. Dezember 2019. Volltext, Editorial
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