2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Obwohl die Asthmabelastung bei Schwarzen größer und schwächender ist, waren Schwarze in Asthmastudien, die hauptsächlich in weißen Populationen durchgeführt wurden, bei denen die genetische Herkunft wenig berücksichtigt wurde, historisch gesehen unterrepräsentiert. Die Behandlungsrichtlinien basieren weitgehend auf Ergebnissen bei Weißen.
Untersuchungen aus den BARD-Studien (Best African American Response to Asthma Drugs) zeigen nun, dass einige schwarze Kinder ganz anders auf eine Eskalation der Behandlung reagieren als andere Gruppen - auf eine Weise, die die klinische Praxis verändern und möglicherweise die Medikamentenkosten senken könnte.
Im Gegensatz zu schwarzen Jugendlichen und Erwachsenen sowie zu Weißen jeden Alters zeigten einige schwarze Kinder eine bessere Asthmakontrolle mit einer verstärkten Glukokortoidbehandlung als mit einer zusätzlichen langwirksamen Beta-adrenergen Rezeptoragonisten (LABA) -Therapie, die die übliche erste ist -line-Step-up-Empfehlung für schlecht kontrolliertes Asthma.
Die Ergebnisse bei diesen Kindern weichen von denen in früheren Studien mit weißen Kindern ab. "Diese Ergebnisse legen nahe, dass Daten aus klinischen Studien mit gemischten Populationen nicht auf bestimmte Untergruppen, einschließlich solcher unterschiedlichen Alters und unterschiedlicher Rasse, hochgerechnet werden können", schreibt der leitende Autor Michael E. Wechsler, MD, Lungenarzt und Professor für Medizin an der National Jewish Health in Denver, Colorado und Kollegen.
In einer von zwei parallelen Studien, die online am 25. September im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, stellten die Forscher überrascht fest, dass sich 46% der Kinder im Alter von 5 bis 11 Jahren, bei denen mindestens ein Großelternteil als schwarz identifiziert wurde, durch die Verwendung einer höheren Dosis verbesserten eines inhalierten Glucocorticoid anstelle eines Add-On-LABA.
"Unsere Daten zeigen, dass für die Hälfte der Kinder mit unkontrolliertem Asthma das Hinzufügen von Salmeterol [mehrere Marken] nicht die richtige Antwort war", sagte der leitende Co-Autor Eliot Israel, MD von der Harvard Medical School, der auch Lungenarzt am Brigham and Women's Hospital in Boston ist, Massachusetts, sagte Medscape Medical News.
"Die SMART-Studie (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial) hatte vor Jahren eine höhere Mortalität bei Patienten mit schwarzem Asthma unter Zusatz eines LABA gezeigt. Bei der Gestaltung dieser Forschung stellten wir die Hypothese auf, dass genetische Vorfahren eine Rolle spielen könnten", sagte Wechsler gegenüber Medscape Medical Nachrichten.
Die beiden parallelen, prospektiven, randomisierten Doppelblindstudien wurden von Januar 2014 bis März 2016 in neun US-amerikanischen Zentren durchgeführt. An einer Studie nahmen 280 Kinder im Alter von 5 bis 11 Jahren (Mittelwert 8, 5 Jahre) teil. Die zweite Studie umfasste 294 Patienten ab 12 Jahren (mittleres Gesamtalter 37, 3 Jahre). Um für die Studien in Frage zu kommen, mussten die Patienten mindestens einen Großelternteil haben, der sich als schwarz identifizierte.
Die Mehrheit der Teilnehmer an der Kinderstudie war männlich (60, 7%), während die Mehrheit in der Jugend- / Erwachsenenstudie weiblich war (67, 7%). Der mittlere Prozentsatz afrikanischer Abstammung betrug 81% bei Kindern und 82, 1% bei Jugendlichen und Erwachsenen.
Bei Patienten in beiden Studien wurden die Symptome mit einer niedrig dosierten inhalativen Glukokortikoidtherapie (Fluticason 50 μg zweimal täglich bei Kindern und 100 μg zweimal täglich bei Jugendlichen und Erwachsenen) unzureichend kontrolliert.
In der Kinderstudie wurde die Wirksamkeit der folgenden zweimal täglichen Protokolle verglichen:
- eine doppelte Dosis Fluticasonpropionat auf 100 μg zweimal täglich
- eine doppelte Dosis Fluticason auf 100 μg plus 50 μg LABA-Salmeterol
- eine fünffache Dosis Fluticason auf 250 μg
- eine fünffache Dosis Fluticason auf 250 μg plus 50 μg Salmeterol
In der Studie mit Jugendlichen / Erwachsenen wurden diese zweimal täglichen Behandlungsschemata verglichen:
- Zugabe von Salmeterol in einer Menge von 50 μg zur Grundlinie zweimal täglich Fluticason in einer Menge von 100 μg
- Erhöhung von Fluticason um den Faktor 2, 5 bis 250 μg
- eine fünffache Dosis Fluticason auf 500 μg
- Erhöhung von Fluticason um den Faktor 2, 5 bis 250 μg plus 50 μg Salmeterol
Während der 56-wöchigen Studie dauerte jede Behandlungsperiode 14 Wochen. Zu den Endpunkten gehörten Asthma-Exazerbationen, Asthmakontrolltage und Lungenfunktion.
Wenn Wechslers Gruppe eine fünffache Fluticason-Dosis mit Salmeterol plus eine doppelte Fluticason-Dosis verglich, fanden sie bei 46% der Kinder eine überlegene Reaktion mit fünffachem Fluticason, aber auch bei 46% der Kinder mit einer doppelten Dosis eine überlegene Reaktion Fluticason plus zugesetztes Salmeterol (P = 0, 99).
"Anstatt eine Erstlinientherapie mit einem LABA durchzuführen, könnte die Behandlung kostengünstiger und zugänglicher sein, wenn wir nur die Glukokortikoid-Dosis erhöhen. Dies könnte sich unmittelbar auf die Behandlung auswirken", sagte Wechsler.
Sowohl bei Jugendlichen als auch bei Erwachsenen führte das Hinzufügen eines LABA jedoch eher zu überlegenen Reaktionen als das Erhöhen der Dosis eines inhalierten Glukokortikoids, was in früheren Studien mit überwiegend weißer Registrierung beobachtet wurde.
Die Autoren fanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bei der Rate von Lungenentzündungen oder Infektionen der Atemwege. Kinder unter 8 Jahren zeigten jedoch eine Abnahme des Verhältnisses von Cortisol im Urin zu Kreatinin bei einer erhöhten Dosis inhalierter Glukokortikoide. "Und das könnte in Bezug auf Nebenwirkungen erheblich sein", sagte Israel.
In Bezug auf den Prozentsatz der afrikanischen Abstammung und das primäre zusammengesetzte Ergebnis oder eines der einzelnen Ergebnisse ergaben sich keine nennenswerten Wechselwirkungen.
Die Mechanismen hinter der unterschiedlichen Reaktion bei kleinen Kindern sind unbekannt, "aber es kann eine unterschiedliche Expression der Gene in verschiedenen Altersstufen oder Umweltfaktoren geben, die zu Altersunterschieden führen können", sagte Wechsler. "Auch die Pathophysiologie von Asthma kann bei Kindern anders sein als bei Erwachsenen und bei schwarzen Kindern anders als bei schwarzen Erwachsenen."
Obwohl in der Studie genetische Marker afrikanischer Abstammung untersucht wurden, wurden spezifische genetische Faktoren oder Biomarker, die das Ansprechen auf die Behandlung vorhersagen, nicht genau analysiert. Eine genetische Kartierung zur Identifizierung von Untergruppen durch Reaktion ist derzeit im Gange, sagte Wechsler.
Die sozioökonomischen Faktoren, die die Unterschiede bestimmen, dürften für Kinder, Jugendliche und Erwachsene in beiden Gruppen ähnlich sein, stellte Wechsler fest. Obwohl sozioökonomische Faktoren die Gesundheit beeinflussen, "haben Studien, die den sozioökonomischen Status korrigiert haben, immer noch Unterschiede in der Reaktion zwischen Schwarzen und Nichtschwarzen festgestellt", sagte er.
Bridgette L. Jones, MD, Allergologin / Immunologin am Mercy Children's Hospital in Kansas City, Missouri, stellte fest, dass Kinderärzte und Subspezialisten die Heterogenität von Krankheiten und das Ansprechen auf die Behandlung bei Asthmapatienten erkennen. Ihrer Ansicht nach können extrinsische Faktoren wie soziale Determinanten der Gesundheit - beispielsweise Rassismus - zu biologischen Veränderungen führen, die den Phänotyp der Krankheit und das Ansprechen auf die Behandlung beeinflussen können.
Christie Sadreameli, MD, MPH, Assistenzprofessorin für Pädiatrie und pädiatrische Lungenärztin an der Medizinischen Fakultät der Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, fügte hinzu: "[a] obwohl innerstädtischer Wohnsitz, Armut und Umwelteinflüsse wie Exposition in Innenräumen Für Mäuse sind Risikofaktoren, von denen wir wissen, dass sie einige schwarze Kinder betreffen. Diese Faktoren erklären die Unterschiede in der Schwere und dem Risiko von Asthma nicht vollständig."
Laut Sadreameli, der nicht an der vorliegenden Studie teilgenommen hat, bestätigen die Daten das, was bereits über die unterschiedliche Reaktion bei Kindern und insbesondere bei schwarzen Kindern bekannt ist. "Die Daten sind nicht überraschend, und wir sehen dies in der Praxis", sagte sie. "Diese Studie ergänzt das Prinzip, dass wir unterschiedliche Behandlungsansätze für unsere Patienten in Betracht ziehen und Änderungen vornehmen sollten, wenn der Patient nicht anspricht."
Jones betonte die Notwendigkeit neuer, integrativer klinischer Studien und translationaler Forschung, um die von einer Krankheit überproportional betroffenen Personen anzusprechen. "Obwohl weitere Studien durchgeführt werden sollten, um diese Ergebnisse zu bestätigen, sollten diese Daten bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma berücksichtigt werden", sagte sie.
Laut Israel besteht der nächste logische Schritt darin, eine einfachere und direktere Untersuchung der Behandlung bei einer größeren Anzahl schwarzer Patienten durchzuführen. "Und weil Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Salmeterol bei schwarzen Patienten bestehen, sollte dies auch in größeren Gruppen getestet werden", fügte Wechsler hinzu.
Die übergeordnete Botschaft der Ergebnisse ist, dass Behandlungsempfehlungen nicht automatisch von einer Population auf eine andere hochgerechnet werden können. "Wir müssen bei der Formulierung von Richtlinien über Subpopulationen nachdenken und sicherstellen, dass die Richtlinien auf die am stärksten betroffenen Subpopulationen abgestimmt sind", sagte Israel. "Im Zusammenhang mit dem, was wir gefunden haben, müssen wir erneut prüfen, was als Best Practice in der Zusatztherapie für unkontrolliertes Asthma gilt."
Jones fügte hinzu: "Wir nehmen bei diesen Kindern möglicherweise täglich Medikamente ein, die für sie nicht oder nicht die wirksamsten sind. Wir müssen es für alle Kinder besser machen."
Die Studie wurde vom National Heart, Lung und Blood Institute finanziert. Wechsler hat mehrere Verbindungen zu Unternehmen gemeldet, darunter AstraZeneca, Equillium, Genentech, GlaxoSmithKline, Mylan, Novartis, Regeneron, resTORbio, Sanofi, Genzyme und andere. Mehrere Mitautoren haben auch verschiedene Beziehungen zur Industrie offengelegt. Die Kommentatoren Jones und Sadreameli haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
N Engl J Med. Online veröffentlicht am 25. September 2019. Zusammenfassung
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