2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Hallo. Ich bin Dr. David Johnson, Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia.
Achalasie ist eine Diagnose, die wir alle während unserer medizinischen Ausbildung kennengelernt haben und mit der wir uns in der auf die Speiseröhre konzentrierten Gastroenterologie nicht selten befassen. Allein in der letzten Woche wurden mir zwei Fälle von Achalasie gemeldet. Einer ist ein Patient, bei dem eine Nahrungsmitteldiagnose diagnostiziert wurde und dessen Arzt es wahrscheinlich für eine Achalasie hielt. Sie planten eine Manometrie und verabreichten Botox, gefolgt von einer Überweisung an einen Allgemeinchirurgen zur Beurteilung der chirurgischen Myotomie. Der zweite ist ein Arzt, bei dem zum Zeitpunkt der Endoskopie eine Achalasiediagnose vermutet und durch Impedanzmanometrie bestätigt wurde, und der wissen wollte, welche Behandlungsmöglichkeiten am besten geeignet sind.
Es ist einfach so, dass sich das Behandlungsparadigma für Achalasie dramatisch ändert. Dies ist eine gute Gelegenheit, die neuesten Informationen zur Behandlung dieser Erkrankung zu erhalten.
Abwägen der Behandlungsoptionen für Achalasie
Eine willkommene Klarstellung der Behandlungsoptionen wurde kürzlich in Form von evidenzbasierten Praxisrichtlinien der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sowie in einer randomisierten kontrollierten Studie, die gerade im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, zum Vergleich einer neuen Option gegeben mit einer alten Option.
Bevor wir diese diskutieren, wollen wir die aktuellen Behandlungsoptionen für Achalasie überprüfen.
Botox ist eine Option, die über eine Standardendoskopie verabreicht werden kann. Die intramuskuläre Injektion von Botox hemmt die Freisetzung von Acetylcholin. Die ASGE-Richtlinien legen nahe, dass dies eine Wirksamkeit im Bereich von 75% hat. Das Problem bei dieser Behandlung ist, dass sie nicht dauerhaft ist. Es ist relativ schnell und einfach zu verwalten, aber es hält einfach nicht an.
Die zweite Option ist die pneumatische Dilatation, die sich in den letzten Jahren dramatisch verändert hat. Die pneumatische Dilatation ging von den alten Rider-Moeller- und Brown-McHardy-Dilatatoren zu der sehr abgestuften Ballondilatation über, die jetzt verwendet wird. Mit dieser aktuellen Technik beginnen wir mit einem 30-mm-Ballon und gehen dann zu einem 35-mm-Ballon usw. (Ich persönlich mache nie einen 40-mm-Ballon.) Das Sicherheitsprofil hat sich mit diesen abgestuften Dilatationen erheblich verbessert. Während das Perforationsrisiko bei älteren Techniken bei etwa 3% lag, ist es bei abgestufter Ballondilatation dramatisch geringer. Nach meiner persönlichen Erfahrung ist es nie zu einer Perforation gekommen. Die Behandlung dieses Zustands im Laufe der Zeit mit einer abgestuften Dilatation scheint bemerkenswert sicher zu sein.
Die dritte Option ist die Standard-Heller-Myotomie, gefolgt von einer Fundoplikatio zur Verhinderung von Reflux. Dieses Verfahren ist mit einer Wirksamkeit im Bereich von 87% verbunden, daher ist es nicht perfekt. Die Komplikationen, die ich persönlich bei diesem Verfahren gesehen habe, sind diejenigen, die Sie erwarten würden, wenn Sie an der ösophagogastrischen Verbindung arbeiten, wie z. B. Vagusnervenverletzung und Gastroparese. Daher ist dies kein Verfahren, das beiläufig durchgeführt werden sollte. Es ist wichtig, dass Sie einen erfahrenen Chirurgen suchen, der dies regelmäßig und nicht nur gelegentlich getan hat.
Die vierte Option ist die perorale endoskopische Myotomie (POEM). Professor Inoue aus Tokio, Japan, führte 2008 den ersten Fall von POEM mit einem Ansatz mit natürlicher Öffnung durch. Im Jahr 2010 veröffentlichte Professor Inoue in der Zeitschrift Endoscopy Ergebnisse mit den ersten 17 mit POEM behandelten Patienten und zeigte eine bemerkenswerte Verbesserung nach endoskopisch durchgeführter Myotomie. Damit hat er im Grunde bewiesen, dass POEM möglich ist. Eine kürzlich durchgeführte endoskopische Analyse in Kombination mit einer Metaanalyse untersuchte fast 2400 Patienten. Diese Zahl war möglich, da dieses Verfahren unglaublich gut erkannt und beliebt geworden ist. Es zeigte sich, dass mit POEM eine bemerkenswerte Wirksamkeit bei Achalasie vom Typ I bis III erzielt wurde. Wichtig ist, dass POEM in einem Update der klinischen Praxis der American Gastroenterological Association (AGA) empfohlen wurde, insbesondere bei spastischer Achalasie (Typ III), wie in einer internationalen Konsenserklärung, die beide 2017 veröffentlicht wurden. Es ist also klar, dass POEM ist bemerkenswert sicher und wirksam geworden, insbesondere bei Typ-III-Achalasie.
Direkter Vergleich von Achalasiebehandlungen
Die ASGE-Richtlinie ging die verfügbaren Daten zur Behandlung von Achalasie durch.
Wenn es um Botox im Vergleich zur pneumatischen Dilatation geht, wird letztere durch einen 30% igen Unterschied im klinischen Erfolg begünstigt. Botox funktioniert einfach nicht so gut. Die pneumatische Dilatation in den Händen eines Experten funktioniert einfach besser. Botox sollte sehr empfindlichen Patienten vorbehalten sein. Sie müssen auch das Risiko für Tachyphylaxie und die Tatsache abwägen, dass Patienten Antikörper entwickeln können, die dazu führen, dass sie nicht so gut auf die Botox-Behandlung ansprechen. Daher sollte Botox wirklich nicht über einen längeren Zeitraum als Erstbehandlung empfohlen werden.
Zweitens hat sich die pneumatische Dilatation als vergleichbar mit der Heller-Myotomie mit Fundoplikatio erwiesen. Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass der Wert für diese beiden Ansätze ungefähr gleich ist.
Aber wo passt POEM in diese Arena der Behandlungsmöglichkeiten?
POEM wurde nicht wirklich systematisch gegen pneumatische Dilatation bewertet. Die drei Studien [zwei retrospektive Studien und eine randomisierte klinische Studie], die in den ASGE-Richtlinien enthalten sind, legen nahe, dass POEM einen numerischen Vorteil hat, aber das Richtlinienkomitee entschied, dass sie die Standards einer Metaanalyse nicht erfüllten. Auch hier sollten wir uns daran erinnern, dass die pneumatische Dilatation nur von Experten angeboten werden sollte, und dies gilt umso mehr für POEM.
Dann stellt sich die Frage, wie POEM mit der Heller-Myotomie in Verbindung mit einem Antireflux-Verfahren verglichen wird. Es gab keine randomisierte kontrollierte Studie zu diesem Thema, als die ASGE-Richtlinien zusammengestellt wurden, aber es gibt eine, die jetzt im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Dies ist eine Studie an 221 Patienten, die prospektiv randomisiert sind und nicht der Art der Achalasie unterliegen. Keine Patienten, die POEM erhielten, wurden auf Heller-Myotomie umgestellt, und es gab keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, die im Zusammenhang mit POEM operiert werden mussten. Ich denke, dieser Vergleich zeigt, dass POEM der Heller-Myotomie sicherlich nicht unterlegen ist.
Bei Typ-III-Achalasie machen wir es einfach nicht so gut mit etwas, das nicht POEM ist. Der Grund ist, dass POEM eine längere Myotomie erzeugt. Unabhängig davon, ob wir pneumatische Dilatation, Botox oder Heller-Myotomie verwenden, erhalten wir auch nicht die Wirksamkeit bei Brustschmerzen wie bei POEM. Brustschmerzen sind die primäre Beschwerde nach der Behandlung von Patienten mit Typ-III-Achalasie, mit Ausnahme derjenigen, die sich einer POEM unterziehen, die bei dieser Indikation nun wirklich die Behandlung der Wahl ist.
Helfen Sie Ihren Patienten, die richtige Behandlung zu finden
Die ASGE-Richtlinie gibt uns viele gute Ratschläge.
Zunächst müssen Sie alle drei endgültigen Optionen - pneumatische Dilatation, Heller-Myotomie und jetzt POEM - für alle Arten von Achalasie diskutieren. Bei Achalasie Typ III ist POEM die absolut bevorzugte Strategie. Ich denke, dass diesbezüglich ein guter Konsens besteht, der auf der AGA-Richtlinie, der Expertenempfehlung und der internationalen Konsenserklärung basiert.
Wir müssen POEM auf die Karte setzen. Dies ist ein revolutionärer neuer Ansatz zur Behandlung von Achalasie, der bemerkenswert sicher erscheint. Ich denke, der chirurgische Ansatz zur Achalasie schwindet und der endoskopische Ansatz zeichnet sich ab.
Sie müssen jedoch auch erkennen, dass diese Verfahren äußerst technisch und risikoreich sind. Sie erfordern einen Experten, nicht nur in der Endoskopie, sondern auch in der Anatomie. Die POEM-Sicherheitsdaten waren bemerkenswert, stammen jedoch aus Verfahren, die von Experten durchgeführt wurden. Mit POEM ist eine Lernkurve verbunden, mit einer Mindestanzahl von 20 bis 25 Verfahren, wobei neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass dies zu einem Plateau von fast 75 bis 100 Verfahren führt.
Sie müssen Ihren POEM-Experten gut auswählen. Wählen Sie jemanden aus, den Sie kennen und dem Sie vertrauen, aber schauen Sie sich auch die Erfahrung an und suchen Sie diejenigen, die diese Verfahren in hochvolumigen Kompetenzzentren durchführen. Patienten müssen diese Behandlung an anderer Stelle erhalten, wenn sie nicht gemäß den aktuellen Best-Practice-Empfehlungen durchgeführt werden kann. Meiner Meinung nach ist es nicht akzeptabel, dass die Behandlung dieser Krankheit eher auf Bequemlichkeit als auf Fachwissen beschränkt ist, da dies wichtige Auswirkungen auf den langfristigen Behandlungserfolg hat.
Wir müssen alle Behandlungsoptionen mit unseren Patienten besprechen, und selbst wenn Patienten diese Option [POEM] nicht in Anspruch nehmen, müssen sie sie zumindest mit ihnen besprechen lassen.
Die Behandlung von Achalasie hat sich in den letzten 40 Jahren, in denen ich auf diesem Gebiet tätig war, erheblich verändert. Wir haben jetzt ein großartiges Leitliniendokument der ASGE und eine großartige randomisierte kontrollierte Studie, die zeigt, dass POEM der Heller-Myotomie nicht unterlegen ist. Diese Daten sind willkommen und zeigen, dass Patienten einem verbesserten Status und einem qualifizierten Nutzen unterliegen. Hoffentlich verbessern diese Daten Ihre Gespräche mit Patienten mit Achalasie.
Ich freue mich darauf, bald wieder mit Ihnen zu sprechen. Danke fürs Zuhören.
David A. Johnson, MD, ein regelmäßiger Mitarbeiter von Medscape, ist Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, und ehemaliger Präsident des American College of Gastroenterology. Sein Hauptaugenmerk liegt auf der klinischen Praxis der Gastroenterologie. Er hat ausführlich in der Literatur zur Inneren Medizin / Gastroenterologie veröffentlicht, mit Hauptforschungsinteressen in Bezug auf Erkrankungen der Speiseröhre und des Dickdarms sowie in jüngerer Zeit in Bezug auf Schlaf- und Mikrobiomeffekte auf die Gesundheit und Krankheit des Magen-Darm-Trakts.
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