2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Mit zunehmender Anzahl klinischer Studien, die die Vorteile einer oralen Immuntherapie bei Erdnussallergien belegen, stehen Allergiker unter zunehmendem Druck von Patienten und Eltern, in der Klinik eine Immuntherapie anzubieten.
Es gibt jedoch viele Kontroversen um die orale Immuntherapie, erklären Dr. Lianne Soller und ihre Kollegen von der University of British Columbia in Vancouver in einem kürzlich veröffentlichten Update zu diesem Thema (Ann Allergy Asthma Immunol. Online veröffentlicht am 19. Februar 2019).
Allergologen haben immer noch Fragen zu Sicherheit und Wirksamkeit und sind sich nicht einig darüber, ob die klinische Welt bereit ist, realen Patienten eine orale Immuntherapie vorzustellen.
"Die meisten internationalen Richtlinien für Lebensmittelallergien empfehlen derzeit keine orale Immuntherapie in der klinischen Praxis", berichtet Sollers Team. Einige Organisationen betrachten die Therapie jedoch vorsichtig.
Die Europäische Akademie für Allergie und klinische Immunologie (EAACI) erklärte kürzlich, dass die orale Immuntherapie "nur in hochspezialisierten klinischen Zentren mit Fachwissen und Einrichtungen durchgeführt werden sollte, um diese Therapie sicher durchzuführen" (Allergy. 2018; 73: 799-815).
Darüber hinaus haben die Spanische Gesellschaft für Kinderallergologie, Asthma und klinische Immunologie (SEICAP) und die Spanische Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (SEAIC) Empfehlungen für die orale Immuntherapie bei Milch- und Eiallergien festgelegt (J Investig Allergol Clin Immunol. 2017; 27): 225-237).
In Erwartung der Nachfrage nach sicheren und billigen Optionen für die Immuntherapie mit Erdnüssen untersuchen Forscher verfügbare - und bald verfügbare - Optionen, von pharmazeutischen Produkten bis hin zu gekochten Erdnüssen.
Die Ergebnisse von drei Studien zu drei verschiedenen Lieferoptionen wurden auf dem Treffen der American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 2019 in San Francisco vorgestellt.
Eine pharmazeutisch verpackte orale Immuntherapie aus Erdnüssen, AR101 (Aimmune Therapeutics), zeigte sich in der Phase-3-PALISADE-Studie vielversprechend, wie von Medscape Medical News berichtet.
Patienten, die zu Studienbeginn nur 100 mg Erdnussprotein tolerieren konnten, tolerierten nach AR101-Behandlung mit größerer Wahrscheinlichkeit mehr als 600 mg Erdnussprotein in einer doppelblinden, placebokontrollierten Nahrungsmittelbelastung als nach Placebo (67% gegenüber 4%; P <0, 001).
Die Ergebnisse einer PALISADE-Folgestudie, die während einer Postersitzung auf der Konferenz von Dr. Tara Carr vom College of Medicine-Tucson der Universität von Arizona vorgestellt wurde, zeigten, dass eine kontinuierliche Dosierung von 300 mg über 1 Jahr zu einer noch höheren Verträglichkeit führen kann.
"Fast die Hälfte der Kinder in der Folgestudie konnte die 1000-mg-Dosis tolerieren, was darauf hindeutet, dass die Wirksamkeit der Immuntherapie anhält", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
Nach weiteren 28 Wochen täglicher AR101-Behandlung betrug die median tolerierte Dosis während der Nahrungsmittelbelastung 1000 mg Erdnussprotein, und 48, 6% der 53 Patienten konnten eine Belastungsdosis von 2000 mg tolerieren, berichtete Carr.
Die Rate unerwünschter Ereignisse im Follow-up war ähnlich wie in der ursprünglichen PALISADE-Studie (81, 2% gegenüber 88, 0%). Von den drei Patienten (2, 6%) in der Nachuntersuchung, die die Therapie wegen unerwünschter Ereignisse abbrachen, waren zwei behandlungsbedingt: ein Fall von eosinophiler Ösophagitis und eine leichte systemische Reaktion.
"Wir können mit längerer Exposition noch größere Ergebnisse erzielen", sagte Carr. "Dies ist ein großer Fortschritt für Patienten mit Lebensmittelallergien, insbesondere zum Schutz vor versehentlicher Exposition, um ein gewisses Maß an Sicherheit zu gewährleisten."
Menschen sterben; Wir nehmen das sehr ernst. Meine Neigung ist es, bei der Immuntherapie so vorsichtig wie möglich zu sein.
AR101 ist teurer als Erdnussbutter. Die Kosten des Arzneimittels sind noch nicht bekannt, aber Schätzungen gehen davon aus, dass es irgendwo im Bereich von 1000 USD pro Monat kosten wird. Die zusätzliche Sicherheit der Verwendung einer konsistenten Dosis ist jedoch den Kompromiss wert, insbesondere für Kinder, sagte Carr.
"Wir versuchen, das Risiko so gering wie möglich zu halten, weil wir wissen, dass das Risiko einer Anaphylaxie hoch ist und verheerende Folgen haben kann", erklärte sie. "Menschen sterben; wir nehmen das sehr ernst. Meine Neigung ist es, bei der Immuntherapie so vorsichtig wie möglich zu sein."
"AR101 wird mit einem Schmiermittel verarbeitet oder verpackt, das dazu beiträgt, dass es im System gleichmäßiger und gleichmäßiger absorbiert wird", betonte Carr. Die Kapseln enthalten genaue Dosen von Erdnussprotein, "das in Lebensmittel, Apfelsauce oder Pudding gemischt werden kann - altersgerechtes Lebensmittel".
AR101 schmeckt nach Erdnuss, weil es Erdnuss ist. "Einige der älteren Kinder hatten es schwerer, es zu tolerieren. Sie reagierten auf den Geschmack und Geruch von Erdnüssen, weil sie so gegen Erdnüsse konditioniert sind", sagte sie.
Die Kapsel wird voraussichtlich in den kommenden Monaten Allergikern zur Verfügung stehen.
Eine von Soller und einem Team von akademischen und kommunalen Allergikern in Kanada durchgeführte Studie zur oralen Erdnuss-Immuntherapie bei 270 Vorschulkindern im Alter von 9 Monaten bis 5 Jahren hat ebenfalls vielversprechende Ergebnisse gezeigt.
Eltern und Allergiker wählten eines von drei Protokollen: ein erdnusshaltiges Snack-Food namens Bamba; eine Kapsel, gefüllt mit Erdnussmehl oder Erdnussbutterpulver, bekannt als PB2-Pulver; und ein Hybrid, der mit der Kapsel begann und mit Bamba endete.
Bamba, ein Favorit bei Kindern in Israel, hat eine ähnliche Konsistenz wie Cheetos, "hat aber eher einen Erdnussbuttergeschmack", sagte Soller gegenüber Medscape Medical News. "Es ist sehr gut."
"Wir wollten flexibel mit den Familien bleiben. Einige wollten sicherstellen, dass sie die genaue Menge hatten, andere wollten die Bequemlichkeit, die Lebensmittel im Laden zu kaufen", erklärte sie.
Die Forscher bewerteten die Dosierung während zweiwöchentlicher Klinikbesuche und eine Erhaltungsdosis von bis zu 300 mg wurde zu Hause 16 Wochen lang verabreicht.
Um teilnahmeberechtigt zu sein, hatten Kinder mit einer Erdnussreaktion in der Vorgeschichte in den letzten 6 Monaten entweder eine Hautstich-Testreaktion von mehr als 3 mm oder einen Serum-Erdnuss-spezifischen Immunglobulin (Ig) E-Spiegel über 0, 35 kU / l. Kinder ohne allergische Reaktion in der Vorgeschichte und ohne bekannte Erdnussexposition hatten einen positiven Stichhauttest und einen erdnussspezifischen IgE-Spiegel über 5 kU / l.
Bis November 2018 hatten 243 Patienten (90%) bis zu 300 mg Erdnussprotein oder etwa vier Bamba-Stäbchen aufgebaut.
Gründe für den Abbruch der Studie waren allergische Reaktionen (einige Patienten benötigten Adrenalin), das Kind, das Erdnüsse nicht mag, und die mangelnde Bereitschaft, die tägliche Dosis Erdnussprotein (entweder Bamba oder die Kapsel) einzuhalten. "Diejenigen, die abbrachen, hatten höhere Blutwerte, aber es gab keinen Unterschied in den Reaktionsraten", berichtete Soller.
Ungefähr zwei Drittel der Kinder (67, 8%) zeigten während des Aufbaus Reaktionen.
Nur bei einem Patienten (0, 4%) trat eine schwere Reaktion auf - Grad 4 des Systems zur Bewertung der subkutanen Immuntherapie mit systemischen Reaktionen der Weltallergieorganisation mit Anpassungen, die spezifisch für allergische Reaktionen bei Säuglingen sind. Die anderen Reaktionen waren weniger schwerwiegend: 36, 3% zeigten eine Reaktion vom Grad 1, 31, 1% eine Reaktion vom Grad 2 und keine Patienten zeigten eine Reaktion vom Grad 3.
In der PALISADE-Studie mit 496 Kindern im Alter von 4 bis 17 Jahren, in der AR101 mit Placebo verglichen wurde, betrug die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse in der Immuntherapiegruppe 4, 3%. Der Grund, warum dies viel höher ist als die Rate von 0, 4%, könnte mit "Anaphylaxie bei älteren Kindern" zusammenhängen, betonte Soller.
"Wir waren mit den Ergebnissen zufrieden", sagte sie.
Im Verlauf der Studie wurden mehr als 41.000 Dosen Immuntherapie verabreicht, und nur 12 Dosen Adrenalin wurden verabreicht. "Das sind 0, 03% der Dosen, die Adrenalin erhalten haben. Das ist extrem gering", fügte sie hinzu.
Vor einigen Jahren stellte ein Forscher in Südostasien fest, dass Kinder in Australien, die gegen Erdnussbutter allergisch waren, kein Problem damit hatten, gekochte Erdnüsse zu essen, berichtete Paul Turner, BM BCh, PhD, vom Imperial College London und dem Medical Research Council in Großbritannien.
"Wie war das möglich?" er fragte sich.
Weitere Untersuchungen ergaben, dass "beim Kochen der Erdnuss viele der allergieauslösenden Proteine ins Wasser gelangen", erklärte Turner (J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 751-753). Dies macht die gekochte Erdnuss zu einem möglichen allergikerarmen Erdnussprodukt, das als orale Immuntherapieoption dienen könnte.
So identifizierten er und seine Kollegen 47 Kinder im Alter von 8 bis 17 Jahren mit einer Erdnussallergie für ihre randomisierte kontrollierte Phase-2b / 3-Studie zur oralen Immuntherapie mit gekochten Erdnüssen.
Von den 32 randomisierten Patienten, die eine aktive Behandlung erhielten, und den 15 randomisierten Patienten, die in die Kontrollgruppe randomisiert wurden, beendeten 24 bzw. 14 den gesamten Verlauf der Immuntherapie.
Die Anaphylaxierate in der Kohorte betrug 40%. "Wir hatten eine sehr allergische Gruppe von Kindern", sagte Turner.
Den Eltern wurde beigebracht, wie man Erdnüsse kocht. "Wir haben ihnen ein einfaches einseitiges Rezept mit Bildern gegeben", sagte Turner. Sie kochen eine Erdnuss im Grunde wie ein Ei. "Die Anweisungen enthielten, wie viele Stunden die Erdnuss gekocht und wie viele Erdnüsse gegessen werden müssen.
Das Rezept wurde nicht veröffentlicht. "Wir sind vorsichtig, weil wir nicht wollen, dass Menschen dies tun, ohne Zugang zu jemandem zu haben, der bei unerwünschten Ereignissen helfen kann", erklärte er. "Das Letzte, was wir wollen, sind Eltern, die das alleine machen."
Die Aktualisierung dauerte etwa 6 Monate und wurde gefolgt von einer Wartung mit gerösteten Erdnüssen.
Zu Studienbeginn betrug die mittlere kumulative Auslösedosis von Erdnussprotein 143 mg. Eine Desensibilisierung gegen mehr als 1, 4 g Erdnussprotein wurde von allen 24 Patienten erreicht, die die Immuntherapie abgeschlossen hatten (P <0, 0001), und 14 Patienten tolerierten mehr als 4, 4 g. Es gab keine signifikante Änderung der Desensibilisierung in der Kontrollgruppe (P> 0, 05).
Bei 10 Patienten traten 19 Anaphylaxie-Episoden auf.
"Der Vorteil von gekochten Erdnüssen ist, dass Sie keine winzigen Mengen abwiegen müssen", betonte Turner.
"Sogar Kinder, die auf 3 mg Erdnuss reagiert hatten, konnten die gekochte Erdnuss tolerieren. Alle Kinder, die die Studie abgeschlossen hatten, konnten mindestens sechs bis acht Erdnüsse tolerieren", berichtete er.
Das Team von Turner arbeitet derzeit an einem direkten Vergleich von PB2-Pulver und gekochter Erdnuss.
"Wir glauben, dass es bei gekochten Erdnüssen ein günstigeres Sicherheitssignal geben könnte", sagte er.
Ein weiterer Vorteil ist, dass "es schwierig wäre, gekochte Erdnüsse als Droge einzustufen", bemerkte er. "Es sieht immer noch aus wie Erdnuss, und es wird kein Vermögen kosten, weil es keine FDA-Zulassung benötigt."
Inzwischen hält der Druck der Eltern an.
Eine Gruppe von Eltern von Kindern mit Erdnussallergie, die sich selbst als "eine Gruppe von Müttern" identifizieren, hat eine Website erstellt, auf der Allergiker in den USA identifiziert werden, die eine orale Immuntherapie außerhalb eines Forschungsumfelds anbieten.
Die Gruppe hat Ungeduld geäußert, weil Immuntherapie nicht allgemein verfügbar ist.
"Mutter Natur hat bereits eine Erdnusspille hergestellt: Es sind Erdnüsse. Und sie kosten Erdnüsse", schreiben sie.
Sie erkennen Risiken an und geben sorgfältig an, dass eine Immuntherapie nur mit einem "zugelassenen Arzt, der ein staatlich geprüfter Allergologe ist" versucht werden sollte. Ihre Frustration ist jedoch spürbar: "Eine ganze Generation von Kindern hat dies durch die orale Immuntherapie vorenthalten Forscher. 10 Jahre, in denen Millionen von Kindern hätten behandelt werden können, sind verloren gegangen."
Eine Studie aus dem Jahr 2013 zeigte, dass nur 13, 8% der Allergologen in den USA eine orale Immuntherapie gegen Lebensmittelallergien anboten (J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 33-38). Laut einer nationalen Umfrage von 2017, die von Medscape Medical News gemeldet wurde, haben jedoch fast 2, 5% der amerikanischen Kinder eine Erdnussallergie, sodass Eltern nur wenige Möglichkeiten haben.
Es ist mit Kosten verbunden, nichts zu tun, weisen Soller und ihre Kollegen in ihrem Kontroversen-Update darauf hin.
Dazu gehören, so schreiben sie, "das Risiko einer versehentlichen Einnahme, die Angst vor Todesfällen, die geringe Rate an herauswachsenden Erdnussallergien, die wirtschaftlichen Auswirkungen einer Nahrungsmittelallergie und die erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität."
Soller hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Carr berichtet, dass sie Finanzmittel von den National Institutes of Health erhalten hat, in Zusammenarbeit mit Aimmune Therapeutics, einem lokalen Sponsor ihrer Studie, und Beratung für AstraZeneca und Sanofi Regeneron. Turner berichtet, dass er vom UK Medical Research Council und dem Imperial / NIHR Biomedical Research Centre finanziell unterstützt wurde und Mitglied des Beirats für Aimmune Therapeutics und DBV Technologies ist.
Sitzung der American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) 2019: Abstracts 776, 794, 252. Präsentiert am 25. Februar 2019.
Folgen Sie Medscape auf Twitter @Medscape und Ingrid Hein @ingridhein
