2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Bei den Zielvorgaben für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) wird Kohlendioxid häufig übersehen.
Die meisten Lungen- und Internisten wissen, dass eine Sauerstofftherapie die Mortalität bei Patienten mit COPD und Hypoxie verbessern kann. Anekdotisch werden sie Ihnen schnell sagen, dass Hypoxie zu Übungsintoleranz und pulmonaler arterieller Hypertonie führt und zusätzlicher Sauerstoff die Lebensqualität und den Funktionsstatus bei Patienten verbessert. Was ist mit Kohlendioxid? Ist Kohlendioxid wichtig, wenn sich der Sauerstoffgehalt normalisiert? Lohnt es sich, eine Reduzierung anzustreben?
Kürzlich veröffentlichte Richtlinien der European Respiratory Society zur Verwendung der nichtinvasiven Überdruckbeatmung (NPPV) bei chronischer COPD haben diese Frage direkt angegangen (bitte beachten Sie: Wir sprechen hier nicht über akute Exazerbationen). Es ist seit einiger Zeit ein kontroverses Thema. Nachdem eine 2014 veröffentlichte multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie (RCT) einen Mortalitätsvorteil mit nächtlichem NPPV bei ausgewählten Patienten mit COPD berichtete, verlagerte sich die Diskussion zurück zu einem aggressiveren Ansatz. Vor 2009 waren die meisten NPPV-Studien für COPD negativ, daher wurde nach einer Erklärung für die positiven Ergebnisse der RCT gesucht. Geben Sie hochintensives NPPV (HIN) ein, das auf die Beseitigung von Kohlendioxid abzielt.
Kohlendioxid genauer überwachen
Was ist HIN? Nun, es erfordert weder spezifische NPPV-Einstellungen noch eine offizielle Definition. Es bezeichnet einfach einen aggressiveren Ansatz zur Kohlendioxidreduzierung. Die Logik besagt, dass das Ausmaß der Reduktion und möglicherweise die hohen Kohlendioxid-Ausgangswerte bei den eingeschlossenen Patienten die deutliche Verbesserung der Mortalität mit NPPV in der RCT 2014 begünstigten. Wenn Sie also den gleichen Nutzen für Ihre Patienten erzielen möchten, müssen Sie den Kohlendioxidgehalt genau verfolgen.
Anscheinend haben sich die europäischen Richtlinienautoren diesem Ansatz angeschlossen. Obwohl alle ihre Empfehlungen an Bedingungen geknüpft sind und auf minderwertigen Nachweisen beruhen, befürworten sie NPPV für stabile, hyperkapnische Patienten mit COPD, indem sie feste Druckeinstellungen verwenden und auf die Reduzierung von Kohlendioxid abzielen. Schließlich schlagen sie vor, Langzeit-NPPV für Patienten mit COPD zu verwenden, die sich von einem akuten hyperkapnischen Atemversagen erholen. Im Hauptteil des Papiers klären sie diese Indikation und empfehlen sie nur, wenn der Patient mehrere Wochen (~ 2-4) nach der Erholung von seinem akuten Ereignis hyperkapnisch bleibt.
Ich denke, es gibt zwei Möglichkeiten, diese Entwicklungen zu betrachten. Einerseits sind die Vorteile der Sterblichkeit und der Lebensqualität, die in einigen langfristigen COPD-NPPV-Studien nachgewiesen wurden, beeindruckend. Es kommt nicht oft vor, dass Ärzte die Möglichkeit haben, eine so große Wirkung bei der Behandlung einer chronischen Krankheit zu erzielen. Wir sollten uns jedoch nicht über die Kosten und Ressourcen lustig machen, die erforderlich sind. Die RCT 2014 nahm ihre Patienten durchschnittlich 5, 6 Tage lang auf, während sie ihre Maschinen titrierten. HIN beinhaltet inspiratorische Drücke im Bereich von 20 bis 30 cm H 2 O, und obwohl einige argumentiert haben, dass diese Einstellungen die Compliance oder den Schlaf nicht beeinträchtigen, sagen extrapolierte Daten vom Adipositas-Hypoventilationssyndrom etwas anderes aus, und ich bin weiterhin skeptisch. Schließlich kann eine Sicherungsrate erforderlich sein, um die Kohlendioxidreduzierung sicherzustellen, die in einigen Gesundheitssystemen und Ländern die Kosten des KKW verdreifachen kann.
Angesichts der neueren Daten und dieser neuen Richtlinie sollten Ärzte, die sich um hyperkapnische Patienten mit COPD kümmern, in Betracht ziehen, sie auf NPPV zu setzen. Diejenigen mit einem hohen Kohlendioxidpartialdruck, normalerweise> 50 mm Hg, profitieren am wahrscheinlichsten, und eine genaue Nachverfolgung ist erforderlich. Das Management ähnelt dem, was in den meisten Schlafkliniken für Patienten mit Schlafapnoe unter Verwendung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks durchgeführt wird. Es erfordert Maskenprüfungen und -schalter, die Verwaltung von Lecks, die Beseitigung obstruktiver Atemereignisse und die Gewährleistung eines guten Schlafes. Oh, und Kohlendioxid und Oximetrie über Nacht erneut überprüfen. Wie viele Lungenkliniken machen das alles? Meins nicht.
Aaron B. Holley, MD, ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Uniformed Services University und Programmdirektor für Lungen- und Intensivmedizin am Walter Reed National Military Medical Center. Er behandelt eine breite Palette von Themen in den Bereichen Lungen-, Intensiv- und Schlafmedizin.
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