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Derzeit Schwieriges Atemwegsmanagement - Nicht Gut Genug

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Video: Derzeit Schwieriges Atemwegsmanagement - Nicht Gut Genug

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Video: Atemwegs-Management in Notfall - OA Dr. Thomas Bößner-Weiss 2023, Juni
Anonim

"Es ist Zeit für uns, die Standards im Krisenmanagement für Atemwegsprobleme durch einen strengeren Ansatz für Schulung, Zertifizierung und Verfügbarkeit von Ausrüstung anzuheben …"

Bei sicherheitskritischen Aktivitäten wie der Luftfahrt und der Anästhesiologie ist die Analyse kritischer Vorfälle mit drohendem oder tatsächlichem Schaden von entscheidender Bedeutung, um Mängel zu identifizieren und zu beseitigen. Analysen anästhesiologischer geschlossener Ansprüche bieten eine Destillation dieser notwendigen Selbstuntersuchung, da sie sich auf Ereignisse beziehen, bei denen Schäden aufgetreten sind. Das Nachdenken über die besonders zwingenden Fälle, die sie häufig betreffen, bietet Anästhesisten Einblicke, die weitaus besser als durch ihre eigenen direkten Erfahrungen gewonnen werden können.

In dieser Ausgabe von ANESTHESIOLOGY haben Joffe et al. [1] Untersuchen Sie kürzlich geschlossene Ansprüche im Zusammenhang mit schwieriger Trachealintubation und vergleichen Sie sie mit älteren Ansprüchen, um teilweise festzustellen, ob aktualisierte Praxisrichtlinien und verbesserte Atemwegsmanagementgeräte und -techniken die Patientenergebnisse beeinflusst haben. Schwierigkeiten bei der Intubation der Luftröhre sind ein altbewährtes Problem in der Anästhesiepraxis. Eine geschlossene Anspruchsanalyse unerwünschter respiratorischer Ereignisse im Jahr 1990 ergab, dass unerwünschte Ergebnisse, die das Atmungssystem betreffen, die größte Verletzungsklasse darstellen und dass die Häufigkeit von Todesfällen oder dauerhaften Hirnschäden im Zusammenhang mit respiratorischen Ansprüchen viel höher war (85% der Ansprüche)) als die mit nicht-respiratorischen Ansprüchen verbundenen (30% der Ansprüche). [2] Seitdem wurden große Anstrengungen unternommen, um schwierige Atemwegsmanagementprobleme mit den ersten umfassenden Leitlinien für die Praxis anzugehen, die 1993 von einer Task Force der American Society of Anaesthesiologists formuliert wurden. [3] Darauf folgten Aktualisierungen [4] und die Entwicklung von Richtlinien anderer Organisationen. [5] Die Überwachung hat sich mit der breiten Verfügbarkeit und Verbreitung von Oximetrie und Kapnographie verbessert, und es wurden bessere Atemwegsmanagementgeräte und -techniken entwickelt. Trotz dieser Fortschritte sind Komplikationen im Zusammenhang mit dem Atemwegsmanagement immer noch die häufigste Ursache für anästhesiebedingte Todesfälle oder dauerhafte Hirnschäden. [6] Daher wurde die Analyse von Joffe et al. [1] ist zeitgemäß, da es einen zeitgemäßen Überblick über die Merkmale von Atemwegsmanagementproblemen bietet, die jetzt für schwerwiegende nachteilige Folgen verantwortlich sind, und Impulse für erneute Anstrengungen zu deren Verhinderung gibt.

Joffe et al. [1] untersuchten Behauptungen mit schwieriger Trachealintubation als primär schädliches Ereignis in der Projektdatenbank für Anästhesie-geschlossene Ansprüche. Diese Datenbank enthält Angaben zu geschlossenen Anästhesiefehlern, die in den USA erhoben wurden. Die Autoren verglichen die Angaben aus den Jahren 2000 bis 2012 mit denen aus den Jahren 1993 bis 1999. [7] Sie stellten fest, dass die Fälle aus den Jahren 2000 bis 2012 im Vergleich zu den Fällen 1993 bis 1999 im Allgemeinen einen schlechteren körperlichen Zustand aufwiesen und häufiger an nichtperioperativen Orten auftraten, weg von den Operations- oder Aufwachräumen. Behauptungen im Zusammenhang mit schwieriger Intubation, die an perioperativen Orten auftraten, waren in den beiden untersuchten Zeiträumen in ähnlicher Weise auf die Anästhesiephasen verteilt, aber die Wahrscheinlichkeit einer Hirnschädigung oder eines Todes bei Einleitung der Anästhesie war von 2000 bis 2012 fünfeinhalb Mal höher als ab 1993 bis 1999. Die Art der Behauptungen von 2000 bis 2012 deutete auf anhaltende Probleme im Zusammenhang mit unzureichenden Fähigkeiten der Praktiker, Urteilsvermögen und Systemreaktionen hin. Die typischen Fälle, die am Ende des Artikels zusammengefasst sind, haben dies gut veranschaulicht.

Es ist unklar, ob sich das Risiko unerwünschter Ereignisse im Laufe der Jahre geändert hat, da der Analyse Nenner fehlen und das absolute Risiko daher nicht geschätzt werden kann. Dennoch wurden in den sieben Jahren von 1993 bis 1999 93 Ansprüche geltend gemacht [7] und in den jüngeren 13 Jahren von 2000 bis 2012 102 Ansprüche [1], die zusammen mit anderen Berichten [2, 7, 8] legt nahe, dass die Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ergebnisse im Zusammenhang mit einer schwierigen Intubation möglicherweise zurückgegangen ist.

Unabhängig von der absoluten Inzidenz machen die Studienergebnisse jedoch deutlich, dass es im Zusammenhang mit diesem herausfordernden Bereich der anästhesiologischen Praxis anhaltende Probleme gibt, die Aufmerksamkeit erfordern. In Bezug auf Joffe et al. [1] weisen darauf hin, dass fast drei Viertel der Ansprüche Urteilsfehler aufwiesen, was darauf hindeutet, dass diese Todesfälle oder dauerhaften Hirnschäden hätten verhindert werden können. Frühere Berichte stützen diese Feststellung. [9] Zu den gemeldeten Beurteilungsfehlern gehörten das Versäumnis, eine schwierige Intubation bei Induktion zu planen, das Versäumnis, einen supraglottischen Atemweg als Brücke für die Sauerstoffversorgung bei Schwierigkeiten zu verwenden, übermäßig anhaltende Versuche, den Atemweg mit einem bestimmten Werkzeug oder einer bestimmten Technik ohne Abweichung zu sichern oder Änderung und Verzögerung bei der Einrichtung eines chirurgischen Atemwegs im Falle eines Notfalls "kann nicht intubieren, kann nicht mit Sauerstoff versorgt werden". Sie berichteten auch über Fälle, in denen Atemwegsprobleme bei der Extubation nicht geplant wurden.

Im Falle des Szenarios "kann nicht intubieren, kann nicht sauerstoffhaltig sein" empfehlen alle wichtigen Richtlinien für ein schwieriges Atemwegsmanagement, einen supraglottischen Atemweg zu platzieren und, falls dies unwirksam ist, einen chirurgischen Atemweg einzurichten [4, 5], aber ein supraglottischer Atemweg war es in 26% der Fälle nicht versucht. [1] In den übrigen Fällen wurde versucht, einen supraglottischen Atemweg zu platzieren, eine ausreichende Sauerstoffversorgung konnte jedoch nicht erreicht werden. Die Entscheidung, einen chirurgischen Atemweg bereitzustellen, wurde häufig durch wiederholte Versuche einer Trachealintubation verzögert, da Anästhesisten zögerten, chirurgische Eingriffe einzuleiten, oder Chirurgen zögerten, eine Tracheotomie durchzuführen, oder einfach nicht verfügbar waren.

Weitere festgestellte Probleme waren die mangelnde Verfügbarkeit schwieriger Atemwegskarren, wenn dies vom Anästhesisten verlangt wurde. In Fällen, in denen Risikofaktoren für einen schwierigen Atemweg identifiziert wurden und die geplante Intubation zur Wachintubation keine oder nur unzureichende topische Anästhesie, Ausfällung einer Obstruktion mit topischer Anästhesie und Übersedierung mit Apnoe, Obstruktion und Unfähigkeit zur Beatmung vorsah.

Aus diesen Fällen geht hervor, dass eine unzureichende Planung ein zentrales Thema ist. Der Atemweg muss präoperativ beurteilt werden, um nicht nur eine schwierige Intubation vorherzusagen, sondern auch das Risiko von Schwierigkeiten bei der Beatmung durch eine Gesichtsmaske oder eines supraglottischen Atemwegs, Schwierigkeiten bei der Sicherung eines chirurgischen Atemwegs und das Risiko einer Aspiration. Wenn ein schwieriges Atemwegsmanagement vorhergesagt wird, sollte vor der Sicherung der Atemwege keine Vollnarkose eingeleitet werden. Es sollte auch einen klaren Sicherungsplan für jeden Fall geben, falls die ersten oder nachfolgenden Methoden fehlschlagen. Wenn die faseroptische Wachintubation fehlschlägt und die Zeit es zulässt, muss das Gerät in der Nähe qualifiziertes Personal bereitstellen, damit möglicherweise ein chirurgischer Atemweg bereitgestellt werden kann, bevor eine Anästhesie eingeleitet wird. Anhaltende erfolglose Versuche einer Trachealintubation mit demselben Werkzeug oder derselben Technik ohne Abweichung oder Veränderung sollten vermieden werden. [10] Die Platzierung eines supraglottischen Atemwegs sollte angesichts anhaltender Schwierigkeiten frühzeitig in Betracht gezogen werden, während gleichzeitig die Einrichtung eines chirurgischen Atemwegs vorbereitet wird, wenn der supraglottische Atemweg nicht zufriedenstellend platziert werden kann. Die Anzahl der Versuche, durch einen supraglottischen Atemweg zu beatmen, sollte auf drei Episoden begrenzt werden, um eine übermäßige Persistenz mit einem nicht funktionierenden supraglottischen Atemweg zu verhindern.

Dieser systematische Ansatz für ein schwieriges Atemwegsmanagement, einschließlich der sofortigen Einrichtung eines chirurgischen Atemwegs bei Bedarf, ist keine neue Idee [9, 11] und wird in die aktuellen Richtlinien aufgenommen. [4, 5] Die Studie von Joffe et al. [1] hat auf Mängel bei der Anwendung dieser systematischen Ansätze hingewiesen, und es sind praktische Lösungen erforderlich, um diese zu beheben. Zum Beispiel scheint es, dass Krikothyrotomie-Kits in vielen Operationssälen nicht verfügbar sind. Außerhalb der Operationssäle ist die erforderliche Ausrüstung (z. B. Kapnographen) häufig nicht verfügbar, und in einigen Situationen verfügen Kliniker möglicherweise nicht über die Kompetenz für ein schwieriges Atemwegsmanagement. [12] Wir sollten daher sicherstellen, dass nicht nur die Anästhesieanbieter, sondern alle relevanten medizinischen Mitarbeiter in diesem Bereich geschult sind und dass in allen Bereichen, in denen das Atemwegsmanagement durchgeführt wird, schwierige Atemwegsmanagementgeräte verfügbar sind. Eine verbleibende Herausforderung besteht darin, dass der Chirurg in einer sich abzeichnenden Situation möglicherweise nur ungern einen chirurgischen Atemweg bereitstellt und ein Anästhesist anwesend ist. Um dies zu erreichen, müssen wir gemeinsam mit unseren Chirurgenkollegen sicherstellen, dass diese Verantwortung unter solchen Umständen ohne weiteres übernommen wird.

Die Kenntnis der Richtlinien allein reicht nicht aus, um diese Probleme anzugehen: Geschicklichkeit und Urteilsvermögen sind wesentliche Bestandteile. Zum Beispiel wird das faseroptische Laryngoskop als das zuverlässigste Werkzeug für die Trachealintubation angesehen, aber es sind beträchtliche Fähigkeiten und Kenntnisse erforderlich, um eine reibungslose Intubation zu erreichen. Die Fähigkeiten zur faseroptischen Wachintubation bei Patienten mit sehr schwierigen Atemwegen können jedoch aufgrund der breiten Verfügbarkeit von Videolaryngoskopen, die die Notwendigkeit einer Wachintubation in weniger schwierigen Fällen und damit die damit verbundene Praxis in der Technik vermeiden, abgenommen haben. Darüber hinaus gibt es nicht viele Kliniker, die über ausreichende Erfahrung in der Durchführung einer Notfall-Krikothyrotomie verfügen. Regelmäßige Simulationstrainings zur Verbesserung der technischen und nichttechnischen Fähigkeiten würden dazu beitragen, diese Mängel zu beheben.

Wir müssen auch die Leitlinien regelmäßig überprüfen und weitere Forschungen in Bezug auf diese Probleme anregen, da die derzeitigen Strategien immer noch nicht ideal sind. [11] Beispielsweise werden für die Wachintubation, Sedierung und topische Anästhesie der Atemwege im Allgemeinen gemäß den Präferenzen der einzelnen Anästhesieanbieter durchgeführt, und es sind Nachweise erforderlich, um die besten Praktiken in diesen Strategien zu definieren.

Während Anästhesie und Luftfahrtindustrie gemeinsame Interessen am Krisenmanagement haben, sind die Systeme in der Luftfahrt fester etabliert, und die Besatzungen durchlaufen regelmäßig systematische Simulationstrainings und Notfallausrüstung, die ständig zur Hand sind und regelmäßig überprüft werden. Die Ergebnisse von Joffe et al. [1] legen nahe, dass die medizinische Praxis diese Standards nicht erfüllt. Der Großteil der Todesfälle oder dauerhaften Hirnschäden im Zusammenhang mit einer schwierigen Intubation der Luftröhre erfolgte durch unzureichendes Wissen (keine Risikofaktoren für ein schwieriges Atemwegsmanagement erkennen und die Richtlinien nicht kennen), Systemausfälle (Rettungsausrüstung oder nicht verfügbare Personen) und Verzögerungen bei der Entscheidung -herstellung (wie das Fortschreiten der Krikothyrotomie), und somit hätten diese nachteiligen Ergebnisse vermieden werden können. Es ist an der Zeit, die Standards für das Krisenmanagement bei Atemwegsproblemen anzuheben (durch einen strengeren Ansatz für Schulung, Zertifizierung und Verfügbarkeit von Geräten an verschiedenen Behandlungsorten), ähnlich wie dies in den letzten Jahren für die kardiopulmonale Wiederbelebung getan wurde.

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