2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Jahr war eine besonders aufregende Zeit für die Arbeit in der Gastroenterologie, da in unserem immer weiter fortschreitenden Fachgebiet neue Technologien, verbesserte Diagnosetechniken und ein besseres Verständnis für einige der häufigsten von uns behandelten Krankheiten entwickelt wurden. Was folgt, ist eine Liste der Top 10 Gastroenterologie-Artikel, die 2019 veröffentlicht wurden. Zusammenfassungen der Artikel und meine Gedanken dazu werden in keiner bestimmten Reihenfolge präsentiert. Wie könnte man in einem Jahr mit so vielen potenziell bahnbrechenden Artikeln Favoriten auswählen?
Ergebnisse chirurgischer Resektionen bei gutartigen Dickdarmpolypen: Eine systematische Überprüfung
Die chirurgische Resektion von gutartigen Dickdarmpolypen ist angesichts der hohen Überweisungsprävalenz (> 50%) und des allgemeinen Unverständnisses über die Auswirkungen oder Alternativen dieser Operation zu einem Hauptthema in der Gastroenterologie geworden.
Um die postoperativen Ergebnisse im Zusammenhang mit der Resektion solcher Polypen zu bestimmen, führten die Forscher eine systematische Literaturrecherche von 26 relevanten Studien (139.897 Patienten) durch. Die häufigsten Indikationen für eine chirurgische Resektion waren die Polypenlokalisation im rechtsseitigen Dickdarm, die nicht punktierte Morphologie und die große Polypengröße. Die gepoolten 1-Monats-Komplikations- und Mortalitätsraten betrugen 24% (95% Konfidenzintervall [CI]: 15% -36%) bzw. 0, 7% (95% CI: 0, 6% -0, 8%). Das Anastomosenleck lag zwischen 0, 3% und 87%. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 5, 1 Tage.
Diese Ergebnisse zeigen, wie bedeutend die perioperativen Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Operation sein können. Um dies zu erreichen, ist ein neuer Pflegestandard erforderlich, insbesondere angesichts der wachsenden Erkenntnis, dass die meisten gutartigen Polypen durch eine nicht-chirurgische endoskopische Technik vollständig entfernt werden können. Wenn dies vom anfänglichen Koloskopiker nicht durchgeführt werden kann, sollten wir zumindest einen therapeutischen Endoskopiker in Betracht ziehen, der zur primären vollständigen Resektion fähig ist.
Es ist auch wichtig, diese Polypen nicht zu biopsieren oder eine teilweise Resektion zu versuchen. Das Tätowieren sollte mindestens 3-4 cm vom distalen Rand des Polypen entfernt erfolgen und im Endoskopiebericht klar beschrieben sein. Wenn die Optionen für die endoskopische Resektion vor der chirurgischen Überweisung nicht besprochen werden, kann dies erweiterte Auswirkungen auf die überweisenden Ärzte oder Chirurgen haben.
Vedolizumab versus Adalimumab bei mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa
Trotz der Verfügbarkeit verschiedener zugelassener biologischer Wirkstoffe zur Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen fehlten Kopf-an-Kopf-Studien, in denen ihre Verwendung verglichen wurde.
Diese in 34 Ländern durchgeführte Studie ist der erste doppelblinde randomisierte Phase-3-Vergleich des GI-spezifischen Integrin-Antagonisten Vedolizumab und des Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha-Wirkstoffs Adalimumab. Die Standarddosierung beider Wirkstoffe wurde bei Patienten mit mäßig bis schwer aktiver Colitis ulcerosa angewendet. In Woche 52 hatten Patienten, die Vedolizumab erhielten, eine um 9% höhere klinische Remissionsrate, den primären Endpunkt der Studie. Es war mutig von den Herstellern dieser Arzneimittel, einer solchen direkten Vergleichsstudie zu aktiven Arzneimitteln zuzustimmen, und das Ergebnis war ein beeindruckendes Zeichen der Überlegenheit von Vedolizumab.
In einer separaten Studie aus dem Jahr 2019 zeigten die Forscher auch, dass die Erhaltungstherapie mit einer subkutanen Formulierung von Vedolizumab genauso wirksam war wie die intravenöse Verabreichung, die Patienten mit Colitis ulcerosa in naher Zukunft eine wirksame Option für zu Hause bieten wird.
Management von Hepatitis C im Jahr 2019
Die Verfügbarkeit von direkt wirkenden Virostatika hat die Regeln für den Umgang mit Hepatitis-C-Virus (HCV) -Infektionen neu geschrieben.
Diese Überprüfung bietet Ärzten eine rechtzeitige Unterstützung bei der Bewältigung der erheblichen Herausforderung, auf dem neuesten Stand zu bleiben. Die Autoren vergleichen die Wirksamkeit der Behandlung und befassen sich mit der Rolle der Patientenmerkmale (z. B. naiv, zirrhotisch, Niereninsuffizienz, Genotyp), um die Auswahl der besten therapeutischen Optionen für HCV zu leiten.
Einfluss der peroralen endoskopischen Myotomie im Vergleich zur pneumatischen Dilatation auf den Schweregrad der Symptome und die Behandlungsergebnisse bei therapienaiven Patienten mit Achalasie: Eine randomisierte klinische Studie
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist zu einer praktikablen Therapieoption für Patienten mit Achalasie geworden. Obwohl die Standards für die Pflege und die Richtlinienempfehlungen eine chirurgische Myotomie oder eine endoskopische pneumatische Dilatation als traditionelle Therapieansätze nahegelegt haben, fehlten geeignete Vergleiche mit POEM.
Diese rigorose, gut durchgeführte, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie unterstützt die Verwendung von POEM als wirksame und relativ sichere Behandlungsoption für Achalasie. Trotz methodischer Einschränkungen (z. B. ausreichende Leistung zum Vergleich der Subtypen der Achalasie-Chicago-Klassifikation) scheint POEM bei der Verbesserung der Symptome eine bessere Leistung als eine pneumatische Dilatation zu erzielen.
POEM sollte als endgültige Behandlungsoption für Achalasie angesehen werden, wenn angemessenes Fachwissen und chirurgische Unterstützung verfügbar sind. Als relativ neue Therapie müssen jedoch die Lernkurven für die Verfahrenstechnik und die Langzeitergebnisse weiter untersucht werden, ebenso wie der Mechanismus, mit dem POEM möglicherweise bessere Ergebnisse als die pneumatische Dilatation erzielt.
POEM war meine bevorzugte Erstbehandlung für Typ-III-Achalasie, da meiner Meinung nach eine längere Myotomie besser auf Brustschmerzen anspricht. Angesichts dieser Ergebnisse plane ich nun, POEM als praktikable Ausgangsoption für alle behandlungsnaiven Patienten mit Achalasie in Betracht zu ziehen.
Risiko einer Blutung nach Polypektomie mit ununterbrochener Clopidogrel-Therapie in einer branchenunabhängigen, doppelblinden, randomisierten Studie
Die Prävalenz des Einsatzes von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien in der Allgemeinbevölkerung nimmt zu. Eine Unterbrechung dieser Wirkstoffe bei endoskopischen Eingriffen kann das Blutungsrisiko verringern, wenn auch mit einem damit verbundenen Risiko für thromboembolische Komplikationen (ca. 1%). Aufgrund der häufig verzögerten Natur dieser postoperativen Komplikationen bemerken Gastroenterologen möglicherweise nicht, wann sie auftreten.
Die 90% der Polypen, die wir durch koloskopische Polypektomie entfernen, sind <10 mm, mit einem äußerst geringen Risiko für akute oder verzögerte Blutungen. Die "Cold Snare" -Technik wurde von Experten als sicherer und wirksamer Weg zur Durchführung einer Polypektomie bei diesen Polypen ohne Kauter angeboten.
Diese Studie unterstreicht die Sicherheit einer Kaltschlingenpolypektomie ohne Unterbrechung von Clopidogrel. Es zeigte sich kein Unterschied in der Blutungsrate zwischen denjenigen, die randomisiert Clopidogrel bis zum Morgen der Operation fortsetzten oder Placebo erhielten.
Es ist beruhigend, dass die direkten oralen Antikoagulanzien wie Warfarin und die Thrombozytenaggregationshemmung Clopidogrel in dieser Situation gut untersucht wurden und kein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen, wenn sie bei geeigneten Patienten fortgesetzt werden. Die Verwendung der Kaltschlingenpolypektomie sollte der Standardansatz für diese Patienten sein. Und Gastroenterologen sollten optimistischer über die begrenzten Blutungsrisiken sein, die bei Verwendung dieser Technik für einen vorübergehenden Abbruch der Thrombozytenaggregationshemmung und der Antikoagulanzientherapie bestehen.
Prucaloprid in der Gastroparese: Eine randomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie
Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass die pharmakologische Behandlung der Gastroparese eine Plage für die Patienten und ein Rätsel für ihre behandelnden Ärzte war.
Metoclopramid hat medizinisch-rechtliche Auswirkungen auf seine neurologischen Komplikationen. Domperidon ist in den USA nicht erhältlich und weist Arzneimittel-Wechselwirkungen auf (dh Verlängerung des QT-Intervalls). Erythromycin ist bei bestimmten Organismen mit Tachyphylaxie und selektiver Resistenz dagegen verbunden.
Prucaloprid ist ein hochselektiver 5-Hydroxytryptaminrezeptor-4-Agonist, dessen prokinetische Wirkung insbesondere im unteren Gastrointestinaltrakt gut untersucht wurde. Diese randomisierte, placebokontrollierte Crossover-Studie untersuchte 34 Patienten mit Gastroparese (28 idiopathische, 6 diabetische), alle mit abnormaler Magenentleerung und damit verbundenen Symptomen. Prucaloprid führte zu signifikanten Verbesserungen des primären Maßes für gastroparetische Symptome sowie des sekundären Endpunkts der Magenentleerung.
Obwohl Prucaloprid derzeit nur für idiopathische Verstopfung zugelassen ist, ist dies der erste Hoffnungsschimmer, dass die Lücke der Behandlungsmöglichkeiten für die Gastroparese bald geschlossen sein könnte. Es ist nur eine Proof-of-Concept-Studie eines tertiären Überweisungszentrums, aber ich bin fasziniert von diesen Ergebnissen, die darauf hindeuten, dass sie sicher und effektiv sind.
Risiko einer bakteriellen Exposition gegenüber dem Gesicht des Endoskopikers während der Endoskopie
Als Endoskopiker wissen wir möglicherweise, dass ein theoretisches Risiko für eine fehlerhafte Exposition des Gesichts gegenüber Patientensekreten oder Blut während des Eingriffs besteht. Aus diesem Grund wird routinemäßig ein Gesichts- und Augenschutz empfohlen. Nach meiner Erfahrung halten sich die Ärzte und das endoskopische Team jedoch nur variabel an diese Empfehlungen.
In dieser Studie wurde die bakterielle Besiedlung von Gesichtsschutzschildern untersucht, die sowohl vom Endoskopiker getragen werden als auch innerhalb von 6 Fuß vom Patienten an einer Wand hängen. Beunruhigenderweise wurde bei 5, 6 pro 100 halbe Tage Endoskopie eine eindeutige Kontamination des Gesichts festgestellt, obwohl die Ärzte dies nur in seltenen Fällen erkannten. Noch beunruhigender für das Personal war die Beobachtung, dass auf dem Gesichtsschutz an der Wand eine signifikante Kontamination erkennbar war, die keinen direkten Kontakt mit einer Spritzkontamination hatte.
Diese Daten haben meine Praxis klar und sofort verändert. Ich bestehe jetzt auf einem Gesichtsschutz für alle beteiligten Mitarbeiter in der Nähe des Patienten.
Task Force für akute Pankreatitis im Bereich Qualität: Entwicklung von Qualitätsindikatoren für das Management der akuten Pankreatitis
Akute Pankreatitis ist eine der Hauptursachen für Krankenhausaufenthalte in den USA. Die Mortalität liegt zwischen 3% und 15% (und bei anhaltendem Organversagen bei bis zu 35%). Es besteht eindeutig Bedarf an hochrangigen Nachweisen, um einen Qualitätsansatz für die Behandlung dieser Erkrankung zu bestimmen.
Diese Task Force des American College of Gastroenterology bestand aus einem multidisziplinären Expertengremium aus Gastroenterologen, Chirurgen und Krankenhausärzten, die einen Delphi-Konsensansatz verwendeten, um 40 Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Patienten mit bekannter oder vermuteter akuter Pankreatitis zu entwickeln und zu formalisieren. Sie schlugen Qualitätsindikatoren für mehrere relevante Bereiche vor, einschließlich Erstbewertung, Risikostratifizierung und Management von Frühkomplikationen.
Ich empfehle Ihnen dringend, dieses brillant strukturierte, unbedingt zu lesende Dokument zu konsultieren, bevor Sie sich um Ihre Patienten mit akuter Pankreatitis kümmern.
Augmentation des magnetischen Schließmuskels überlegen gegenüber Protonenpumpenhemmern für das Aufstoßen in einer 1-jährigen randomisierten Studie
Protonenpumpenhemmer (PPI) sind bemerkenswert wirksam bei der Behandlung von Sodbrennen im Zusammenhang mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD). Sie sind jedoch entschieden weniger nützlich für die Behandlung der primären Symptome einer Regurgitation bei dieser Erkrankung.
Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer MSA-Vorrichtung (Magnetic Sphincter Augmentation), die aus ineinandergreifenden Titanperlen besteht, die laparoskopisch an der unteren Speiseröhre platziert sind, eine wirksame Alternative zur chirurgischen Fundoplikatio darstellt.
In dieser randomisierten Studie wurden die Auswirkungen von MSA mit denen von PPI verglichen. Die Patienten hatten trotz einmal täglicher PPI-Therapie eine mittelschwere bis schwere Regurgitation. Sie hatten ähnliche Ergebnisse, unabhängig davon, ob sie von Anfang an MSA erhielten oder nach einer PPI-Therapie in die MSA-Gruppe übergingen (n = 75). Die Kontrolle der Regurgitation wurde bei 72 von 75 Patienten (96%), die MSA erhielten, festgestellt, verglichen mit 8 von 43 Patienten (19%), die PPI erhielten. Eine verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität bei GERD und eine verringerte Dysphagie waren bei MSA ebenfalls signifikant besser. Es wurde kein Zusammenhang zwischen MSA und perioperativen Ereignissen, Geräteexplantaten, Erosionen oder Migrationen gemeldet
Dieses Gerät scheint für GERD-Patienten mit primärer Regurgitation, die nicht auf eine PPI-Behandlung ansprechen, äußerst sicher und wirksam zu sein. Bevor wir diese Daten einbeziehen, müssen wir jedoch sicherstellen, dass diese Symptome wirklich mit "refraktärer" GERD und nicht mit Wiederkäuen zusammenhängen. Impedanz-pH-Tests sind ein hilfreiches Instrument zur Unterscheidung von postprandialem Aufstoßen und Wiederkäuen.
Screening auf Darmkrebs bei Erwachsenen mit asymptomatischem Durchschnittsrisiko: Eine Leitlinie des American College of Physicians
Diese Leitlinie des American College of Physicians bietet einige bemerkenswerte Aktualisierungen bezüglich der verschiedenen Modalitäten des Darmkrebs-Screenings (CRC). Der Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) oder der immunhistochemische Test im Stuhl (FIT) werden jetzt alle 2 Jahre als Option empfohlen. Dies stimmt nicht mit der US-amerikanischen Multi-Society Task Force für Darmkrebs überein, die erklärte, dass FIT FOBT ersetzen und aufgrund seiner verbesserten Spezifität jährlich durchgeführt werden sollte. Die CT-Kolonographie wird in dieser Leitlinie des American College of Physicians ebenfalls nicht empfohlen - und insbesondere wird keine Multitarget-Stuhl-DNA empfohlen.
Ich vermute, dass Gastroenterologen in den Vereinigten Staaten zustimmen würden, dass Hausarzt-DNA-Tests, die teilweise von den Medien betrieben werden, auffallend vermehrt auf Multitarget-Stuhl-DNA-Tests zurückgreifen. Obwohl diese Technologie eindeutig für das CRC-Screening ausgelegt ist, weiß ich aus Beobachtungen in unserer Community, dass dieser Test für symptom- oder vorzeichengesteuerte Tests sowie für die Nachuntersuchung von Dickdarmpolypen verwendet wird. Leider lassen viele Patienten den Test auf Indikationen durchführen, die nicht vom Hersteller beabsichtigt sind. Eine kürzlich durchgeführte Analyse, in der Multitarget-DNA-Tests mit allen anderen CRC-Screening-Modalitäten verglichen wurden, ergab, dass dieser Ansatz niemals kosteneffektiv war. Die einzige Ausnahme war der Vergleich mit einem No-Screening-Ansatz. Hoffentlich werden diese neuen Daten die scheinbar unangemessene Begeisterung und Überbeanspruchung dieses Testansatzes abschrecken.
David A. Johnson, MD, ein regelmäßiger Mitarbeiter von Medscape, ist Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, und ehemaliger Präsident des American College of Gastroenterology. Sein Hauptaugenmerk liegt auf der klinischen Praxis der Gastroenterologie. Er hat ausführlich in der Literatur zur Inneren Medizin / Gastroenterologie veröffentlicht, mit Hauptforschungsinteressen in Bezug auf Erkrankungen der Speiseröhre und des Dickdarms sowie in jüngerer Zeit in Bezug auf Schlaf- und Mikrobiomeffekte auf die Gesundheit und Krankheit des Magen-Darm-Trakts.
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