2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Randomisierte Daten unterstützen die pharmakologische und elektrische Kardioversion des akuten Vorhofflimmerns (AF) gleichermaßen, weisen jedoch auch auf einen potenziellen Vorteil für die Drug-First-Strategie bei jüngeren Patienten und Patienten mit ersten AF-Episoden hin.
Die Umstellung auf den Sinusrhythmus erfolgte bei 96% der Patienten, die nach dem Zufallsprinzip intravenösem Procainamid und bei Bedarf bis zu drei Schocks zugeordnet wurden, und bei 92% der Patienten, denen in der kanadischen RAFF2-Studie nur ein elektrischer Schlag (P = 0, 07) zugewiesen wurde.
Fast alle Patienten wurden aus der Notaufnahme nach Hause entlassen (97% gegenüber 95%; P = 0, 60).
Die Arzneimittel-Schock-Gruppe hatte mehr unerwünschte Ereignisse, aber die meisten waren vorübergehende Hypotonie (38 vs 4 Ereignisse) und keine waren schwerwiegend, berichten die Autoren am 1. Februar im Lancet.
"Ich denke, dies wird viele Menschen beruhigen und die Menschen dazu veranlassen, den Patienten wahrscheinlich stärker in das Gespräch einzubeziehen, da es vor dieser Studie viele Ärzte gab, die absolut davon überzeugt waren, dass eine Strategie besser ist als die andere, und dies im Grunde sagt, dass sie beide gleich effektiv sind ", sagte der ausgewählte Autor Jeffrey J. Perry, MD, MSc, Ottawa Hospital Research Institute, Ontario, gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.
Er merkte an, dass die Richtlinien viel Spielraum bei der Verwendung der Frequenz- oder Rhythmuskontrolle bei der Verwaltung des AF in der Notaufnahme lassen und dass es an Beweisen mangelt, die beiden Kardioversionsstrategien direkt zu vergleichen.
Die Forscher rekrutierten 396 stabile Patienten mit akutem Vorhofflimmern (Durchschnittsalter 60 Jahre; 66% Männer), die in 11 kanadischen Notaufnahmen vorgestellt wurden, und wiesen 192 zufällig nur Schock und 204 einer kontinuierlichen Infusion von Procainamid (Maximaldosis 1500 mg) zu.
Procainamid wurde schneller (über 30 Minuten) als in früheren Studien unter Verwendung einer gewichtsbasierten Dosierung (15 mg / kg) verabreicht.
"Das ist es, was wir derzeit in der Praxis allgemein verwenden", erklärte Perry. "Wir haben in einer früheren Phase dieser Studie festgestellt, dass es viele Unterschiede gibt. Wir haben mit unseren kardiologischen Münzprüfern zusammengearbeitet, und sie waren der festen Überzeugung, dass wir die maximale Dosierung verwenden sollten und dass es keinen starken Grund gab, sie nicht zu verabreichen." die maximale Geschwindigkeit, weil diese Patienten überwacht werden, und wenn es eine vorübergehende Hypertonie gibt, können wir dies leicht beheben, indem wir die Infusion verlangsamen oder einen kleinen Flüssigkeitsbolus geben."
Procainamid, ein Antiarrhythmikum der Klasse 1A, ist in Kanada das am häufigsten verwendete Medikament gegen akuten Vorhofflimmern, in den USA jedoch weitaus weniger beliebt.
"Ich denke, es wird unterschätzt", bemerkte Perry. "Es gibt nicht viele Kopf-an-Kopf-Studien, aber unserer Erfahrung nach funktioniert es sehr effektiv und ist wahrscheinlich effektiver als Amiodaron, was die Gesamterfolgsrate und wahrscheinlich auch die Schnelligkeit der Wirksamkeit betrifft."
Procainamid wandelte 52% der Patienten in einer mittleren Zeit von 23 Minuten um.
In A-priori-Subgruppenanalysen war es signifikant wahrscheinlicher, dass die Procainamid-First-Strategie Patienten mit einer ersten AF-Episode gegen eine Wiederholungsepisode (100, 0% gegenüber 94, 2%; genaues Fisher-P = 0, 02) umwandelte oder jünger als 70 gegenüber 70 war Jahre oder älter (98, 6% gegenüber 89, 7%; X 2 P = 0, 01).
In einem zweiten Protokoll wurden 244 Patienten, die eine elektrische Kardioversion benötigten, in einen verschachtelten, randomisierten Vergleich zwischen anterolateralen und anteroposterioren Polsterpositionen gebracht.
Der Vergleich zeigte keinen Unterschied in der Umwandlung zwischen der anterolateralen und der anteroposterioren Polsterposition (94% gegenüber 92%; P = 0, 68). In jeder Gruppe war ein Median von einem Schock erforderlich.
Bei der 14-tägigen Nachuntersuchung befanden sich 95% aller Patienten noch im Sinusrhythmus, es gab keine Schlaganfälle und ein Todesfall trat aufgrund von Krebs auf.
Obwohl das kurze Follow-up nachfolgende thromboembolische Ereignisse hätte übersehen können, haben 6- und 12-monatige Follow-ups nicht gezeigt, dass dies der Fall ist, sagte Perry.
Der Drug-Shock-Ansatz bietet den Vorteil, dass vielbeschäftigte Notärzte sich während der Procainamid-Infusion um andere Patienten kümmern können und häufig keine Sedierung und elektrische Umwandlung erforderlich ist, was zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen führen könnte, so die Autoren.
Dennoch sollte die Wahl zwischen pharmakologischer und elektrischer Kardioversion eine gemeinsame Entscheidung zwischen dem Patienten und dem Arzt sein, schließen Perry und Kollegen.
Giorgio Costantino, MD, Ospedale Maggiore Policlinico, und Monica Solbiati, MD, PhD, Università degli Studi di Milano, beide in Mailand, Italien, schreiben in einem begleitenden Leitartikel, dass die wichtigste Erkenntnis darin besteht, dass beide Strategien "gleich hochwirksam" sind Daher bleibt die Frage offen, wie zu entscheiden ist, welche Strategie bei jedem einzelnen Patienten angewendet werden soll."
Die Redakteure fragen, ob der Drogenschock-Ansatz weniger Überwachung erfordert, da nur ein Patient ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit der fehlenden Synchronisation während der elektrischen Kardioversion hatte, aber mehrere Patienten in der Drogenschock-Gruppe leichte unerwünschte Ereignisse hatten.
Die Redakteure schlagen vor, dass die Verwendung von Flecainid oder Propafenon zur pharmakologischen Umwandlung einen potenziellen Vorteil hat, da Ärzte diese Medikamente zur langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus verschreiben können. Procainamid wurde bei oraler Verabreichung mit Lupus in Verbindung gebracht.
"Allerdings sind Antiarrhythmika der Klassen IA und IC für die Kardioversion ähnlich wirksam, so dass die Studienergebnisse möglicherweise auf Medikamente der Klasse IC ausgeweitet werden könnten", schreiben sie.
Die Studie wurde von der kanadischen Heart and Stroke Foundation und den kanadischen Instituten für Gesundheitsforschung finanziert. Die Autoren und Redakteure erklärten keine konkurrierenden Interessen.
Lancet. 2020; 395: 339–349 und 313–314. Abstract, Editorial
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