2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
In dem Krankenhaus, in dem ich arbeite, ist die Behandlung mit Procalcitonin (PCT) zum Standard der Versorgung geworden. Der Dienst für Infektionskrankheiten hat in Zusammenarbeit mit unserem Direktor der Intensivstation (ICU) gerade neue Richtlinien für die Verschreibung von Antibiotika veröffentlicht, die die Verwendung von PCT-Spiegeln bei Intensivpatienten umfassen. Dies wirft die Frage auf, ob PCT das enorme "Biomarker-Versprechen" erfüllt, ein objektives Maß für die anhaltende bakterielle Infektion bereitzustellen, oder nur ein weiterer Labortest ist, der der klinischen Beurteilung unterlegen ist.
Bei dem Versuch, diese Frage zu beantworten, fand ich drei Metaanalysen der PCT-gesteuerten Behandlung, die allein 2018 in der Literatur zur Intensivpflege veröffentlicht wurden. [1, 2, 3] Jedes hatte ein anderes Design mit geringfügigen Unterschieden in den bewerteten Ergebnissen. Systematische Überprüfungen und Metaanalysen sind leistungsstarke Werkzeuge zur Bewertung von Beweisen und zum Treffen guter klinischer Entscheidungen. [4] Wie mir jedoch vor mehr als einem Jahrzehnt einer meiner Forschungsmentoren sagte, ist es ein chaotisches Geschäft. Das heißt, es gibt unzählige Fallstricke, die vermieden werden müssen, wenn Daten studienübergreifend kombiniert werden. Ich machte mich daran, jede Studie zu überprüfen, herauszufinden, wie sich jede von den anderen unterscheidet, und herauszufinden, wie PCT auf der Intensivstation eingesetzt werden sollte.
Das erste Papier war eine Metaanalyse auf Patientenebene. [1] Die Autoren schlossen 11 randomisierte kontrollierte Studien ein, in denen PCT-Spiegel verwendet wurden, um die Einleitung oder Beendigung von Antibiotika bei Patienten zu steuern, die mit einer Infektion auf die Intensivstation aufgenommen wurden. Die Autoren fanden heraus, dass PCT-Managementstrategien die Mortalität und die Antibiotikadauer bei Patienten, die zur Sepsis zugelassen wurden, verringern. Insgesamt war die Verweildauer im Krankenhaus nicht betroffen, aber Subgruppenanalysen von Patienten mit der höchsten Schwere der Erkrankung oder Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigten, ergaben, dass PCT-Managementstrategien tatsächlich die Verweildauer verlängerten.
Für die zweite Arbeit wurden Daten auf Studienebene kombiniert. [2] Zehn randomisierte kontrollierte Studien wurden eingeschlossen, alle Patienten hatten eine Sepsis vermutet oder bestätigt, und Studien mit PCT-Spiegeln zur Einleitung und / oder Beendigung von Antibiotika wurden kombiniert. Die Autoren fanden heraus, dass eine PCT-gesteuerte Therapie die Antibiotikadauer verkürzt, jedoch keinen Einfluss auf die Mortalität oder die Verweildauer hat.
Es ist wichtig anzumerken, dass beide Metaanalysen denselben älteren Autor hatten und neun der randomisierten kontrollierten Studien, die in beiden Studien enthalten waren, gleich waren. Warum sollte jemand eine Metaanalyse auf Patienten- und Studienebene zu demselben Thema veröffentlichen, die dieselben Ergebnisse bewertet und Daten aus im Wesentlichen denselben Studien verwendet? Deine Vermutung ist genauso gut wie meine.
In der dritten Veröffentlichung haben die Autoren vorgegeben, dass sie separate Analysen basierend auf der Verwendung von PCT durchführen würden (dh für die Initiierung, Beendigung oder beides von Antibiotika). [3] Auch hier wurden nur randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen, und in Studien mussten Intensivpatienten eingeschlossen werden, bei denen PCT-Messungen als Leitfaden für den Einsatz von Antibiotika verwendet wurden. Die Daten wurden auf Studienebene kombiniert. Die Autoren schlossen 15 Studien ein und stellten fest, dass eine Abbruchstrategie die Mortalität und den Einsatz von Antibiotika reduziert, nicht jedoch die Verweildauer im Krankenhaus oder auf der Intensivstation. Die kombinierte Strategie zur Einleitung und Beendigung reduzierte den Einsatz von Antibiotika. Die Initiationsstrategie an sich hatte keinen Einfluss auf das Ergebnis.
Was können wir aus diesen Studien schließen?
Erstens ist die Metaanalyse wirklich ein chaotisches Geschäft. Diese Studien wurden innerhalb weniger Monate voneinander veröffentlicht, umfassten jedoch unterschiedliche Studien, verwendeten unterschiedliche Designs und erzielten unterschiedliche Ergebnisse. Wenn man den Autoren der dritten Studie glauben will, liefern die ersten beiden Studien irreführende Ergebnisse, indem sie PCT-Strategien kombinieren.
Zweitens, wenn Sie glauben, dass das "Rauschen" in allen Studien auftritt, können die PCT-Werte sicher als Leitfaden für die Beendigung verwendet werden. Dies reduziert den Einsatz von Antibiotika, kann die Mortalität verbessern und hat keinen Einfluss auf die Aufenthaltsdauer. Dies wird in der neuesten Version der Surviving Sepsis Guidelines empfohlen. [5] Die Richtlinien der American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America zu Pneumonien im Zusammenhang mit Krankenhäusern und Beatmungsgeräten empfehlen auch die Verwendung von PCT-Spiegeln als Leitfaden für die Beendigung von Antibiotika. [6]
Welcher PCT-Grenzwert oder welche prozentuale Reduktionsschwelle sollte verwendet werden, um die Beendigung auszulösen? Wer weiß? Die klinische Beurteilung ist nach wie vor oberstes Gebot, wie die geringe Einhaltung der PCT-Protokolle durch die Ärzte in den randomisierten kontrollierten Studien zeigt, die in allen drei Metaanalysen enthalten sind.
Dr. Aaron Holley ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Uniformed Services University und Programmdirektor für Lungen- und Intensivmedizin am Walter Reed National Military Medical Center. Er behandelt eine breite Palette von Themen in den Bereichen Lungen-, Intensiv- und Schlafmedizin.
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