2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Hallo. Dies ist Dr. Michelle O'Donoghue, die für Medscape berichtet. Ist Aspirin wirklich der Eckpfeiler der Thrombozytenaggregationshemmung? Ich muss zugeben, dass ich wahrscheinlich unzählige Rezensionen geschrieben habe, die tatsächlich mit genau diesem Wortlaut begonnen haben. Aber es ist jetzt interessant, innezuhalten, einen Schritt zurückzutreten und darüber nachzudenken, welche Beweise wir haben, um dieses Konzept zu unterstützen - insbesondere jetzt, wo wir eine wachsende Anzahl von Studien haben, die darauf hindeuten, dass das Absetzen von Aspirin tatsächlich eine sichere Strategie für Patienten ist, die es sind mindestens 1-3 Monate nach perkutaner Koronarintervention (PCI).
Ich denke, viele Leute haben den CAPRIE-Prozess vergessen, weil er vor einiger Zeit veröffentlicht wurde. Es untersuchte Patienten mit etablierter atherosklerotischer Erkrankung und verglich die Clopidogrel-Monotherapie mit der Aspirin-Monotherapie Kopf an Kopf. Clopidogrel bot eine signifikante Reduktion der wichtigsten unerwünschten kardialen Ereignisse (MACE), wenn auch im Vergleich zu Aspirin allein eher marginal. Vor allem aber hatte es auch die gleichen Blutungsraten und, wenn überhaupt, ein geringeres Risiko für gastrointestinale Blutungen (GI) im Vergleich zu Aspirin. Clopidogrel bietet einen größeren kardiovaskulären Nutzen in Bezug auf die relative Risikominderung und kann den Vorteil bieten, dass darüber hinaus weniger GI-Blutungen auftreten.
Warum wurde die Monotherapie mit Clopidogrel nicht zur bevorzugten Strategie? Nun, von da an hatten wir mehrere Studien, in denen eine Strategie eines P2Y12-Inhibitors vor dem Hintergrund von Aspirin getestet wurde, da seit langem die Überzeugung bestand, dass Aspirin der Eckpfeiler der Thrombozytenaggregationshemmung ist. Von diesem Zeitpunkt an haben wir uns gefragt, wann wir den P2Y12-Inhibitor für Patienten, die eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) erhalten, absetzen sollen. Wie Sie wissen, haben unzählige Studien die Frage nach dem Absetzen eines P2Y12-Inhibitors und dem optimalen Timing getestet. Aber jetzt denke ich, haben wir das umgedreht. Eine wachsende Anzahl von Studien befasste sich mit dem Konzept, Aspirin fallen zu lassen und den P2Y12-Inhibitor allein oder in Kombination mit einem Antikoagulans fortzusetzen. Ich habe in meiner Praxis gesehen, dass Ärzte mit dem Konzept des Absetzens von Aspirin bei Patienten, die eine Dreifachtherapie benötigen, anscheinend besser vertraut sind, nämlich bei Patienten, die DAPT benötigen (weil sie nach der PCI behandelt werden), und einem oralen Antikoagulans, möglicherweise weil sie zugrunde liegen Vorhofflimmern.
In vier Studien wurde die Idee untersucht, Aspirin bei Patienten abzusetzen, die nur die P2Y12-Inhibitor-Monotherapie allein fortsetzen werden: Global Leaders, Smart-Choice, STOP DAPT-2 und TWILIGHT. Das neuere, TWILIGHT, wurde Anfang dieses Jahres im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Es war die erste Doppelblindstudie, in der diese Hypothese, Aspirin fallen zu lassen, wirklich getestet wurde. Mit TWILIGHT war es 3 Monate nach PCI und umfasste Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom. Die bemerkenswerte Schlussfolgerung war, dass durch das Fallenlassen von Aspirin eine deutliche Verringerung der Blutung zu verzeichnen war, die nicht zu einem erhöhten Risiko für MACE zu führen schien.
Wenn wir die Daten über die vier Versuche hinweg kombinieren, die sich mit dieser Frage befasst haben, sehen wir ein sehr konsistentes Muster. Das Fallenlassen von Aspirin reduziert Blutungen deutlich und erhöht dennoch nicht das Risiko für MACE. Warum könnte das sein? Einige der In-vitro- und In-vivo-Daten unterstützen dieses Konzept. Wenn ein Patient eine starke P2Y12-Hemmung aufweist, stellen wir tatsächlich fest, dass er nicht nur die Thrombozytenaktivierung über P2Y12-abhängige Wege blockiert, sondern auch Thromboxan-A2-abhängige Wege blockiert - dieselben Wege, auf die Aspirin abzielt. Die Zugabe von Aspirin vor dem Hintergrund einer starken P2Y12-Hemmung führt möglicherweise nicht zu einer weiteren Hemmung der Thrombozytenaktivierung. Dieses interessante Konzept könnte das unterstützen, was wir in Studien festgestellt haben: Wenn wir das Aspirin fallen lassen, verlieren wir nicht zu viel, weil wir immer noch den gleichen Nutzen oder die gleiche Wirksamkeit eines P2Y12-Inhibitors zu einem Preis mit verringerter Blutung bieten können.
Sind wir bereit, diesen Mainstream zu verschieben und Patienten zu haben, die nach der PCI nur eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie erhalten? Ich denke, dass sich immer mehr Kliniker mit diesem Konzept vertraut machen. Sollte dies auf Patienten beschränkt werden, die ein hohes Risiko für Gl-Blutungen haben? Ich denke, wir können uns die Arten von Patienten ansehen, die an diesen Studien teilgenommen haben. Aber natürlich gibt es immer Bedenken hinsichtlich der Generalisierbarkeit.
Es wird interessant sein zu sehen, in welche Richtung die Richtlinien gehen. Ich freue mich immer über Beiträge der Gruppe, ob Sie das Gefühl haben, mehr Daten sehen zu müssen, wenn wir jetzt ungefähr 30.000 Patienten in diesen vier Studien haben, die das Konzept unterstützen, dass das Fallenlassen von Aspirin sicher sein kann.
Ich habe unbeantwortete Fragen. Wir wissen, dass Clopidogrel eine sehr signifikante Variabilität zwischen Patienten aufweist. Wäre eine Strategie der Clopidogrel-Monotherapie allein (Aspirin fallen lassen) ausreichend, wenn Sie nicht wüssten, ob dieser Patient ein Clopidogrel-Responder ist? Würden Sie die P2Y12-Inhibitor-Monotherapie auf unbestimmte Zeit fortsetzen? Oder würde es irgendwann einen Punkt auf dem Weg geben, an dem Sie wieder auf Aspirin umsteigen würden? Keine dieser speziellen Fragen wurde bisher in einer klinischen Studie getestet. Die bisherigen klinischen Studien haben nur 15 Monate gedauert. Dies sind einige meiner verbleibenden unbeantworteten Fragen.
Wie immer freue ich mich auf Ihre Gedanken. Ist die Monotherapie mit P2Y12-Inhibitoren für die Hauptsendezeit bereit oder benötigen wir weitere Daten, um uns vorwärts zu führen? Dies ist Dr. Michelle O'Donoghue, die sich für Medscape abmeldet.
Michelle O'Donoghue ist Kardiologin am Brigham and Women's Hospital und leitende Ermittlerin bei der TIMI Study Group. Sie glaubt fest an evidenzbasierte Medizin und freut sich über Diskussionen über die veröffentlichte Literatur. Die gebürtige Kanadierin Michelle verbringt gerne Zeit im Freien mit ihrer Familie, gibt aber mit Scham zu, dass sie noch nie Hockeyschlittschuhe angezogen hat. Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind ausschließlich ihre eigenen und spiegeln nicht unbedingt die Ansichten und Meinungen von Brigham und dem Frauenkrankenhaus wider.
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