2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Obwohl die His-Bundle-Stimulation (HBP) als Alternative zur standardmäßigen biventrikulären Stimulation (BiV) für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bei Herzinsuffizienz an Bedeutung gewonnen hat und einige Vorteile bieten kann, sind andere Konkurrenten in Sicht.
Eine davon ist die linksventrikuläre Septumstimulation (LVs), die in einer kleinen "Proof-of-Principle" -Studie mit der HBP- und BiV-Stimulation konkurrierte, in der ihre akuten hämodynamischen und elektrophysiologischen Wirkungen bei Patienten mit richtlinienbasierten Indikationen für CRT verglichen wurden.
Die linksventrikuläre Septumstimulation in der Studie war mit einer kurzfristigen hämodynamischen Verbesserung und "elektrischen Resynchronisation" verbunden, die "mindestens so gut" war wie die mit den beiden anderen Stimulationstechniken erzielten, Hauptautor Floor CWM Salden, Universität Maastricht, Niederlande, sagte theheart.org | Medscape Kardiologie.
Laut der am 27. Januar im Journal des American College of Cardiology veröffentlichten Studie wurde eine bessere Resynchronisation als bei der BiV-Stimulation erzielt, und die Leistung war bei zwei elektrophysiologischen Maßnahmen ähnlich wie bei HBP, wobei beide zur Steigerung der Hämodynamik im Wesentlichen übereinstimmten.
Sowohl LVs als auch HBP stützen sich auf eine einzelne ventrikuläre endokardiale Ableitung, die gegenüber der BiV-Stimulation mit ihren zwei ventrikulären Ableitungen und einer atrialen Ableitung von Vorteil sein könnte. Die schwerwiegendsten Komplikationen der Schrittmachertherapie betreffen die Leitsysteme.
"Wenn diese akuten elektrophysiologischen und hämodynamischen Verbesserungen, die mit der LV-Stimulation erzielt werden, die klinische und echokardiographische Reaktion zuverlässig vorhersagen können, ist dies ein früher Beweis dafür, dass die LV-Stimulation eine vernünftige Alternative für die CRT darstellt", schlägt ein begleitender Leitartikel vor.
Die Autoren, angeführt von Dr. Pugazhendhi Vijayaraman, Geisinger Heart Institute, Wilkes-Barre, Pennsylvania, wiesen auch auf die potenziellen Vorteile einer anderen Single-Lead-Stimulationstechnik hin, die möglicherweise mit der BiV-Stimulation bei CRT konkurrieren könnte.
Die Linksschenkelstimulation (LBBP), so schreiben sie, "bietet die Möglichkeit, nicht nur das LV-Septumendokard zu stimulieren, sondern auch den Linksschenkelast zu stimulieren, was eine schnelle Aktivierung des LV-Myokards ermöglicht."
Obwohl die LVs-Stimulation in der aktuellen Studie zumindest vergleichbar mit der BiV-Stimulation akut war, stellen die Redakteure fest, dass noch nicht klar ist, ob sie mit BiV um den klinischen Nutzen konkurrieren kann. "Bei Patienten, die eine CRT benötigen, bei denen die Platzierung der transvenösen LV-Elektrode fehlschlägt, oder bei BiV-Nonrespondern wäre die Stimulation des His-Purkinje-Leitungssystems (HBP oder LBBP) eine hervorragende Alternative."
In der aktuellen Studie war es wichtig, dass die LV-Stimulation in ähnlicher Weise elektrophysiologischen und hämodynamischen Maßnahmen zugute kam, unabhängig von der Stimulationsstelle, ob das LV-Basalseptum oder das mittlere oder apikale Septum.
"Unsere Studie zeigt, dass die Position der LV-Septumelektrode nicht kritisch ist, was darauf hindeutet, dass die Implantation von LV-Septum-Elektroden einfacher ist als die Stimulation seines Bündel- und Linksschenkelbereichs", sagte Salden.
Die Stimulationselektroden für sein Bündel müssen genau positioniert werden, ein Prozess, der "eine elektrische Abbildung des His-Bündels erfordert, was zu einer langen Lernkurve führt". Weitere Nachteile von HBP sind "Erfassungsprobleme und höhere Erfassungsschwellen (insbesondere bei der Einstellung eines Bündelzweigblocks) sowie steigende Schwellen, die zu einem erhöhten Risiko für Bleirevisionen führen".
Außerdem bietet die LV-Stimulation "eine physiologischere Aktivierung als die BiV-Stimulation, da die Aktivierung vom LV-Endokard zum Epikard erfolgt", sagte Salden. Bei der BiV-Stimulation ist die LV-Ableitung vollständig transvenös.
"Daher scheint die LV-Stimulation einfacher und umfassender anwendbar zu sein als die Stimulation seines Bündels." Außerdem ist es "zumindest eine Alternative zur BiV-Stimulation und scheint darüber hinaus einfacher anzuwenden zu sein als die BiV-Stimulation".
In der prospektiven Zwei-Zentren-Studie wurden 27 überwiegend männliche Patienten, die für eine Standard-BiV-CRT vorgesehen waren, von denen etwa die Hälfte eine ischämische Kardiomyopathie aufwies, temporären LV- und BiV-Stimulationsstudien unterzogen, die Transkatheterdruckmessungen und Kartierung der Körperoberfläche mit mehreren Elektroden umfassten. Die Kohorte umfasste eine Untergruppe von 16 Patienten, die ebenfalls während der HBP getestet wurden.
Ihre mittlere QRS-Fläche stieg von 116 mV zu Beginn auf 73 mV während der LV-Stimulation, jedoch nur auf 93 mV bei BiV-Stimulation. Ihre mittlere Standardabweichung der Aktivierungszeiten (SDAT) stieg von 36 ms zu Beginn auf 26 ms bei LVs-Stimulation, jedoch auf 39 ms bei BiV-Stimulation. Für beide Parameter, die die ventrikuläre Synchronität widerspiegeln, war der Unterschied zwischen den LVs und der BiV-Stimulationsantwort signifikant (P <0, 05).
Im Gegensatz dazu verbesserten sich QRS-Bereich und SDAT während der LV-Stimulation und des HBP in etwa gleichem Maße.
Die maximale Rate des LV-Druckanstiegs (LVdP / dtmax) während der Systole, die die Kontraktilität widerspiegelt, betrug laut Bericht zu Studienbeginn durchschnittlich 823 mm Hg / s und stieg während der drei verschiedenen Stimulationsmodi in ähnlichem Maße an - 17% bis 20%.
Wie von Salden beschrieben, werden derzeit LVs-Stimulationsleitungen implantiert, indem sie transvenös in den rechten Ventrikel in eine Position gegen das rechtsventrikuläre Septum geführt werden. Die Bleispitze wird dann in das Septum eingeschraubt, bis sie die Endokardschicht kurz vor der linken Ventrikelkammer erreicht.
"Dieser Ansatz vermeidet den Zugang des LV-Kabels in den LV-Hohlraum, sodass keine Antikoagulation erforderlich ist."
Die Studie wurde teilweise von Medtronic unterstützt. Salden berichtet, dass er keine relevanten Konflikte hat; Angaben für die anderen Autoren sind im Bericht enthalten. Vijayaraman gibt bekannt, dass er Stipendien und Forschungsunterstützung von Medtronic erhalten hat und als Redner und / oder Berater für Medtronic tätig war. und Mitglied von Beiräten für Boston Scientific, Biotronik, Abbott und Eaglepoint. Angaben für die anderen Redakteure finden Sie in ihrer Veröffentlichung.
J Am Coll Cardiol. 27. Januar 2020. Zusammenfassung, Editorial
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