Sollten Die Rechte Der Ärzte Vor Den Rechten Der Patienten Stehen?

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40

Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.

Arthur L. Caplan, PhD: Hallo. Ich bin Art Caplan von der Abteilung für Medizinische Ethik an der Grossman School of Medicine der New York University. Ich möchte Sie bei Medscape's Both Sides Now begrüßen, wo wir aktuelle und kontroverse Themen des Tages in der Medizin diskutieren.

Angenommen, ein Patient fordert Sie auf, ein Verfahren durchzuführen oder ein von der FDA zugelassenes Medikament zu verschreiben, aber Sie haben starke moralische Einwände dagegen. Sollten Sie als Arzt Ihre Eide ablegen, um Patienten usw. zu helfen, Ihre eigenen Gefühle und Werte außer Kraft setzen, um den Patienten zu unterstützen, oder sollten Sie die Option haben, diese Behandlung nicht anzubieten? Sollten Sie die Möglichkeit haben, die Behandlung nicht anzubieten, wenn Sie dem Patienten vorschlagen, woanders hinzugehen, und Sie ihm genau sagen, wohin er gehen soll, auch wenn Sie an Ihr persönliches Wertesystem glauben, dass das, was er tun möchte, unethisch ist?

Kürzlich wurde eine Ärztin aus Colorado entlassen, nachdem sie ihren Arbeitgeber wegen des Rechts verklagt hatte, einer Patientin bei der Beendigung ihres Lebens zu helfen. Colorado hat das ärztlich assistierte Sterben legalisiert. Ihr ehemaliger Arbeitgeber, ein Gesundheitssystem der katholischen und der Kirche der Siebenten-Tags-Adventisten, sagte jedoch, dass die Unterstützung eines Patienten bei diesem Verhalten gegen seine auf Glauben basierende Politik verstoße.

Im November blockierte ein Bundesrichter eine von der Trump-Administration vorgeschlagene Gewissensregel, die es den Beschäftigten im Gesundheitswesen ermöglicht hätte, die Bereitstellung von Verfahren, gegen die sie Einwände erhoben hatten, abzulehnen. Auch ohne diese Entscheidung gibt es immer noch eine offensichtliche Frage, ob ein einzelner Arzt, der vom Gewissen getrieben wird, das Opt-out tun könnte.

Wie bringen Ärzte ihre eigenen Überzeugungen, Werte und Ethik mit ihrem Eid, Engagement und ihrer Verpflichtung, Patienten zu helfen, und ihren professionellen Ethikkodizes in Einklang, die sie immer wieder anweisen, die Interessen der Patienten in den Vordergrund zu stellen? "Patienten stehen an erster Stelle" ist weit verbreitet, von Codes der American Medical Association bis hin zu Codes des American College of Physician, wie Sie es nennen - fast jede Gesundheitsorganisation sagt, dass Patienteninteressen an erster Stelle stehen. Dies sind schwierige, heikle Themen. Wir haben keine eindeutigen Antworten auf viele dieser Dilemmata.

Ich werde heute von zwei Ärzten mit unterschiedlichen Standpunkten zu diesem Thema begleitet. Ich glaube, dass sie Ihnen dabei helfen werden, etwas Licht in Ihre Überlegungen zu bringen, wie Sie das Problem der Kriegsdienstverweigerung angehen sollen.

Sandeep Jauhar ist praktizierender Kardiologe auf Long Island, New York, und ein mitwirkender Meinungsschreiber für die New York Times. Anfang dieses Jahres schrieb Sandeep einen Kommentar mit dem Titel "Können Ärzte die Behandlung eines Patienten verweigern?" wo er argumentierte, dass die Bedürfnisse der Patienten an erster Stelle stehen sollten und dass Ärzte verpflichtet sind, sich an die Normen ihres Berufs zu halten, selbst wenn sie persönliche wertebasierte Einwände haben.

Mein anderer Gast ist Cheyn Onarecker, die aus Oklahoma City, Oklahoma, zu uns kommt. Cheyn ist ein Hausarzt, der derzeit als Programmdirektor der Saint Anthony Family Medicine Residency fungiert. Er ist außerdem Vorsitzender des Ethikausschusses für das Gesundheitswesen des Zentrums für Bioethik und Menschenwürde, einer bekannten Organisation für medizinische Ethik. Er glaubt, dass kein Arzt gezwungen werden sollte, gegen diese Werte vorzugehen, wenn es um Behandlungsanfragen geht, die gegen die tiefsten moralischen Überzeugungen eines Arztes verstoßen.

Meine Herren, vielen Dank an Sie beide, dass Sie heute zu mir gekommen sind. Ich bin mir ziemlich sicher, dass wir ungefähr 8 Stunden Diskussion zu diesem Thema aufnehmen können, aber mal sehen, wo wir in den nächsten 30 Minuten oder so hinkommen können.

Wie versteht jeder von euch Kriegsdienstverweigerung? Was gerade in den Sinn kommt? Haben Sie ein Paradigma oder eine Illustration? Worüber sprechen wir genau, wenn wir sagen, dass Sie Ihren tiefsten Werten folgen sollten oder nicht?

Cheyn D. Onarecker, MD, MA: Ich denke, es hilft, zuerst zu verstehen, was "Gewissen" bedeutet. Aus meiner Sicht ist es die Fähigkeit, über die moralischen Eigenschaften einer Entscheidung nachzudenken, und mehr als nur zu reflektieren, hat das Gewissen etwas, das eine gewisse Verpflichtung mit sich bringt, in Übereinstimmung mit dieser Überlegung zu handeln. Ein gesundes Gewissen zu haben, würde bedeuten, sich zufrieden zu fühlen oder in irgendeiner Weise zufrieden zu sein, in einer Weise zu handeln, die dieser moralischen Reflexion entspricht, oder Bedauern, Reue oder Schuldgefühle zu empfinden, wenn Sie in einer Weise handeln, die Ihrem Gewissen widerspricht.

In diesem Sinne würde ich Kriegsdienstverweigerung als Entscheidung eines Arztes betrachten, die Teilnahme an einem bestimmten Verfahren oder einer bestimmten Behandlung zu verweigern, basierend auf der moralischen Reflexion, die im Gewissen dieses Arztes stattgefunden hat.

Caplan: Sandeep, wie formulieren Sie Kriegsdienstverweigerung?

Sandeep Jauhar, MD: Kriegsdienstverweigerung wurde am häufigsten in Bezug auf das Militär verwendet - wenn sich beispielsweise ein Wehrpflichtiger aufgrund tief verwurzelter Überzeugungen und Einwände gegen den Militärdienst weigert, an Krieg oder Gewalt teilzunehmen. Ich glaube, so denken die meisten Menschen normalerweise über Kriegsdienstverweigerung aus Gewissensgründen. Ich stimme Cheyn zu, dass das Konzept in der Medizin angewendet werden kann, wenn Ärzte Einwände erheben, und meistens dreht sich die Diskussion um Abtreibung und arztunterstützten Selbstmord. Dies scheinen die beiden Themen zu sein, an die Ärzte am häufigsten glauben, denn die Grundlage unseres Berufs ist es, keinen Schaden anzurichten, das Leben zu verbessern und das Leben zu verlängern. Ich kann also mit Sicherheit verstehen, wenn Ärzte Einwände gegen Praktiken wie Abtreibung oder assistierten Selbstmord erheben.

Die Frage ist wirklich, wie sich dieser Einwand auf die Patienten und ihre eigenen Selbstbestimmungsrechte auswirkt. Hier wird das Problem besonders heikel.

Caplan: Das ist ein großartiger Punkt, um die Spannung hervorzuheben. Ich werde auf dich zurückkommen, Cheyn, und die offensichtliche Frage stellen. Wir haben Werte und moralische und religiöse Überzeugungen, an denen unsere Patienten festhalten, und wir haben ethische Ansichten, mit denen Ärzte, Krankenschwestern und viele andere angemessen, und ich denke bewundernswert, ihr Leben führen und ihre Kinder unterrichten, und so weiter. Aber wessen Werte haben Vorrang, wenn es zu einer Kollision kommt?

Onarecker: Eine einfache Möglichkeit, darüber nachzudenken, besteht darin, zu versuchen, die Frage zu beantworten, wessen Rechte an erster Stelle stehen. Wessen Rechte trumpfen? Wenn Patienten zu ihren Ärzten kommen, sind sie normalerweise krank oder haben Bedenken hinsichtlich ihrer Gesundheit. Es ist die Pflicht des Arztes, zu versuchen, dem Patienten wieder gesund zu werden oder Leiden zu lindern oder Fragen zu beantworten, welche Patienten Bedenken haben. Der Patient weiß nicht, wie gut der Arzt in der medizinischen Fakultät war oder ob er seine Bretter kaum bestanden hat. Die Patientin vertraut auf den Charakter des Arztes, auf die Rolle des Arztes als Fachkraft und darauf, dass der Arzt ihre Fähigkeiten, Kenntnisse und Talente einsetzen wird, um die Interessen des Patienten zu unterstützen und zu fördern.

Sie würden denken, dass die Rechte des Patienten an erster Stelle stehen. Sicherlich würde in einer Notsituation niemand sagen, dass dies nicht der Fall ist und dass die Rechte eines Patienten an erster Stelle stehen. Ärzte haben aber auch Situationen, in denen ihre eigenen Rechte an erster Stelle stehen. Es gibt alle möglichen Rechtfertigungen und Zulagen, die wir Ärzten geben. Ich denke zum Beispiel an Ärzte, die am Wochenende nicht arbeiten. Die meisten Ärzte, die ich kenne, legen ihre eigenen Sprechzeiten fest, obwohl sie für viele arbeitende Patienten nicht besonders praktisch sind. Einige Ärzte lehnen es ab, Medicaid- oder Medicare-Patienten zu sehen. Sie machen Urlaub. Sie nehmen sich Zeit zum Essen und Schlafen.

Mein Punkt ist, dass wir alle möglichen Gründe haben, um die Entscheidung der Ärzte zu rechtfertigen, die Versorgung bestimmter Patienten in bestimmten Situationen zu verweigern. Wie viel mehr sollten wir bereit sein, der Entscheidung eines Arztes Rechnung zu tragen, die Versorgung eines Patienten zu verweigern, wenn wir über ein Verfahren sprechen, das im Widerspruch zu den tief verwurzelten Überzeugungen des Arztes steht? Ich glaube, wir sollten noch eher bereit sein, solchen Situationen Rechnung zu tragen.

Caplan: Lassen Sie mich ein Follow-up dazu bitten. Wenn ich zu meinem Hausarzt oder Internisten gehe oder, wie ich es kürzlich tun musste, einen Orthopäden zur Behandlung meines Knies aufsuche, sollten sie sich mit mir unterhalten und sagen: "Bevor wir anfangen, möchte ich, dass Sie Folgendes tun Ich bin ein Fan des Profifußballs. Ich weiß, dass viele Leute es nicht mögen. Sie denken, es ist zu gefährlich. Ich bin für Impfstoffe. Ich weiß nicht, was Sie davon halten, aber dort stehe ich. " und so weiter. Sie sehen, wohin ich hier gehe. Sollte dies Ihrer Ansicht nach Teil des anfänglichen Austauschs sein, vorausgesetzt, es handelt sich um ein nicht notfallmäßiges Problem?

Es ist sehr sinnvoll, dass Ärzte den Patienten im Voraus mitteilen, wie sie mit bestimmten Situationen umgehen und woraus ihre Praxis besteht.

Onarecker: Für mich ist es sicherlich sinnvoll, dass Ärzte Patienten im Voraus informieren, möglicherweise durch Broschüren, Faltblätter oder Broschüren. Ich denke, Krankenhäuser, Arbeitgeber und Versicherungsunternehmen sollten diese Informationen von den Ärzten in diesen Praxen erfahren, damit die Patienten die Informationen haben, um zu wissen, ob dieser Arzt aufgrund ihrer besonderen Meinung dazu möglicherweise nicht der Arzt ist, den sie sehen möchten.

Es kann nicht einmal ein kontroverses Thema sein. Junge, ich habe viele meiner Patienten wegen eines Schulterproblems zu einem Orthopäden gehen lassen und bin sehr frustriert, herauszufinden, dass dieser Arzt nicht an den Schultern arbeitet. Das wäre eine schöne Sache gewesen, bevor die Konsultation eingerichtet wurde. Nicht nur in kontroversen Situationen, sondern im Allgemeinen halte ich es für sehr sinnvoll, dass Ärzte den Patienten im Voraus mitteilen, wie sie mit bestimmten Situationen umgehen und woraus ihre Praxis besteht.

Caplan: Sandeep, wie sehen Sie diese Priorisierung oder Reihenfolge der Werte zwischen Arzt und Patient? Cheyn argumentiert, dass es etwas Platz für Unterkunft geben sollte. Es ist kein Notfall. Wir haben etwas Zeit. Wir geben den Entscheidungen der Ärzte nach, ob sie Medicaid-Patienten und andere Dinge einnehmen. Sollte bei der Betrachtung der Arzt-Patienten-Beziehung ein gewisser Spielraum in Bezug auf die Werte des Arztes und die tief verwurzelten moralischen Verpflichtungen eingeräumt werden?

Jauhar: Cheyn sagte auch, wenn ein Patient zu einem Arzt geht, geht der Patient zu einer Person mit einzigartigen moralischen Ansichten. Ich würde argumentieren, dass das eine Tochtergesellschaft ist. Wenn ein Patient zu einem Arzt geht, geht er wirklich zu einem Beruf, und dieser Beruf hat bestimmte Verpflichtungen und Normen. Ein Patient, der einen Arzt aufsucht, hat also bestimmte Erwartungen, dass die Verfahren oder Behandlungen, die der Beruf sanktioniert, verfügbar sein werden.

Nun, ich denke, die meisten Menschen würden zustimmen, dass, wenn ein Patient ein Verfahren oder eine Behandlung anfordert, die außerhalb der Berufsnormen liegt, eine Behandlung, die beispielsweise auf der Intensivstation vergeblich ist, oder eine Behandlung, die nach Einschätzung des Arztes schädlich ist, dann ist es sicherlich vernünftig, sich zu weigern, diese Art der Behandlung anzubieten. Aber darüber reden wir nicht. Wir sprechen von Patienten, die Behandlungen anfordern, die sozusagen von der Berufsorganisation genehmigt werden.

Caplan: Der Standard der Pflege.

Jauhar: Der Standard der Pflege. Wenn ein Arzt seine eigenen moralischen Ansichten auferlegt und sich weigert, einem Patienten diese Art der Behandlung anzubieten, schränkt dies meiner Meinung nach notwendigerweise die Rechte des Patienten ein.

Caplan: Nehmen wir an, ich suche eine Notfallverhütung. Ich muss innerhalb von 48 Stunden etwas tun, also habe ich ein bisschen Zeit. Was wäre, wenn der Arzt sagte: "Nun, das mache ich nicht. Ich fühle mich damit nicht wohl, aber wir haben Zeit, jemanden zu finden, der Ihnen hilft." Wäre dies eine akzeptablere Methode, um die Werte von Ärzten zu verwalten, wenn sie mit denen von Patienten in Konflikt stehen?

Wenn ein Patient zu einem Arzt geht, geht er wirklich zu einem Beruf, und dieser Beruf hat bestimmte Verpflichtungen und Normen.

Jauhar: Das sollte zumindest ein Arzt tun. Aber Sie müssen bedenken, dass bestimmte Gebiete dieses Landes in Bezug auf die medizinische Versorgung ziemlich ressourcenarm sind. Ärzte haben de facto möglicherweise ein Monopol für den medizinischen Dienst. Wenn Sie sich weigern, diesen Dienst rechtzeitig bereitzustellen, oder den Patienten anweisen, woanders hinzugehen, kann dies zu potenziell gefährlichen Verzögerungen führen.

Caplan: Cheyn, ich werde mich auch mit dir in diese Richtung bewegen. Wir erlauben ein gewisses Maß an Diskretion, wenn der Arzt bereit ist zu sagen: "Ich habe hier einen alternativen Anbieter für Sie, der dies erledigt, oder wenn Sie eine 10-minütige Fahrt die Straße hinunter machen, könnten Sie jemanden finden, mit dem ich glaube, dass er zusammenarbeiten würde." Sie." Ist das etwas, mit dem Sie sich wohl fühlen, wenn Sie versuchen, das Gewissen des Arztes zu respektieren?

Onarecker: Ich denke, es hängt von der spezifischen Situation ab, wie weit der Arzt bereit wäre, dem Patienten bei der Suche nach einer bestimmten Behandlung zu helfen. Ärzte unterscheiden sich. Einige wären bereit, die Namen anderer Ärzte anzugeben. Einige wären bereit, andere Büros anzurufen, um einen Termin zu vereinbaren. Andere, abhängig von dem speziellen Verfahren oder der Behandlung, über die wir sprechen, würden das Gefühl haben, dass sie mit dem eigentlichen Verfahren mitschuldig sind, wenn sie so weit gehen, jemandem zu helfen, einen Termin zu vereinbaren oder Anrufe zu tätigen oder dergleichen.

Hier komme ich zu meinem Punkt über Versicherungsunternehmen, Krankenhäuser und Arbeitgeber zurück. Wenn sie genaue Listen von Ärzten zusammenstellen würden, die bestimmte Verfahren bereitstellen, damit die Patienten diese leicht finden können, würde dies dazu beitragen, Ärzten, die dies glauben, eine Unterkunft zu bieten - sagen wir, es handelt sich um eine Abtreibung, da dies in der Regel die größte ist Konversation - indem ich diesen Termin einrichte, nehme ich auf irgendeine Weise teil. Aber wenn ich eine Liste seriöser Anbieter hätte, die ich Patienten geben könnte, wäre das etwas, dem ich folgen könnte. Ich kann nicht sagen, dass jeder Arzt würde.

Dies geht jedoch auf etwas zurück, das Sandeep bereits erwähnt hat, nämlich, dass einige dieser Behandlungen möglicherweise außerhalb des Pflegestandards liegen, z. B. vergebliche Pflege oder etwas, das außerhalb meines Tätigkeitsbereichs liegt. Ich glaube nicht, dass irgendjemand vorschlägt, dass wir für diese Behandlungen überhaupt gewissenhafte Ausnahmen oder gewissenhafte Ausnahmen brauchen. Es kommt wirklich auf die kontroversen Verfahren zurück, die wir bereits erwähnt haben, um Praktiken zu betrachten, die eine solche Ausnahme erfordern.

Jauhar: Ich stimme dem zu, aber ich glaube, es ist das Mindeste, was wir von einem Arzt, einem Kriegsdienstverweigerer aus Gewissensgründen, erwarten oder verlangen können - den Patienten an eine andere Stelle zu leiten, damit auch die eigenen Rechte des Patienten respektiert werden.

Caplan: Übrigens, ich werde nur einspringen, um zu sagen, dass von diesen Berufsnormen diejenige, auf die die Bioethik besonders stolz ist, die Einwilligung nach Aufklärung ist. Die Kenntnis der Optionen ist ein wesentlicher Bestandteil der Einwilligung nach Aufklärung. Dies ist ein Ort, an dem Sie vielleicht argumentieren könnten, dass es eine sehr starke Verpflichtung gibt, sicherzustellen, dass die Menschen ihre Optionen kennen.

Jauhar: Und wir sollten uns daran erinnern, dass Kriegsdienstverweigerung in der Gesellschaft mit einigen Kosten verbunden ist. Wenn Sie ein Wehrpflichtiger sind und Einwände gegen den Militärdienst erheben, ist es nicht so, dass Sie vom Haken gelassen werden und tun können, was Sie wollen. Sie müssen teilnehmen und einen anderen Dienst erbringen oder ins Gefängnis gehen. Kriegsdienstverweigerung aus Gewissensgründen muss respektiert werden, aber gleichzeitig denke ich nicht, dass sie kostenlos ist. Ich denke, es gibt bestimmte Verantwortlichkeiten, denen der Kriegsdienstverweigerer aus Gewissensgründen gerecht werden muss.

Caplan: Angenommen, ich denke darüber nach, zur medizinischen Fakultät zu gehen. Ich habe stark Pro-Life-Positionen inne. Ich glaube nicht, dass ich jemals an einer Abtreibung teilnehmen könnte. Ich glaube nicht, dass ich jemals bereitwillig versuchen würde, jemandem zu helfen, sein Leben zu verkürzen. Ich finde diese Handlungen zu beanstanden. Soll ich zur medizinischen Fakultät gehen?

Jauhar: Ja. Ich bin Kardiologe. Ich führe keine Abtreibungen durch. Es gibt bestimmte medizinische Fachgebiete, die von diesen heiklen Themen weitgehend ausgenommen sind, aber Geburtshilfe / Gynäkologie (OB / GYN) gehört nicht dazu.

Caplan: Sollte ich Palliativpflege in Betracht ziehen?

Jauhar: Wenn Sie sehr stark davon überzeugt sind, dass dies gegen die Normen bestimmter Fachgebiete verstößt, dann halte ich es nicht für unangemessen, diese Fachgebiete zu meiden. Die medizinische Fakultät zu besuchen, Arzt zu werden, ist eine Wahl. Es ist nicht wie ein Wehrpflichtiger, der keine Wahl hat. Du triffst eine Wahl. Sie sollten also eine Auswahl mit maximaler Information treffen. Wenn Sie fast unmittelbare Probleme, moralische Probleme beim Üben in einer bestimmten Spezialität vorhersehen können, würde ich sagen, vermeiden Sie es.

Onarecker: Ich bin ein Residency Program Director, daher habe ich jeden Tag die Gelegenheit, mit diesen begeisterten, idealistischen jungen Ärzten zusammenzuarbeiten, die die Welt verändern wollen, oder zumindest den kleinen Teil davon, in dem sie arbeiten. Viele von ihnen Die Bewohner, mit denen ich zusammenarbeite, sind fest davon überzeugt, wie die Gesundheitsversorgung in diesem Land heutzutage aussieht, mit Zugang zu Pflege, Ungleichheiten in der Pflege und sozialen und wirtschaftlichen Ungerechtigkeiten. Sie haben sehr starke Überzeugungen darüber. Viele von ihnen wollen mit unterversorgten Menschen zusammenarbeiten, und es gibt viele ländliche Gemeinden hier in Oklahoma, die dringend Ärzte brauchen, insbesondere Ärzte der Grundversorgung, die bereit sind, beispielsweise Geburtshilfe zu leisten. Es scheint mir nicht vernünftig zu sein, diesen Gemeinden und diesen jungen Ärzten zu sagen: "Sie haben die falsche Spezialität gewählt. Ich weiß, Sie wollten mit diesen Leuten arbeiten, aber weil Sie kein X oder Y ausführen" - was ist wahrscheinlich sowieso ein unglaublich kleiner Teil dieser Praxis - "dann müssen Sie etwas anderes für Ihre Karriere tun."

Ich denke, die Statistik, die ich vom Guttmacher-Institut gesehen habe, war ungefähr 7% der Geburtshelfer, die in diesem Land Abtreibungen durchführen. Wie viele Medizinstudenten arbeiten tatsächlich jemals mit einem Arzt zusammen, der Abtreibungen durchführt? Es scheint, dass die meisten jungen Studenten, die in die Geburtshilfe / Gynäkologie gehen, wirklich nicht den Eindruck haben, dass es "Abtreibungen machen oder sich nicht die Mühe machen, in die Geburtshilfe / Gynäkologie zu gehen". Es scheint nur, dass dies eine unvernünftige Erwartung für diesen jungen, idealistischen Studenten oder Bewohner ist.

Caplan: Lassen Sie uns ein bisschen verschieben. Dies ist ein Eindruck; Ich frage nicht nach harten Zahlen. Ich bin nur Neugierig. Denken Sie, dass der gesamte Begriff der Kriegsdienstverweigerung bei etwas jüngeren Ärzten stärker verbreitet ist als bei der vorherigen Generation oder bei älteren Ärzten? Hatten Ärzte in der Vergangenheit eher die Überzeugung, dass sie den Pflegestandards und den Normen entsprechen mussten? Jüngere Menschen sind vielleicht autonomer und aufmerksamer als eine frühere Generation. Oder stimmt das einfach nicht? Ich bin neugierig auf Ihre Eindrücke oder Wahrnehmungen.

Onarecker: Da ich kein Soziologe bin, fällt es mir schwer zu wissen, wie all diese Faktoren zusammenwirken, und es scheint eine Konvergenz mehrerer Faktoren zu geben. Vielleicht unterscheiden sich die Erwartungen jüngerer Ärzte an ihre Karriere von denen, als ich in die Medizin kam. Die Betonung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie ist heute weitaus wichtiger, ebenso wie flexible Arbeitszeiten, Unterkünfte für die Familienzeit und Mutterschafts- / Vaterschaftsbetreuung. Es gibt jetzt mehr Frauen in der Medizin als zu Beginn. Ich denke, das bringt mehrere Probleme mit sich.

Aber ich glaube, dass ein Teil davon darin besteht, dass die Gesellschaft polarisierter geworden zu sein scheint. Ich werde ein älterer Typ, denke ich. Meine Kinder sagen mir, dass ich einer der älteren Männer bin. Nach meiner Erfahrung sind die Dinge politisch etwas polarisierter, und es macht es schwieriger, solche Gespräche zu führen, die ich für unglaublich wertvoll halte. Wir sprechen von Abtreibung und Sterbehilfe, und das waren die großen Probleme. Aber, Junge, am Horizont stehen viele neue Themen: Gentests und genetische Manipulation, Körperverbesserung, kognitive Verbesserung - viele dieser Dinge, mit denen sich sogar Ärzte in der Grundversorgung befassen werden. Ich denke, einige dieser Themen treiben diese Diskussion ebenfalls voran.

Jauhar: Das ist eine interessante These. Ich persönlich sehe dieses Phänomen nicht als eine Funktion der jüngeren Generation und ihrer Betonung auf Auswahl oder Lebensstil. Ich sehe dies eher als Folge der Kulturkriege, die in den 1980er und 1990er Jahren zwischen glaubensbasierten, familienorientierten Gruppen gegen fortschrittlichere Gruppen auf der linken Seite begannen. Und ich glaube, dieser Konflikt hat zu einer Bundesgesetzgebung geführt, die das Gewissen schützt. Ich denke, der Grund, warum es jetzt auftaucht, liegt nicht an jungen Leuten. Es ist wegen Trump. Und das liegt an der Nutzung kultureller Eroberungen als politisches Instrument.

Caplan: Die Politik von all dem?

Jauhar: Ja, die Politik davon. Das sehe ich.

Wie reagieren Sie, wenn jemand Kriegsdienstverweigerung fast als Entschuldigung benutzt?

Caplan: Cheyn, das ist aus meiner eigenen Erfahrung an der NYU mit Medizinstudenten entstanden. Einige von ihnen sagen einige interessante Dinge über das Gewissen. Einige würden sagen: "Mein Gewissen sagt, ich kann keine Markenmedikamente verschreiben. Ich muss Generika verschreiben. Es verstößt gegen meine Ethik, etwas anderes zu tun." Ich habe sie Dinge sagen hören wie: "Ich möchte mit nichts in Kontakt kommen, was mit Tierforschung zu tun hat." Das würde es wahrscheinlich unmöglich machen, zur medizinischen Fakultät zu gehen, aber sie bedeuten in der unmittelbaren Umgebung keine physiologischen Experimente des 18. Jahrhunderts. Sie können eine Menge Kriegsdienstverweigerung in die Zukunft bekommen.

Ich habe Studenten, die gesagt haben: "Ich habe Einwände gegen das Testen. Ich denke, es ist diskriminierend. Ich denke, es ist voreingenommen." Gibt es eine Grenze? Wie reagieren Sie, wenn jemand Kriegsdienstverweigerung fast als Entschuldigung benutzt oder wenn Sie nicht sicher sind, ob dies legitim ist?

Onarecker: Mit anderen Worten, wo liegen die Grenzen? Wie weit geht das Ding? Ich denke, es gibt einige Dinge, über die sich die meisten von uns einig wären, unabhängig davon, wie Sie in Bezug auf gewissenhafte Ausnahmen oder Einwände stehen, und das wäre so etwas wie Rassendiskriminierung. Mit anderen Worten, es kann bestimmte Praktiken geben, bestimmte Arten von Verfahren, gegen die Sie Einwände erheben könnten, aber ich glaube nicht, dass sich jemand zu wohl fühlen wird, wenn er jemanden abdeckt, der sich nicht um bestimmte Arten von Patienten kümmern möchte. Wenn Sie mit Rassendiskriminierung um Schutz bitten, weil Ihr Gewissen es Ihnen nicht erlaubt, sich um bestimmte Patienten mit einem bestimmten ethnischen Hintergrund zu kümmern, glaube ich nicht, dass dort jemand in Ihrem Lager sein wird. Die meisten Situationen, über die ich sehe, über die in der Literatur und sicherlich sogar in der populären Presse gesprochen wird, sind kontroverser, wo es eine beträchtliche Anzahl von Personen gibt, die sich wirklich fragen, ob etwas die richtige Behandlung ist. Fördert dies wirklich das Wohl meines Patienten?

Wir haben Abtreibung oder Sterbehilfe erwähnt, aber es kann auch andere geben. Fördert es das Wohl meines Patienten, ein gesundes Körperteil zu entfernen, weil der Patient mit bestimmten Identitätsproblemen zu kämpfen hat? Wäre es wirklich in ihrem besten Interesse, bestimmte Behandlungen anzubieten, nur weil es ihre Präferenz ist, im Gegensatz zu etwas, das für sie einen Unterschied machen würde? Ich schaue mir das an und denke, es gibt einige Grenzen für das Gewissen, und ich denke, die meisten von uns würden sagen, dass sich alle Diskussionen in erster Linie auf diese kontroversen Verfahren konzentrieren und nicht auf Dinge wie: "Ich kann es einfach nicht akzeptieren." Frauen in der medizinischen Fakultät "oder" Ich möchte diese Medikamente einfach nicht verschreiben, weil ich einen Mann kenne, der einmal für diese Firma gearbeitet hat."

Jauhar: Das sehe ich nicht.

Caplan: Sandeep, denkst du, es ist einfach, die Linien zu ziehen? Jemand wird sagen: "Nun, ich schrubbe nicht mit dieser Elizabeth Warren-Unterstützerin zusammen."

Jauhar: Nein. Ich sehe das nicht als Gewissensproblem. Kriegsdienstverweigerung hat bestimmte Maßstäbe. Wenn Sie zum Beispiel zum Militär eingezogen werden, können Sie nicht einfach auftauchen und sagen: "Ich habe Kriegsdienstverweigerung aus Gewissensgründen gegen den Militärdienst." Es muss eine Erzählung geben, die Ihren Einwand stützt. Ansonsten ist es eigennützig.

Caplan: Sie müssen sich also Gründe einfallen lassen, die überzeugend klingen.

Jauhar: Es muss Standards für Kriegsdienstverweigerung geben.

Caplan: Ich möchte diesen Punkt hervorheben. Wenn ich ein Mentor bin oder anwesend bin und einen Kriegsdienstverweigerer aus Gewissensgründen aufgreife, sollte ich mich in meinem absoluten beruflichen Recht fühlen, zu fragen, warum. Was sind die Gründe? Erkläre sie.

Jauhar: Ja. Ansonsten können Sie, wie Sie betont haben, gegen fast alles Einwände erheben. Sie könnten Einwände gegen die Verschreibung bestimmter Medikamente oder gegen das Schrubben mit bestimmten Personen oder gegen die Behandlung bestimmter Patienten erheben. Das würde zu Chaos führen. Wir müssen also den Beruf und die Patienten schützen, die auch Rechte und angemessene Erwartungen haben.

Caplan: Wir wissen, dass es schutzbedürftige Patienten gibt - homosexuelle Patienten oder Transgender-Patienten und andere, die möglicherweise den Zorn derer spüren, die sich gegen einen Lebensstil oder eine Wahl aussprechen. Wir möchten jedoch sicherstellen, dass sie medizinisch versorgt werden. Besteht die Gefahr eines rutschigen Abhangs?

Jauhar: Auf jeden Fall. Es gibt einige Fälle, in denen Kriegsdienstverweigerung als Vorwand für Voreingenommenheit oder Vorurteile dienen könnte. Sicherlich haben christliche medizinische Organisationen gesagt, dass die Behandlung von Transgender-Patienten mit dem Bösen zusammenarbeitet. Kriegsdienstverweigerung aus Gewissensgründen ist eine Sache, aber es ist ein sehr rutschiger Hang, sie zur Unterscheidung zu verwenden.

Caplan: Cheyn, sind Sie bereit, hart zu pushen, wenn Sie diesen Einwand bekommen, um zu fragen, warum und auf welcher Grundlage?

Onarecker: Ich kann mir ein aktuelles Beispiel vorstellen. In unserer Residenz machen wir viele Beschneidungen in der Familienmedizin, zumindest in unserem Programm. Viele Patienten fragen danach. Aber wir haben von Zeit zu Zeit Bewohner, die in mein Büro kommen und ziemlich nervös und eingeschüchtert sind, hereinzukommen, und sie setzen sich, und ich denke mir, dass dies etwas wirklich Großes sein muss. Und sie sagen: "Dr. Onarecker, ich möchte Sie nur wissen lassen, dass ich fest davon überzeugt bin, keine Beschneidungen vorzunehmen." Die Beschneidung ist für einige ein kontroverses Verfahren, obwohl es ein akzeptabler Teil der Praxis ist.

Es ist die richtige Behandlung in der richtigen Situation. Die American Academy of Pediatrics schlägt tatsächlich vor, dass das Beschneiden mehr Vorteile hat als das Nichtbeschneiden. Für einige ist es immer noch umstritten, und es gibt immer noch diejenigen, die sehr starke Gefühle dafür haben. So war es für mich einfach, diese Bewohnerin sozusagen emotional vom Haken zu lassen und sie sich beruhigen zu lassen und zu erklären, dass ich es verstehe. Dies wird die Patienten sicherlich nicht übermäßig belasten. Wir haben andere hier, die diese Verfahren durchführen können. Ich möchte sie auf keinen Fall zwingen, etwas zu tun, gegen das sie sich stark fühlt.

Auf der anderen Seite hatte ich andere, die Einwände gegen bestimmte Dinge geäußert haben, und ein Teil davon besteht darin, ein bisschen mehr über die Natur eines Verfahrens und die Natur der medizinischen Versorgung zu verstehen - wie Sandeep sagte, über Professionalität und was es ist bedeutet, Arzt zu sein. Sie werden einige Bewohner finden, die ihre Meinung ändern. Sie sagen: "Das ist ein großartiger Punkt. Ich habe mich vorher so stark gefühlt, aber es gehört zu meiner Verpflichtung als Arzt, mitten in der Nacht aufzustehen und all die Arbeiten zu erledigen, bei denen die Interessen dieser Patienten an erster Stelle stehen. " Manchmal können wir helfen, ihr Gewissen ein wenig zu entwickeln, indem wir die Dinge genauer erklären. Ich glaube, dass es in beide Richtungen funktioniert. Ich hatte Bewohner, die einige Ausnahmen wollten, und ich hatte andere, die nach Gesprächen tatsächlich ihre Meinung geändert haben.

Jauhar: Die Gewährung von Ausnahmen, wenn Sie eine Vielzahl anderer Bewohner haben, die das Verfahren durchführen, unterscheidet sich stark von der Gewährung von Ausnahmen in ländlichen Gebieten, in denen ein Patient zu Recht leiden und ihnen Schaden zufügen kann.

Caplan: Während ich diese wirklich interessante Diskussion abschließe, scheint es einige Konsenspunkte zu geben, und ich werde jeden von Ihnen auf meine Bemühungen reagieren lassen, einige davon zu vertreiben. Zum einen müssen aus Gewissensgründen Gründe angegeben werden. Es heißt nicht nur einfach: "Ich mag es nicht. Ich will nicht. Ich werde nicht." Es kann Konsequenzen haben zu sagen: "Sie müssen mehr darüber lernen. Sie müssen mehr darüber lernen. Vielleicht sind Sie nicht dafür geeignet, in einer bestimmten Institution zu arbeiten, deren Regeln Grenzen haben oder nicht."

Sie sollten versuchen, den Patienten einen Schritt voraus zu sein, wenn Sie tief verwurzelte Werte haben, damit Sie ihnen zumindest, wenn möglich, eine Wahl geben können. Im Notfall zählt das Gewissen weniger. Sie können nicht so stark dorthin gehen. Und vielleicht besteht zumindest die Pflicht, die Menschen mit Informationen über legitime, legale und verfügbare Optionen zu versorgen. Wir könnten sogar darüber streiten, wie weit wir dorthin gehen sollen. Aber informieren Sie zumindest die Patienten darüber, dass dieses Verfahren verfügbar ist, und ich helfe Ihnen bei der Einrichtung des Termins, aber ich mache das nicht selbst. Cheyn, bist du mit irgendetwas zufrieden oder würdest du es ablehnen?

Onarecker: Die meisten von uns würden sich in vielen dieser Punkte einig sein. Ärzte sollten den Patienten die Informationen zur Verfügung stellen, die sie benötigen, um ihre eigenen Entscheidungen zu treffen. Die meisten meiner Patienten erwarten jedoch nicht, dass ich nur eine Wikipedia bin. Sie interessieren sich für meine Gedanken zu bestimmten Verfahren und welche ich für vorzuziehen halte, und ich gebe bestimmten Optionen sicherlich nicht das gleiche Gewicht. Wenn ich einen 65-jährigen Mann habe, der derzeit starke Brustschmerzen hat, hat er die Möglichkeit, nach Hause zu gehen, aber ich werde dieser Option nicht das gleiche Gewicht beimessen wie ich, um ihn davon zu überzeugen, dass er kommen muss in und ausgewertet werden. Also, ich denke du hast recht. Ich stimme zu, dass wir viel mehr tun können, um einige dieser kontroversen Einwände zu berücksichtigen, als wir es jetzt tun.

Ich habe gehört, dass Sandeep erwähnt hat, dass Patienten in einer unterversorgten Gegend nicht die Wahl haben, die sie in einer Großstadt haben könnten. In vielen ländlichen Gebieten haben sie keine Wahl. Es ist niemand da draußen. Es scheint unvernünftig zu sein, diesen Gemeinschaften einen begeisterten, klugen, kompetenten und mitfühlenden Arzt zu verweigern, nur weil dieser Arzt nicht bereit wäre, Medikamente zu verschreiben, um beispielsweise jemandem beim Sterben zu helfen.

Caplan: Sandeep, wir geben Ihnen das letzte Wort. Gibt es Licht und Frieden, die durch meine kleine Zusammenfassung dort erzeugt wurden?

Jauhar: Ich möchte einfach wiederholen, dass es eine Wahl ist, Arzt zu werden. Wenn Sie Probleme beim Üben in bestimmten Fachgebieten vorhersehen, müssen Sie gleich darüber nachdenken.

Ich erinnere mich zum Beispiel an einen Fall an der New York University, in dem ein Patient eine wiederkehrende Klappeninfektion hatte, weil er intravenöse Medikamente einnahm. Die Chirurgen schreckten vor der Operation zurück. Der Chirurg ging zur Ethikkommission, und der Leiter der Ethikkommission sagte: "Sehen Sie, ich möchte diesen Kerl vielleicht nicht operieren, aber ich habe mich nicht dafür entschieden, Chirurg zu werden." Das hat eindeutig enorme Auswirkungen gehabt, da der Patient in der nächsten Woche operiert wurde. Deshalb unterdrücken wir ständig unsere moralischen und persönlichen Ansichten, um unseren beruflichen Verpflichtungen nachzukommen. Ich sehe nicht, wie das so anders ist.

Caplan: Ich möchte Ihnen beiden für Ihre großartigen Erkenntnisse danken. Wir werden zweifellos viele Rückmeldungen von der Zuschauerschaft erhalten, und das möchte ich fördern. Bitte teilen Sie uns Ihre Meinung mit.

Arthur L. Caplan, PhD, ist Direktor der Abteilung für medizinische Ethik am Langone Medical Center der New York University und der Grossman School of Medicine der NYU. Er ist Autor oder Herausgeber von 35 Büchern und 750 von Experten begutachteten Artikeln sowie ein häufiger Kommentator in den Medien zu bioethischen Fragen.

Sandeep Jauhar, MD, ist außerordentlicher Professor für Kardiologie an der Zucker School of Medicine in Hofstra / Northwell in Hempstead, New York, und ein mitwirkender Meinungsschreiber für die New York Times.

Cheyn D. Onarecker, MD, MA, ist Direktorin der Family Medicine Residency in der St. Anthony Family Medicine Residency in Oklahoma City, Oklahoma, und Vorsitzende des Ethikausschusses für Gesundheit des Zentrums für Bioethik und Menschenwürde in Deerfield, Illinois.

Folgen Sie Medscape auf Facebook, Twitter, Instagram und YouTube