2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Das Konzept der mit dem Gesundheitswesen verbundenen Lungenentzündung (HCAP) fand 2005 breite Akzeptanz, nachdem es von einer Richtlinie der American Thoracic Society (ATS) / der Infectious Diseases Society of America (IDSA) gebilligt wurde. Seitdem hat die Kennzeichnung von Patienten mit HCAP an Gunst verloren, da die Verschreibungen für Breitbandantibiotika ohne eine damit verbundene Verbesserung der Ergebnisse in die Höhe getrieben wurden. Infolgedessen haben einige argumentiert, dass der Begriff zurückgezogen werden muss. Als die Richtlinien für im ATS / IDSA-Krankenhaus erworbene und beatmungsassoziierte Lungenentzündungen im Jahr 2016 aktualisiert wurden, erwartete ich, dass das Dokument das Problem beheben würde. Es war nicht so. Aber jetzt, da die ATS / IDSA ihre Richtlinien für ambulant erworbene Lungenentzündungen (CAP) veröffentlicht hat, ist jetzt bestätigt: HCAP ist tot.
Der Begriff HCAP kam von einem guten Ort. Es wurde entwickelt, um zwei Dinge zu berücksichtigen: (1) Bestimmte Patienten, bei denen CAP diagnostiziert wurde, haben ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit arzneimittelresistenten Organismen (DROs), und (2) die Mortalität aufgrund einer Lungenentzündung ist höher, wenn das anfängliche Antibiotika-Regime das nicht abdeckt verursachende Bakterien. Durch den Kontakt mit dem Gesundheitssystem besteht für Patienten ein Risiko für DROs. Daher war es sinnvoll, dass Patienten mit Lungenentzündung, die einen solchen Kontakt hatten, anders gekennzeichnet und behandelt werden, um dieses DRO-Risiko widerzuspiegeln. So wurde HCAP geboren.
Patienten erreichten das HCAP-Label, wenn sie eines der folgenden drei Kriterien erfüllten: Aufenthalt in einem Pflegeheim oder einer anderen Langzeitpflegeeinrichtung; Krankenhausaufenthalt für mehr als 2 Tage in den letzten 90 Tagen; Erhalt einer Infusionstherapie zu Hause, einer chronischen Dialyse, einer Wundversorgung zu Hause oder eines Familienmitglieds mit einem bekannten antibiotikaresistenten Erreger. Diese Patienten erhielten eine Antibiotika-Abdeckung für Pseudomonas und Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), was für die ersteren eine "doppelte gramnegative Abdeckung" und für die letzteren Vancomycin (oder Linezolid) bedeutet. Auf diese Weise würde eine empirische Behandlung beleidigende Organismen abdecken.
Leider weist dieser Ansatz mehrere Mängel auf. Zu Beginn ist keines der Kriterien zur Identifizierung von HCAP stark mit DROs verbunden. Dies führte zu einer Überverschreibung von Breitbandwirkstoffen ohne eine damit einhergehende Verbesserung der Ergebnisse. Man könnte für ein besseres Modell argumentieren, aber das Vorhandensein von DROs vorherzusagen ist schwieriger als es sich anhört. Die Risikofaktoren variieren zwischen Populationen und DROs (mit anderen Worten, dieselben Variablen, die mit Pseudomonas assoziiert sind, sind möglicherweise nicht mit MRSA assoziiert).
Die in den Leitlinien für 2019 vorgeschlagene Lösung ist ziemlich umständlich, aber unter den gegebenen Umständen sinnvoll. Obwohl der Begriff "HCAP" im Ruhestand ist, ist das Konzept nicht. Krankenhäusern wird empfohlen, eigene Vorhersagemodelle zu entwickeln, die auf lokalen Risikofaktoren für DROs basieren. In Ermangelung solcher Daten (und seien wir ehrlich - es wird oft, wenn nicht immer, fehlen) werden Ärzte angewiesen, bei Patienten, bei denen der Verdacht auf HCAP besteht, Sputum- und Blutkulturen zu erhalten. Wenn die Lungenentzündung nicht schwerwiegend ist, werden empirische Breitbandantibiotika (zur Abdeckung von DROs) zurückgehalten, während auf die Ergebnisse der Kulturen gewartet wird. Wenn es schwerwiegend ist, wird eine empirische Breitbandabdeckung verschrieben und nach 48-72 Stunden verjüngt, wenn die Kulturergebnisse für DROs negativ sind.
Wie so oft in der Medizin - und auch im Leben - erwies sich das HCAP-Vorhersagemodell als zu stark vereinfacht. Es wäre schön, wenn einige universelle Risikofaktoren die Sensitivität und Spezifität für DROs in verschiedenen Bevölkerungsgruppen optimieren würden. Eine empirische Breitband-Antibiotika-Abdeckung könnte Leben retten, ohne die Bakterienresistenz zu erhöhen, und die Kosten würden sinken. Alle Anbieter würden sich die Hände waschen und die Richtlinien einhalten. Im Moment müssen wir uns mit den pragmatischen, wenn auch etwas komplizierteren Empfehlungen zufrieden geben, die in den GAP-Leitlinien für 2019 enthalten sind.
Dr. Aaron Holley ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Uniformed Services University und Programmdirektor für Lungen- und Intensivmedizin am Walter Reed National Military Medical Center. Er behandelt eine breite Palette von Themen in den Bereichen Lungen-, Intensiv- und Schlafmedizin.
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