2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Anfang 2020 möchte ich sicherstellen, dass Sie die drei wichtigsten "Must-Read" -Notikartikel des vergangenen Jahres nicht verpasst haben. Sie veränderten die Praxis, erinnerten uns oder lehrten uns wichtige wichtige, möglicherweise lebensrettende klinische Perlen.
Alle drei Artikel sind ausgezeichnete Lesungen mit Take-Home-Punkten. Es folgen meine Zusammenfassungen; Ich hoffe, dass sich alle Akutärzte Zeit nehmen, um die Artikel vollständig zu lesen.
Vermeidung von Fehldiagnosen bei Patienten mit posteriorer Kreislaufischämie
Schlaganfälle im hinteren Kreislauf machen etwa 20% aller ischämischen Schlaganfälle aus und können mit verheerenden Komplikationen verbunden sein, insbesondere wenn Verzögerungen bei der Diagnose oder Fehldiagnosen auftreten. Unglücklicherweise, Diese Verzögerungen und Fehldiagnosen treten viel häufiger bei Schlaganfällen im posterioren als im anterioren Kreislauf auf und werden auf die unspezifischen Symptome zurückgeführt, bei denen sie auftreten: Übelkeit und Erbrechen, Schwindel, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen oder Nackenschmerzen sowie vage sensorische Symptome. Viele andere, klassischere Schlaganfallsymptome wie Ataxie oder fokale Schwäche treten ebenfalls früh auf, obwohl diese weniger wahrscheinlich zu Fehldiagnosen führen.
In einem in Academic Emergency Medicine veröffentlichten Artikel überprüfen Gurley und Edlow die vorliegenden Symptome und lenken die Aufmerksamkeit des Lesers auf jene unspezifischen Symptome, die häufig mit Fehldiagnosen verbunden sind. Sie bieten einen Rahmen für die Bewertung von Patienten mit diesen Symptomen und einige Hinweise, die dazu beitragen, den posterioren Schlaganfall von gutartigen Erkrankungen zu unterscheiden.
Ein Beispiel ist ihr rationaler Ansatz zur Bewertung des "schwindelerregenden" Patienten, einschließlich einer Diskussion über plötzlichen Beginn und auslösbaren versus nicht auslösbaren Schwindel, Bewertung der wichtigsten assoziierten Symptome bei posteriorem Schlaganfall (Dysarthrie, Diplopie, Ataxie), die typischerweise fehlen gutartige Zustände und Diskussion von Kopf- / Nackenschmerzen, die häufig bei Patienten mit Kleinhirnschlag und Wirbelarteriensektion auftreten.
Der Artikel steckt voller zusätzlicher Perlen, die dem Leser helfen, die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Entlassung eines dieser Patienten mit einem daraus resultierenden schrecklichen Ergebnis zu minimieren.
Einen Patienten schwer zu intubieren
Das traditionelle Mantra der Notfallmedizin lautet "Atemwegs-Atemgeräusche-Zirkulation". Es ist kein Wunder, dass die Atemwege oberste Priorität haben: Der Verlust der Atemwege eines Patienten führt zu einem raschen Verlust von Menschenleben.
Daher ist es Aufgabe jedes Akutarztes, Experte für Atemwegsmanagement zu sein. Der erste Schritt bei der Verwaltung der Atemwege eines Patienten ist die Fähigkeit, die Schwierigkeit der Intubation zu beurteilen.
Detsky und Kollegen überprüften 62 Studien, in denen klinische Prädiktoren für eine schwierige Intubation bewertet wurden. Sie fanden heraus, dass der beste Prädiktor für eine schwierige Intubation eine Bewertung der Klasse III während des "Oberlippenbiss-Tests" war, bei dem die unteren Schneidezähne des Patienten die Oberlippe nicht erreichen können. Dieser Test hatte eine positive Wahrscheinlichkeitsquote von 14. Die Autoren stellen fest, dass dieser Befund die Wahrscheinlichkeit einer schwierigen Intubation von 10% auf über 60% erhöht.
Andere Befunde, die weitaus häufiger gelehrt werden, wie der kurze Hyomentalabstand, die geringe Größe des Unterkiefers, die beeinträchtigte Nackenbeweglichkeit und der Mallampati-Score, hatten viel geringere Wahrscheinlichkeitsverhältnisse für die Vorhersage einer schwierigen Intubation.
Der Oberlippenbiss-Test ist ein einfacher klinischer Befund, von dem ich noch nie zuvor gehört hatte, aber er wird sicherlich zu meiner Checkliste vor der Intubation für alle wachen Patienten hinzugefügt.
Verwendung hochempfindlicher Troponine, um ein akutes Koronarsyndrom auszuschließen
Hochempfindliche kardiale Troponine (hsTNs) wurden 2017 für die Verwendung in den USA zugelassen. Seitdem wurden Dutzende von Artikeln über ihre Einbeziehung in die Praxis der Notaufnahme (ED) veröffentlicht, und es scheint, dass jeder Autor dies veröffentlicht hat Das Thema hat einen anderen Ansatz zur Verwendung des Tests.
Das Ergebnis ist, dass es enorme Verwirrung über diesen Test gibt. Was bedeutet der Test, welche Werte sind diagnostisch und wie sollte hsTN verwendet werden? Für alle Leser, die diese Verwirrung teilen, haben Potomac und Diercks meine Auswahl veröffentlicht, um die beste umfassende Übersicht über hsTNs und deren Einbeziehung in den ED-Prozess zur Bewertung von Brustschmerzen zu erhalten.
Per Definition erkennen hsTN-Assays bei mindestens 50% der gesunden, asymptomatischen Patienten kardiales Troponin (auf der niedrigsten Nachweisstufe). Mit dieser erhöhten Empfindlichkeit geht eine geringere Spezifität einher. Tatsächlich können ungefähr 2% der Patienten in der Allgemeinbevölkerung hsTN-Erhöhungen über dem 99. Perzentil der oberen Referenzgrenze aufweisen, und diese Zahl ist in einer typischen ED-Population wahrscheinlich sogar noch höher.
Daher erfordert die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (AMI) häufig serielle Änderungen der hsTN-Spiegel. Akutversorger sollten sich der zahlreichen Nicht-AMI-Ursachen für erhöhte hsTN bewusst sein, einschließlich Tachy- und Brady-Dysrhythmien, Koronar- oder Aortendissektion, Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, Lungenembolie, Schock, Schlaganfall und vielen anderen Ursachen von Fehlanpassung von Sauerstoffangebot und -nachfrage oder Ursachen für Myokardfunktionsstörungen.
Aufgrund seiner sehr hohen Empfindlichkeit ermöglicht hsTN schnelle Ausschlüsse von AMI mit einem sehr hohen negativen Vorhersagewert. Beispielsweise kann eine einzelne hsTN unterhalb des Nachweisniveaus bei einem Patienten, dessen Brustschmerzen mehr als 3 Stunden vor der Ankunft und mit einem nichtischämischen EKG begannen, eine AMI ausschließen. Wenn hsTNs als Teil eines beschleunigten Diagnoseprotokolls wie dem HEART-Score verwendet werden, kann eine wiederholte hsTN innerhalb von 1-2 Stunden gesendet werden, anstatt 3 Stunden zu warten.
Diese ausgezeichnete Rezension enthält viel mehr Informationen, als wir hier beschreiben können, und Leser, die hsTN im Jahr 2020 in ihre Praktiken aufnehmen werden, werden nachdrücklich aufgefordert, die vollständige Rezension zu lesen.
Dies sind meine drei wichtigsten Artikel aus dem Jahr 2019. Bitte teilen Sie Ihre Gedanken mit, insbesondere Ihre eigenen Top-Tipps. Vielen Dank fürs Lesen und alles Gute für ein sicheres und erfolgreiches Jahr 2020.
Amal Mattu, MD, ist Professor, stellvertretender Lehrstuhl für Bildung und Co-Direktor des Stipendiums für Notfallkardiologie in der Abteilung für Notfallmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität von Maryland in Baltimore.
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