2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich bin Christoph Diener, Neurologe an der Universität Duisburg-Essen in Deutschland. Diesen Monat möchte ich über die jüngsten Entwicklungen bei der Behandlung von akuten Migräneattacken und der Migräneprävention sprechen.
Über Triptane hinaus bei der Behandlung von akuten Migräneattacken
Bis vor etwa 30 Jahren hatten wir bei der Behandlung von akuten Migräneattacken nur Analgetika wie Aspirin oder Paracetamol oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Ergotamin. Dies änderte sich mit der Einführung der Triptane, die deutlich wirksamer als Analgetika waren, bei Patienten wirkten, die nicht auf Analgetika ansprachen und ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aufwiesen.
Zu dieser Zeit gab es Bedenken, dass Triptane möglicherweise eine Vasokonstriktion auslösen könnten. Sie waren daher bei Gefäßerkrankungen kontraindiziert, beispielsweise bei Patienten mit Myokardinfarkt oder ischämischem Schlaganfall in der Vorgeschichte. Wir müssen uns aber auch daran erinnern, dass es in dieser Zeit ein völlig anderes Verständnis der Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms gab als heute. Viele Ärzte dachten einst, dass die Vasokonstriktion eine Rolle beim akuten Myokardinfarkt spielt, während wir jetzt wissen, dass die Hauptverursacher gebrochene Plaques und die lokale Thrombinerzeugung sind.
Über ihre Kontraindikationen hinaus waren Triptane auch durch die Tatsache eingeschränkt, dass nicht alle Patienten auf sie ansprachen, was die Entwicklung neuer Therapien erforderlich machte. Es gibt jetzt zwei neue Klassen von Medikamenten zur Behandlung von akuten Migräneattacken. Die ersten sind die sogenannten Ditane, wie das kürzlich zugelassene Plasmiditan. Dieses Medikament wirkt auf den Serotonin-5-HT1F-Rezeptor, der nicht nur in Blutgefäßen und Neuronen, sondern auch im Zentralnervensystem vorhanden ist. Lasmiditan hat keine vasokonstriktiven Eigenschaften.
In randomisierten Phase-3-Studien war Plasmiditan Placebo deutlich überlegen und in indirekten Vergleichen genauso wirksam wie Triptan. Das Nebenwirkungsprofil von Lasmiditan zeigt, dass das Medikament zentral wirkt, wobei Schwindel, Müdigkeit und Schläfrigkeit zu den am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen zählen. Im Moment wissen wir nicht, ob dieses Medikament mit Triptanen vergleichbar ist oder ob es bei Menschen wirkt, die nicht auf ein Triptan ansprechen.
Die zweite Klasse von Arzneimitteln sind niedermolekulare Antagonisten des Calcitonin-Gen-verwandten Peptid (CGRP) -Rezeptors. CGRP-Antagonisten, die bei der Behandlung von akuten Migräneattacken untersucht wurden, umfassen Rimegepant, Ubrogepant und Atogepant. Obwohl sich diese als Placebo überlegen erwiesen haben, scheinen indirekte Vergleiche darauf hinzudeuten, dass sie weniger wirksam sind als Triptane. Sie können jedoch Patienten verabreicht werden, die Kontraindikationen für Triptane haben. Zwei dieser Medikamente wurden bei der Behandlung von akuten Migräneattacken untersucht, und zwei andere wurden als tägliche Einnahme zur Vorbeugung von Migräne untersucht, obwohl wir noch nicht wissen, ob sie bei dieser Indikation wirksam sind.
Monoklonale Antikörper bieten Migräneprophylaxe mit begrenzten Sicherheitsproblemen
Zur Vorbeugung von Migräneattacken hatten wir eine Reihe von Medikamenten, die wirksam waren, aber leider hatten sie auch unangenehme unerwünschte Ereignisse, die zu einer nicht sehr guten Compliance-Rate führten. Dies gilt insbesondere für Topiramat, das wirksam ist, aber viele Nebenwirkungen hat.
Dieser unerfüllte Bedarf führte zur Entwicklung monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor oder -Liganden. Derzeit haben wir vier solcher monoklonalen Antikörper: Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab. Alle haben eine Wirksamkeit bei episodischer und chronischer Migräne gezeigt, die über der mit Placebo erzielten liegt. Die Ansprechrate (≥ 50% Abnahme der monatlichen Migränetage gegenüber dem Ausgangswert) liegt bei monoklonalen Antikörpern zwischen 30% und 60%, bei Placebo zwischen 15% und 40%. Der größte Vorteil dieser neuen monoklonalen Antikörper besteht darin, dass sie haben fast keine Nebenwirkungen und sind sehr gut verträglich.
Was wissen wir derzeit über diese monoklonalen Antikörper? Wir wissen, dass sie bei Menschen wirken, die nicht auf die herkömmlichen Migräne-vorbeugenden Medikamente wie Betablocker, Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure oder OnabotulinumtoxinA ansprechen oder diese nicht vertragen.
Sie werden entweder einmal im Monat oder alle 3 Monate subkutan injiziert oder intravenös verabreicht. Ich denke, die Frage, ob diese einmal im Monat oder alle 3 Monate gegeben werden sollten, hängt davon ab, was der Patient will. Ich würde definitiv eine einmal monatliche Verabreichung bei Frauen anwenden, die schwanger werden können.
Der Beginn der Aktivität ist sehr schnell, so dass bei den meisten Patienten nach 4 bis 8 Wochen festgestellt werden kann, ob ein monoklonaler CGRP-Antikörper wirksam ist oder nicht.
Sie wirken in Kombination mit traditionellen Migränepräventivmitteln. Sie reduzieren auch die Aufnahme von Akutmedikamenten, weshalb sie bei Patienten mit Kopfschmerzen bei übermäßigem Gebrauch von Medikamenten wirken.
Das Verträglichkeitsprofil ist hervorragend. Weniger als etwa 5% aller Patienten brechen die Behandlung aufgrund unerwünschter Ereignisse ab.
Umgekehrt wissen wir derzeit nicht, wie sicher es ist, monoklonale Antikörper in Patientenuntergruppen zu verwenden, in denen CGRP eine Rolle spielen könnte, z. B. bei Patienten mit einem hohen Risiko für ischämischen Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung, Angina pectoris oder akute Koronarsyndrom. Ich würde dieses Medikament auch sehr ungern Menschen mit entzündlichen Darmerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen oder vorläufiger Hypertonie verabreichen. Und definitiv sollten Frauen, die schwanger sind, schwanger werden können oder stillen, diese Antikörper noch nicht bekommen.
Zusammenfassend haben wir sehr interessante neue Medikamente zur Behandlung von akuten Migräneattacken. Ob sie Triptanen überlegen oder gleichwertig sind, wissen wir nicht.
Wir haben jetzt auch neue Behandlungen zur Vorbeugung von Migräne. Sie haben ein ausgezeichnetes Nebenwirkungsprofil, sind aber leider sehr teuer. Aus diesem Grund ist ihre Anwendung in den meisten Gesundheitssystemen auf Migränepatienten beschränkt, die alle anderen Medikamente versagt haben, sie nicht vertragen konnten oder Kontraindikationen hatten.
Meine Damen und Herren, ich bin Christoph Diener von der Universität Duisburg-Essen in Deutschland. Vielen Dank fürs Zuhören.
Dr. Diener ist Experte für die Behandlung von Schlaganfall und Kopfschmerzen und Vorsitzender des Deutschen Kopfschmerzkonsortiums und der Deutschen Schlaganfalldatenbank.
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