2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Der Schmerz strahlte von Annette Monachellis Kopf aus und es wurde schlimmer, als sie ihre Position wechselte. Es fühlte sich nicht wie ihre übliche Migräne an. Die 47-jährige Anwältin aus Vermont, die Gastwirtin wurde, besuchte Ende November 2012 ihren örtlichen Arzt in der Stowe Family Practice zweimal wegen des Problems, bekam jedoch wenig Erleichterung.
Zwei Monate später war Monachelli an einem Gehirnaneurysma gestorben, ein Zustand, der trotz der Symptome und Termine erst getestet oder diagnostiziert worden war, als sie Tage vor ihrem Tod in der Notaufnahme auftauchte.
Monachellis Ehemann verklagte Stowe, das staatlich geprüfte Gesundheitszentrum, für das der Arzt arbeitete. Owen Foster, ein neu eingestellter US-Anwalt im Distrikt Vermont, wurde beauftragt, die Regierung zu verteidigen. Obwohl es sich anscheinend um einen normalen Fall von medizinischem Fehlverhalten handelte, war Foster kurz davor, etwas viel Größeres zu entdecken - was seine Chefin, US-Anwältin Christina Nolan, als "Grenze des Betrugs im Gesundheitswesen" bezeichnet - und einen ersten Fall zu verfolgen. Ein freundlicher Fall, der die bisher größte finanzielle Erholung in der Geschichte von Vermont zur Folge hatte.
Foster begann mit Monachellis Krankenakten, die ein Rätsel darstellten. Ihr Arzt hatte die Möglichkeit eines Aneurysmas in Betracht gezogen und, um dies auszuschließen, einen Kopfscan über das Softwaresystem der Klinik angeordnet, wie die Regierung in Gerichtsakten behauptete. Theoretisch hätte der Test die Blutung in Monachellis Gehirn aufgefangen. Aber der Befehl hat es nie ins Labor geschafft; es war nie übertragen worden.
Bei der fraglichen Software handelte es sich um ein elektronisches Patientenakten-System (EHR) von eClinicalWorks (eCW), einem der führenden Anbieter von Software zur Aufzeichnung von Aufzeichnungen für Ärzte in Amerika, das derzeit von 850.000 Angehörigen der Gesundheitsberufe in den USA verwendet wird sehnen sich danach, dass Foster ein Dossier mit beunruhigenden Berichten zusammenstellt - Beschwerden des Better Business Bureau, Probleme, die auf einer eCW-Benutzerplatine gemeldet wurden, und landesweit eingereichte Rechtsfälle -, die darauf hindeuten, dass die Technologie des Unternehmens nicht ganz so funktioniert hat, wie sie es versprochen hatte.
Bis zu diesem Zeitpunkt wusste Foster, wie die meisten Amerikaner, so gut wie nichts über elektronische Patientenakten, sammelte jedoch schnell Hinweise darauf, dass die Software von eCW große Probleme hatte - von denen einige Patienten wie Annette Monachelli gefährdeten.
Verdammte Beweise stammten aus einer 2011 gegen das Unternehmen eingereichten Whistleblower-Klage. Brendan Delaney, ein britischer Polizist, der zum EHR-Experten wurde, wurde 2010 von New York City beauftragt, an der Implementierung der eCW auf Rikers Island zu arbeiten, einem Gefängniskomplex, in dem damals mehr als 100.000 Insassen lebten. Doch kurz nach seiner Einstellung bemerkte Delaney zahlreiche problematische Probleme mit dem System, die die Grundlage für seine Klage bildeten. Die Medikamentenlisten der Patienten waren nicht zuverlässig; verschriebene Medikamente würden nicht auftauchen, während abgesetzte Medikamente laut Beschwerde als aktuell erscheinen würden. Die EHR zeigte manchmal das Medikationsprofil eines Patienten zusammen mit dem Hinweis des Arztes für einen anderen Patienten an, was es leicht machte, ein Medikament falsch zu diagnostizieren oder der falschen Person zu verschreiben. Rezepte, etwa 30.000 davon im Jahr 2010, hatten keine angemessenen Start- und Stoppdaten, was die Möglichkeit einer Unter- oder Übermedikation eröffnete. Das eCW-System verfolgte die Laborergebnisse nicht zuverlässig, schloss Delaney, der 1.884 Tests zusammenfasste, für die sie nie Ergebnisse erzielt hatten.
Der Distrikt Vermont leitete 2015 eine offizielle Bundesuntersuchung ein.
Der eCW-Spaghetti-Code war so fehlerhaft, dass sich die Regierung herausstellte, wenn ein Fehler behoben wurde, ein anderer sich entwickelte. Die Benutzeroberfläche bot einige Möglichkeiten, um beispielsweise einen Labortest oder ein Diagnosebild zu bestellen, aber nicht alle schienen zu funktionieren. Die Software würde Benutzer vor gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erkennen und warnen, aber ohne dass Ärzte es wussten, wurden die Warnungen gestoppt, wenn die Reihenfolge der Medikamente angepasst wurde. "Es wäre, als würde ich mit eingeschaltetem Radio und eingeschalteten Scheibenwischern fahren, und als ich den Blinker drückte, funktionierten die Bremsen plötzlich nicht mehr", sagte Foster.
Das eCW-System verwendete auch nicht die Standard-Arzneimittelcodes und in einigen Fällen auch Labor- und Diagnosecodes, so die Regierung.
Der Fall wurde nie einer Jury vorgelegt. Im Mai 2017 zahlte eCW der Regierung eine Abfindung in Höhe von 155 Millionen US-Dollar wegen angeblicher "falscher Behauptungen" und Rückschlägen - ein Arzt machte Zehntausende von Dollar - an Kunden, die für sein Produkt geworben hatten. Trotz der Rekordabrechnung bestritt das Unternehmen Fehlverhalten; eCW antwortete nicht auf zahlreiche Anfragen nach Kommentaren.
Wenn diese Geschichte einen Kicker hat, dann ist dies: Die US-Regierung hat die Einführung dieser Software finanziert - und zahlt weiterhin dafür. Oder wir sollten sagen: Das tust du.
Das bringt uns zu der seltsamen, traurigen und erschwerenden Geschichte, die sich unten abspielt. Es geht nicht um eine Klage oder ein Stück schlampige Technologie. Es geht vielmehr um eine störungsanfällige Branche, die sich auf persönlichste Weise mit jedem unserer Leben überschneidet. Es geht um ein Gesundheitssystem im Wert von 3, 7 Billionen US-Dollar, das am Scheideweg des Fortschritts steht. Und es geht um eine Reihe unbeabsichtigter Konsequenzen - die überraschenden Opfer einer großen Idee, deren Zeit scheinbar gekommen war.
Elektronische Patientenakten sollten viel bewirken: Medizin sicherer machen, qualitativ hochwertigere Versorgung bringen, Patienten stärken und ja sogar Geld sparen. Booster läuteten ein Zeitalter ein, in dem Forscher die darin enthaltenen Big Data nutzen konnten, um die wirksamsten Behandlungen für Krankheiten aufzudecken und medizinische Fehler stark zu reduzieren. Die Patienten wiederum hätten wirklich tragbare Krankenakten, mit denen sie ihre Krankengeschichte blitzschnell mit Ärzten und Krankenhäusern im ganzen Land teilen könnten - unerlässlich, wenn in der Notaufnahme Entscheidungen über Leben und Tod getroffen werden.
Aber 10 Jahre nachdem Präsident Barack Obama ein Gesetz zur Beschleunigung der Digitalisierung von Krankenakten unterzeichnet hat - wobei die Bundesregierung bisher 36 Milliarden US-Dollar in die Bemühungen gesteckt hat -, hat Amerika für seine Investition wenig zu zeigen. KHN und Fortune sprachen mit mehr als 100 Ärzten, Patienten, IT-Experten und Administratoren, führenden Vertretern der Gesundheitspolitik, Anwälten, führenden Regierungsbeamten und Vertretern von mehr als einem halben Dutzend EHR-Anbietern, einschließlich der CEOs von zwei der Unternehmen. Die Interviews enthüllen eine tragische verpasste Gelegenheit: Anstelle eines elektronischen Informationsökosystems bleiben die Tausenden von EHRs des Landes größtenteils ein weitläufiges, unzusammenhängendes Flickenteppich. Darüber hinaus haben die Bemühungen Gesundheitsdienstleister an Technologien gefesselt, die sie größtenteils nicht aushalten können, und die 13-Milliarden-Dollar-Industrie, die sie verkauft, bereichert und gestärkt.
Mit einer Maßnahme haben die Bemühungen sicherlich das erreicht, was sie sich vorgenommen hatten: Heute haben 96 Prozent der Krankenhäuser EHRs eingeführt, gegenüber nur 9 Prozent im Jahr 2008. In den meisten anderen Punkten ist die neu installierte Technologie jedoch weit hinter den Erwartungen zurückgeblieben. Ärzte beschweren sich über ungeschickte, nicht intuitive Systeme und die Anzahl der Stunden, die sie mit Klicken, Tippen und Navigieren verbringen - mehr als die Stunden, die sie mit Patienten verbringen. Anders als beispielsweise beim globalen Netzwerk von Geldautomaten kommunizieren die proprietären EHR-Systeme von mehr als 700 Anbietern routinemäßig nicht miteinander, was bedeutet, dass Ärzte immer noch auf die Übertragung medizinischer Daten per Fax und CD-ROM zurückgreifen. Die Patienten haben immer noch Schwierigkeiten, auf ihre eigenen Unterlagen zuzugreifen - und manchmal können sie es einfach nicht.
Anstatt die Kosten zu senken, sagen viele, haben EHRs, die ursprünglich eher für die Abrechnung als für die Patientenversorgung optimiert wurden, es einfacher gemacht, sich auf "Upcoding" oder Rechnungsinflation einzulassen (obwohl einige sagen, dass die Systeme auch das Auffinden eines solchen Betrugs erleichtern)..
Noch schwerwiegender ist, dass eine monatelange gemeinsame Untersuchung von KHN und Fortune ergeben hat, dass die EHR-Initiative der Regierung anstelle einer Straffung der Medizin eine Vielzahl von weitgehend unbestätigten Sicherheitsrisiken für Patienten geschaffen hat. Unsere Untersuchung ergab, dass sich in verschiedenen staatlich finanzierten und privaten Repositories alarmierende Berichte über Todesfälle, schwere Verletzungen und Beinaheunfälle von Patienten - Tausende von ihnen - im Zusammenhang mit Softwareproblemen, Benutzerfehlern oder anderen Fehlern angesammelt haben, die größtenteils unsichtbar waren.
Das Problem wird durch fest verwurzelte Geheimhaltungsrichtlinien verschärft, die weiterhin verhindern, dass Softwarefehler öffentlich sichtbar werden. EHR-Anbieter schreiben häufig vertragliche "Gag-Klauseln" vor, die Käufer davon abhalten, über Sicherheitsprobleme und katastrophale Softwareinstallationen zu sprechen - obwohl einige Kunden vor Gericht ihre Beschwerden geäußert haben. Darüber hinaus sagen die Kläger, dass Krankenhäuser häufig darum kämpfen, Aufzeichnungen von verletzten Patienten oder ihren Familien zurückzuhalten. In der Tat forderten zwei Ärzte, die offen über die Probleme sprachen, mit denen sie mit EHRs konfrontiert waren, später, dass ihre Namen nicht verwendet werden, und fügten hinzu, dass ihnen von ihren Gesundheitsorganisationen das Reden verboten wurde. Laut dem stellvertretenden US-Anwalt Foster sind die EHR-Anbieter "durch einen Schild des Schweigens geschützt".
Obwohl die Software einige Arten von klinischen Fehlern reduziert hat, die im Zeitalter handschriftlicher Notizen häufig vorkommen, hat Raj Ratwani, ein Forscher bei MedStar Health in Washington, DC, neue Muster von medizinischen Fehlern dokumentiert, die mit EHRs verbunden sind und die er für gefährlich und vermeidbar hält. "Die Tatsache, dass wir das nicht auf nationaler Ebene ausstrahlen und diese Probleme sofort lösen können und dass ein anderer Patient irgendwo anders durch dasselbe Problem geschädigt werden kann - das kann einfach nicht passieren", sagte er.
David Blumenthal, der als Obamas nationaler Koordinator für Gesundheitsinformationstechnologie einer der Architekten der EHR-Initiative war, räumte KHN und Fortune ein, dass elektronische Gesundheitsakten "ihr Potenzial nicht ausgeschöpft haben. Ich denke, nur wenige würden argumentieren, dass sie dies getan haben."
Der frühere Präsident hat die Bemühungen ebenfalls als eine seiner enttäuschendsten herausgestellt und in einem Interview mit Vox im Januar 2017 beklagt, "dass es immer noch nur Berge von Papierkram gibt … und die Ärzte immer noch Dinge eingeben müssen und die Krankenschwestern Geld ausgeben." Ihre ganze Zeit für all diese Verwaltungsarbeiten. Wir haben viel Geld in den Versuch gesteckt, alle zur Digitalisierung zu ermutigen, um mit dem Rest der Welt Schritt zu halten … das war schwieriger als erwartet."
Seema Verma, der derzeitige Chef der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), die heute die EHR-Bemühungen überwachen, schaudert über die Milliarden von Dollar, die für die Erstellung von Software ausgegeben werden, die keine Daten gemeinsam nutzt - eine elektronische Brücke ins Nirgendwo. "Die Anbieter haben ihre eigenen Systeme entwickelt, die möglicherweise nicht einmal gut für sie funktioniert haben", sagte sie KHN und Fortune in einem Interview im letzten Monat, "aber wir haben nicht darüber nachgedacht, wie all diese Systeme miteinander verbunden sind. Das war das." echtes fehlendes Stück."
Vielleicht ist keiner der ehemaligen Booster der Initiative so frustriert wie der frühere Vizepräsident Joe Biden. Bei einem Treffen mit führenden Vertretern des Gesundheitswesens in Washington im Jahr 2017 schimpfte er gegen die ärgerliche Herausforderung, die Krankenakten seines Sohnes Beau von einem Krankenhaus in ein anderes zu bringen. "Ich war fassungslos, als mein Sohn ein Jahr lang gegen das Glioblastom der Stufe 4 kämpfte", sagte Biden. "Ich konnte seine Unterlagen nicht bekommen. Ich bin der Vizepräsident der Vereinigten Staaten von Amerika. … Es war ein absoluter Albtraum. Es war lächerlich, absolut lächerlich, dass wir uns unter diesen Umständen befinden."
Wie Biden Ihnen sagen würde, war das ursprüngliche Konzept ein kluges. Die Welle der Digitalisierung hatte praktisch jede Branche erfasst und sowohl Störungen als auch in den meisten Fällen eine höhere Effizienz gebracht. Und vielleicht hat keine dieser Branchen die digitale Befreiung mehr verdient als die Medizin, in der lebensmessende und möglicherweise lebensrettende Daten in Papierkrypten eingeschlossen waren - Stapel für Stapel Aktenordner in Arztpraxen im ganzen Land.
In Stahlschränken verstaut, waren die Aufzeichnungen so gut wie nutzlos. Niemand - besonders zu Beginn des iPhone-Zeitalters - hielt es für eine gute Idee, sie so zu belassen. Das Problem, sagen Kritiker, lag in der Art und Weise, wie die politischen Entscheidungsträger sich daran machten, sie zu transformieren.
"Jede einzelne Idee war gut gemeinte und möglicherweise von gesellschaftlichem Nutzen, aber die kombinierte Belastung, dass sie alle gleichzeitig Ärzte treffen, machte das Üben im Büro im Grunde unmöglich", sagte John Halamka, Chief Information Officer am Beth Israel Deaconess Medical Center, der im EHR-Standardausschüsse unter George W. Bush und Barack Obama. "In Amerika haben wir 11 Minuten Zeit, um einen Patienten zu sehen, und Sie werden einfühlsam sein, Augenkontakt herstellen, ungefähr 100 Daten eingeben und niemals Fehlverhalten begehen. Es ist nicht möglich!"
KHN und Fortune untersuchten mehr als zwei Dutzend Fälle von medizinischer Fahrlässigkeit, in denen behauptet wurde, dass EHRs entweder zu Verletzungen beigetragen, nicht ordnungsgemäß verändert oder den Patienten vorenthalten wurden, um minderwertige Versorgung zu verbergen. In solchen Fällen werden die Klagen in der Regel vor dem Prozess mit strengen Vertraulichkeitsverpflichtungen beigelegt, sodass es oft nicht möglich ist, die Begründetheit der Anschuldigungen zu bestimmen. EHR-Anbieter haben auch häufig Vertragsbestimmungen, sogenannte "Haftungsausschlussklauseln", die sie vor Haftung schützen, wenn Krankenhäuser später wegen medizinischer Fehler verklagt werden - selbst wenn sie sich auf ein Problem mit der Technologie beziehen.
Aber Klagen wie die von Fabian Ronisky, die aus diesem Schleier hervorgehen, sind ziemlich aussagekräftig.
Laut seiner Beschwerde kam Ronisky am Nachmittag des 2. März 2015 mit dem Krankenwagen im Gesundheitszentrum von Providence Saint John in Santa Monica an. Zwei Tage lang hatte der junge Anwalt unter starken Kopfschmerzen gelitten, während ein verwirrendes Fieber ihn schwer zu sagen ließ der 911-Betreiber seine Adresse.
Bei Verdacht auf Meningitis führte ein Arzt des Krankenhauses einen Wirbelsäulenabgriff durch, und am nächsten Tag tippte ein Spezialist für Infektionskrankheiten einen Auftrag für einen kritischen Labortest - eine Überprüfung der Wirbelsäulenflüssigkeit auf Viren, einschließlich Herpes simplex - in die EHR des Krankenhauses ein.
Das von Epic Systems Corp. hergestellte und von einigen als Cadillac für medizinische Software angesehene Multimillionen-Dollar-System war etwa vier Monate zuvor im Krankenhaus installiert worden. Obwohl die Bestellung auf dem Bildschirm von Epic angezeigt wurde, wurde sie nicht an das Labor gesendet. Es stellte sich heraus, dass die Software von Epic nicht vollständig mit der Software des Labors "verbunden" war. Dies ergab eine Klage, die Ronisky im Februar 2017 beim Obersten Gericht des Bezirks Los Angeles eingereicht hatte. Seine Ergebnisse und seine Diagnose verzögerten sich - um Tage, behauptete er - während dieser Zeit erlitt er einen irreversiblen Hirnschaden durch Herpes-Enzephalitis. Der Anzug behauptete, das Missgeschick habe die Ärzte daran gehindert, Ronisky ein Medikament namens Aciclovir zu geben, das möglicherweise die Schädigung seines Gehirns minimiert hätte.
Epic lehnte jegliche Haftung oder Mängel in seiner Software ab. Das Unternehmen sagte, der Arzt habe den rechten Knopf zum Senden der Bestellung nicht gedrückt und das Krankenhaus, nicht Epic, habe die Schnittstelle zum Labor konfiguriert. Epic, einer der größten Hersteller von computergestützten Krankenakten in den USA und führender Anbieter der meisten der elitärsten medizinischen Zentren Amerikas, zahlte laut Gerichtsakten im Juli 2018 stillschweigend 1 Million US-Dollar für die Beilegung der Klage. Das Krankenhaus und zwei Ärzte zahlten insgesamt 7, 5 Millionen US-Dollar, und ein Verfahren gegen einen dritten Arzt steht noch aus. Der 34-jährige Ronisky, der darum kämpft, sein Leben wieder aufzubauen, lehnte eine Stellungnahme ab.
Vorfälle wie die von Ronisky oder Annette Monachelli sind überraschend häufig, wie Daten zeigen. Und das Hin und Her darüber, wo der Fehler in solchen Fällen liegt, ist tatsächlich Teil des Problems: Die Systeme sind oft so verwirrend (und das Training darauf ist selten ausreichend), dass Fehler häufig in eine untergeordnete Verantwortungszone fallen. Es kann schwierig sein zu sagen, wo menschliches Versagen beginnt und die technologischen Mängel enden.
EHRs versprachen, alle Patientenakten an einem Ort zu speichern, aber oft ist das das Problem. Kritische oder zeitkritische Informationen werden routinemäßig in einer endlosen Schriftrolle von Daten vergraben, wo sie im Ansturm medizinischer Entscheidungen - und inmitten des Labyrinths von Pulldown-Menüs - übersehen werden können.
Die 13-jährige Brooke Dilliplaine, die stark gegen Milchprodukte allergisch war, erhielt ein probiotisches Milch. Die beiden Dosen versetzten sie in "völlige Atemnot" und führten laut einer von ihrer Mutter eingereichten Klage zu einem Lungenkollaps. Der 12-jährige Rory Staunton kratzte sich im Sportunterricht am Arm und starb an Sepsis, nachdem die Notärzte den Jungen aufgrund von Laborergebnissen in der EHR entlassen hatten, die nicht vollständig waren. Und dann ist da noch der Fall von Thomas Eric Duncan. Der 42-jährige Mann wurde 2014 aus einem mit dem Ebola-Virus infizierten Krankenhaus in Dallas nach Hause geschickt. Obwohl eine Krankenschwester seine kürzliche Reise nach Liberia in die EHR aufgenommen hatte, wo damals eine Ebola-Epidemie in vollem Gange war, sah der Arzt sie nie. Duncan starb eine Woche später.
Viele solcher Fälle enden vor Gericht. In der Regel machen Ärzte und Krankenschwestern fehlerhafte Technologien in den Krankenakten-Systemen verantwortlich. Die EHR-Anbieter machen menschliches Versagen verantwortlich. Und in der Zwischenzeit steigen die Fälle.
Quantros, ein privates Analyseunternehmen für das Gesundheitswesen, gab an, von 2007 bis 2018 18.000 EHR-bezogene Sicherheitsereignisse aufgezeichnet zu haben, von denen 3 Prozent zu Patientenschäden führten, darunter sieben Todesfälle - eine Zahl, die laut einem Quantros-Direktor "drastisch unterberichtet" wurde.
Eine Studie von The Leapfrog Group aus dem Jahr 2016, einem in Washington, DC, ansässigen Wachhund für Patientensicherheit, ergab, dass die Funktion zur Bestellung von Medikamenten in Krankenhaus-EHRs - eine Funktion, die von der Regierung für die Zertifizierung benötigt wird, jedoch in jedem System häufig unterschiedlich konfiguriert ist - möglicherweise nicht angezeigt wird schädliche Arzneimittelbestellungen in 39 Prozent der Fälle in einer Testsimulation. In 13 Prozent dieser Fälle könnte der Fehler tödlich gewesen sein.
Die Pew Charitable Trusts haben in den letzten Jahren ein EHR-Sicherheitsprojekt durchgeführt, das sich mit Themen wie Benutzerfreundlichkeit und Patientenanpassung befasst - dem Prozess der Verknüpfung der richtigen Krankenakte mit dem richtigen Patienten - eine scheinbar grundlegende Aufgabe, bei der die Systeme, Selbst wenn sie vom selben EHR-Anbieter hergestellt werden, schlagen sie häufig fehl. In einigen Institutionen war ein solcher Abgleich laut Pew nur in 50 Prozent der Fälle genau. Auch Patienten haben Fehler entdeckt: Eine Umfrage der Kaiser Family Foundation im Januar ergab, dass jeder fünfte Patient einen Fehler in seinen elektronischen Patientenakten entdeckte. (Kaiser Health News ist ein redaktionell unabhängiges Programm der Stiftung.)
Die Gemeinsame Kommission, die Krankenhäuser zertifiziert, hat zu einer Reihe von Problemen Alarm geschlagen, einschließlich Fehlalarmen, die zwischen 85 und 99 Prozent der EHR- und Medizinprodukte-Warnungen ausmachen. (Eine Studie von Forschern der Oregon Health & Science University schätzte, dass der durchschnittliche Kliniker auf der Intensivstation bis zu 7.000 passiven Warnungen pro Tag ausgesetzt sein kann.) Eine solche Überwarnung kann gefährlich sein. Von 2014 bis 2018 zählte die Kommission 170 meist freiwillige Berichte über Patientenschäden im Zusammenhang mit Alarmmanagement und Alarmmüdigkeit - das Phänomen, bei dem Gesundheitspersonal, das mit unnötigen Warnungen überlastet ist, die gelegentlich bedeutsamen ignoriert. Von diesen 170 Vorfällen führten 101 zum Tod von Patienten.
Die Pennsylvania Patient Safety Authority, eine unabhängige staatliche Behörde, die Informationen über unerwünschte Ereignisse und Vorfälle sammelt, zählte von Januar 2016 bis Dezember 2017 775 "Labortestprobleme" im Zusammenhang mit der Gesundheits-IT.
Zwar traten im Zeitalter der Papiermedizin massenhaft medizinische Fehler auf, als Krankenhausmitarbeiter beispielsweise die Skizze eines Arztes falsch interpretierten oder die falsche Tabelle mit tödlichen Konsequenzen lasen. Aber was vielleicht sagt, ist, wie viele Ärzte sich heute für manuelle Problemumgehungen für ihre EHRs entscheiden. Aaron Zachary Hettinger, ein Notfallmediziner bei MedStar Health in Washington, DC, sagte, wenn er und andere Kliniker wichtige Patienteninformationen austauschen müssen, schreiben sie diese auf ein Whiteboard oder ein Papiertuch und lassen sie auf den Computertastaturen ihrer Kollegen.
Während die Food and Drug Administration nicht die Meldung von EHR-Sicherheitsereignissen vorschreibt - wie dies bei regulierten Medizinprodukten der Fall ist -, haben sich die betroffenen Stellen dennoch in der FDA MAUDE-Datenbank für unerwünschte Ereignisse vermehrt, die jetzt als Ad-hoc-Bulletin Board für Warnungen dient die verschiedenen Systeme.
Eine weitere Komplikation ist, dass Gesundheitsdienstleister ihre EHR-Systeme fast immer auf ihre eigenen Spezifikationen zuschneiden. Eine solche Anpassung macht jeden einzigartig und oft schwer mit anderen zu vergleichen - was es wiederum schwierig macht, die Fehlerquelle zu bestimmen.
Dr. Martin Makary, ein chirurgischer Onkologe bei Johns Hopkins und Mitautor einer vielzitierten Studie aus dem Jahr 2016, in der medizinische Fehler als dritthäufigste Todesursache in Amerika identifiziert wurden, schreibt EHRs einige Sicherheitsverbesserungen zu - einschließlich der jüngsten Änderungen half dabei, die Opioid-Epidemie elektronisch zu bremsen. Aber er sagte: "Wir haben eine Reihe von Problemen gegen eine andere ausgetauscht. Früher hatten wir Probleme mit der Handschrift und fehlenden Informationen. Wir haben jetzt Probleme mit dem Mangel an visuellen Hinweisen, um zu wissen, dass wir über den richtigen Patienten schreiben und bestellen."
Dr. Joseph Schneider, Kinderarzt am UT Southwestern Medical Center, vergleicht den Übergang, den wir von Papierunterlagen zu elektronischen Aufzeichnungen gemacht haben, zum Übergang von Pferden zu Autos. In dieser Analogie fügte er hinzu: "Unsere Autos sind bis in die 1960er Jahre vorgerückt. Sie haben immer noch keine Sicherheitsgurte oder Airbags."
Schneider erinnerte sich an eine Episode, in der seine Kollegen nicht verstehen konnten, warum Teile ihrer Notizen unerklärlicherweise verschwinden würden. Sie fanden das Problem Wochen später nach intensiven Studien heraus: Ärzte hatten schnörkellose Klammern eingegeben - {} - deren Verwendung, selbst wenn dies nicht einmal den Vertretern der Verkäufer bekannt war, den Text zwischen ihnen löschte. (Der EHR-Hersteller beschuldigte zunächst die Ärzte, sagte Schneider.)
Eine breite Koalition von Akteuren, von National Nurses United über die Texas Medical Association bis hin zu Führungskräften innerhalb der FDA, hat seit langem die Überwachung von Sicherheitsfragen für elektronische Aufzeichnungen gefordert. Zu den ausgesprochensten gehört Ratwani, der das National Center on Human Factors in Healthcare von MedStar Health leitet, ein 30-köpfiges Institut, das sich auf die Optimierung der Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der Medizintechnik konzentriert. Ratwani verbrachte seine frühe Karriere in der Verteidigungsindustrie und studierte Dinge wie die Intuitivität von Informationsanzeigen. Als er 2012 zu MedStar kam, war er verblüfft über "die Arten von [digitalen] Schnittstellen, die im Gesundheitswesen verwendet werden", sagte er.
In einer im letzten Jahr in der Zeitschrift Health Affairs veröffentlichten Studie untersuchten Ratwani und Kollegen von 2012 bis 2017 Medikationsfehler in drei Kinderkrankenhäusern. Sie stellten fest, dass 3.243 von ihnen teilweise auf EHR- "Usability-Probleme" zurückzuführen waren. Etwa 1 von 5 davon hätte zu einer Schädigung des Patienten führen können, stellten die Forscher fest. "Schlechtes Interface-Design und schlechte Implementierungen können zu Fehlern und manchmal zum Tod führen, und das ist einfach unglaublich schlecht und vollständig reparierbar", sagte er. "Wir sollten keine Patienten auf diese Weise verletzen lassen."
Mit Hilfe der Eye-Tracking-Technologie hat Ratwani auf Video gezeigt, wie einfach es ist, Fehler zu machen, wenn grundlegende Aufgaben an den beiden führenden EHR-Systemen des Landes ausgeführt werden. Als Ärzte in der Notaufnahme beispielsweise Tylenol bestellten, sahen sie ein Dropdown-Menü mit 86 Optionen, von denen viele für den angegebenen Patienten irrelevant waren. Sie mussten die Liste sorgfältig lesen, um nicht auf die falsche Dosierung oder Form zu klicken - obwohl viele dies auch tun: Bei ungefähr 1 von 1.000 Bestellungen wählen Ärzte versehentlich das Zäpfchen (mit "PR" bezeichnet) anstelle der Tablettendosis ("ODER") nach einer Schätzung. Dies ist kein Fehler, der einem Patienten schaden wird - obwohl andere Medikamentenverwechslungen dies können und tun.
Anfang dieses Jahres startete das Human-Factors-Center von MedStar eine Website und eine Kampagne zur Sensibilisierung der Öffentlichkeit mit der American Medical Association, um auf solche weit verbreiteten Fehler aufmerksam zu machen - sie verwenden die Buchstaben "EHR" als Initialismus für "Fehler passieren regelmäßig" - und um den Kongress zu ersuchen zum Handeln. Ratwani drängt auf eine zentrale Datenbank, um solche Fehler und unerwünschten Ereignisse zu verfolgen.
Andere haben sich an soziale Medien gewandt, um Luft zu machen. Dr. Mark Friedberg, ein gesundheitspolitischer Forscher bei der Rand Corp., der auch praktizierender Hausarzt ist, setzt sich für den Twitter-Hashtag #EHRbuglist ein, um Kollegen im Gesundheitswesen zu ermutigen, ihre Schmerzpunkte zu lüften. Und letzten Monat tauchte auf Twitter ein vernichtender epischer Parodie-Account auf, der in den ersten fünf Tagen mehr als 8.000 Follower einbrachte. Sein erster Tweet, geschrieben mit der Scheinstimme eines epischen Overlords, lautete: "Ich habe einmal gesehen, wie ein Arzt Augenkontakt mit einem Patienten aufgenommen hat. Dieses Grauen muss aufhören."
So sehr EHR-Systeme für Sünden der Provision verantwortlich gemacht werden, sind es oft die Sünden der Unterlassung, die die Benutzer noch mehr stolpern lassen.
Betrachten Sie den Fall von Lynne Chauvin, die als medizinische Assistentin bei Ochsner Health System in Louisiana arbeitete. In einer noch anhängigen Klage von 2015 behauptet Chauvin, dass die Software von Epic keine kritische Medikamentenwarnung ausgelöst habe. Chauvin litt unter Bedingungen, die ihr Risiko für Blutgerinnsel erhöhten, und obwohl diese Vorgeschichte in ihren Unterlagen dokumentiert war, wurde sie nach einem Herzvorgang im Krankenhaus mit Medikamenten behandelt, die den Blutfluss einschränkten. Sie entwickelte eine Brandwunde, die zur Amputation ihrer Unterschenkel und ihres Unterarms führte. (Ochsner Health System sagte, dass es zwar keine Kommentare zu laufenden Rechtsstreitigkeiten abgeben kann, sich aber "weiterhin der Patientensicherheit verpflichtet fühlt, von der wir fest überzeugt sind, dass sie durch den Einsatz elektronischer Patientenakten optimiert wird". Epic lehnte eine Stellungnahme ab.)
In Anlehnung an die Beschwerden vieler Ärzte argumentiert die Klage, dass die Anzeige und das Verständnis von Epic-Software aufgrund der "erheblichen Wiederholung von Daten" äußerst kompliziert ist. Chauvin sagte, dass ihre Arztrechnungen 1 Million US-Dollar überschritten haben und dass sie dauerhaft behindert ist. Ihr Ehemann Richard ist zu ihrer Hauptbetreuerin geworden und musste sich vorzeitig von seinem Job bei der Stadt Kenner zurückziehen, um sich entsprechend der Klage um seine Frau zu kümmern. Jede Partei lehnte einen Kommentar ab.
Die betäubende Wiederholung, das Kästchen-Ticken und das endlose Suchen in Pulldown-Menüs sind Teil dessen, was Ratwani als "kognitive Belastung" bezeichnet, die die heutigen Ärzte zermürbt und immer mehr Menschen in den Vorruhestand treibt.
In den letzten Jahren ist der "Burnout von Ärzten" ganz oben auf der Tagesordnung der Medizin in die Höhe geschossen. Eine Umfrage von Merritt Hawkins aus dem Jahr 2018 ergab, dass erstaunliche 78 Prozent der Ärzte an Burnout-Symptomen litten. Im Januar betrachteten die Harvard School of Public Health und andere Institutionen dies als "Krise der öffentlichen Gesundheit".
Einer der Mitautoren der Harvard-Studie, Ashish Jha, machte einen Großteil der Schuld auf "das Wachstum schlecht gestalteter digitaler Gesundheitsakten … zurückzuführen, die es erforderlich gemacht haben, dass Ärzte immer mehr Zeit für Aufgaben aufwenden, die nicht direkt davon profitieren." Patienten."
Nur wenige würden leugnen, dass die rasche Digitalisierung des amerikanischen medizinischen Systems transformativ war. Mit EHRs, die mittlerweile nahezu universell sind, haben sich Gesicht und Gefühl der Medizin verändert. Der Arzt tippt jetzt weg und hat möglicherweise mehr Augenkontakt mit dem Computerbildschirm als mit dem Patienten. Patienten mögen diese Dynamik nicht; Für Ärzte, deren Tage zunehmend mit solchen flüchtigen Begegnungen beginnen und enden, kann der Effekt geradezu dämpfend sein.
"Sie sitzen vor einem Patienten, und es gibt so viele Dinge, die Sie tun müssen, und Sie haben nur so viel Zeit, wahrscheinlich in sieben bis elf Minuten. Wann hören Sie also wirklich zu?" fragte John-Henry Pfifferling, ein medizinischer Anthropologe, der Ärzte mit Burnout berät. "Wenn Sie in die Medizin gehen, weil Ihnen die Interaktion am Herzen liegt und Sie dann nur ein Werkzeug sind, ist dies entmenschlichend", sagte Pfifferling, der viele Ärzte gesehen hat, die die Medizin verlassen haben, als sie auf elektronische Aufzeichnungen umgestiegen sind. "Es ist eine Katastrophe", sagte er.
EHRs haben nicht nur die Beziehung zwischen Arzt und Patient kompliziert, sondern auch das Praktizieren von Medizin in gewisser Weise erschwert, sagte Dr. Hal Baker, Arzt und Chief Information Officer bei WellSpan, einem Krankenhaussystem in Pennsylvania. "Ärzte müssen kognitiv zwischen der Konzentration auf die Akte und der Konzentration auf den Patienten wechseln", sagte er. Er weist darauf hin, wie ungewöhnlich - und möglicherweise gefährlich - dies ist: "Eine SMS während der Fahrt ist keine gute Idee. Und ich muss noch den CEO sehen, der während einer Vorstandssitzung Minuten braucht, und sicherlich habe ich Ich habe noch nie von einem Richter gehört, der während des Prozesses auch der Gerichtsstenograph sein würde. Aber in der Medizin … haben wir den Arzt gebeten, vom Schreiben mit dem Stift zur [Eingabe eines Computers] zu wechseln, und es ist eine ziemlich komplizierte Schnittstelle."
Selbst wenn Dokumente während der Besuche an der Tastatur sitzen, müssen sie außerhalb dieser Zeit Stunden mehr verbringen - mittags, spät abends -, um Notizen zu erledigen und mit elektronischen Unterlagen Schritt zu halten (Überweisungen senden, Patienten entsprechen, Codierung auflösen) Probleme). Das ist richtig. EHRs haben keinen Papierkram weggenommen; Die Systeme haben es gerade online gestellt. Und es gibt noch viel davon: 44 Prozent der rund sechs Stunden, die ein Arzt täglich für die EHR verbringt, konzentrieren sich laut einer Annals of Family Medicine-Studie aus dem Jahr 2017 auf Büro- und Verwaltungsaufgaben wie Abrechnung und Kodierung.
Für all diese sogenannte Pyjama-Zeit - der durchschnittliche Arzt protokolliert nach der Arbeit 1, 4 Stunden pro Tag auf der EHR - bekommen sie keinen Cent.
Viele Ärzte erkennen den Wert der Technologie: 60 Prozent der Teilnehmer an der National Physician Poll 2018 von Stanford Medicine gaben an, dass EHRs zu einer verbesserten Patientenversorgung geführt haben. Gleichzeitig gaben etwa ebenso viele (59 Prozent) an, dass EHRs einer "vollständigen Überholung" bedürfen und dass die Systeme sowohl ihre berufliche Zufriedenheit (54 Prozent) als auch ihre klinische Wirksamkeit (49 Prozent) beeinträchtigt hätten.
In vorläufigen Studien hat Ratwani festgestellt, dass Ärzte eine typische physiologische Reaktion auf die Verwendung einer EHR haben: Stress. Wenn er und sein Team Kliniker bei der Arbeit beschatten, verwenden sie eine Reihe von Sensoren, um die Herzfrequenz der Ärzte und andere Vitalfunktionen während ihrer Schicht zu überwachen. Die Herzfrequenz der Ärzte wird bei zwei Arten von Gelegenheiten - bis zu 160 Schlägen pro Minute - ansteigen: wenn sie mit Patienten interagieren und wenn sie die EHR verwenden.
"Alles ist so umständlich", sagte Dr. Karla Dick, eine Hausärztin in Arlington, Texas. "Es ist langsam im Vergleich zu einem Papierdiagramm. Sie müssen klicken und vergrößern und verkleinern, um nach Dingen zu suchen." Bei all dem Vergrößern und Verkleinern, erklärte sie, ist es leicht, in der falschen Aufnahme zu landen. "Ich kann dir nicht sagen, wie oft ich eine Bestellung stornieren musste, weil ich in der falschen Tabelle war."
Zu den täglichen Frustrationen für einen Notarzt in Rhode Island gehört die Bestellung von Ibuprofen, eine scheinbar einfache Aufgabe, die jetzt viele Mausklicks erfordert. Jedes Mal, wenn sie einer Patientin das grundlegende Schmerzmittel verschreibt, unabhängig davon, ob diese 9 oder 68 Jahre alt ist, wird die Verschreibung durch einen Popup-Alarm blockiert, der sie darauf hinweist, dass es gefährlich sein kann, das Medikament einer schwangeren Frau zu geben. Der Arzt, dessen Einrichtung es ihr nicht erlaubt, Kommentare zu den Systemen abzugeben, muss die Warnung dann mit noch mehr Klicks überschreiben. "Das ist nur die kleinste Spitze des Eisbergs", sagte sie.
Was den Arzt am meisten beunruhigt, ist die Leichtigkeit, mit der fleißige, wohlmeinende Ärzte schwerwiegende medizinische Fehler machen können. Sie merkte an, dass der durchschnittliche Notarzt im Laufe einer Schicht 4.000 Mausklicks macht und dass die Wahrscheinlichkeit, 4.000 Mal fehlerfrei zu arbeiten, gering ist. "Die Schnittstellen sind einfach so verwirrend und klobig", fügte sie hinzu. "Sie laden zu Fehlern ein … es ist kein Problem der Nachlässigkeit. Dies ist ein schlechtes Werkzeugproblem."
Viele der EHR-Hersteller erkennen an, dass Burnout bei Ärzten real ist, und sagen, dass sie alles tun, um die Belastung zu verringern und die Benutzererfahrung zu verbessern. Dr. Sam Butler, ein Spezialist für Lungenkritik, der 2001 bei Epic anfing, leitet diese Bemühungen bei dem in Wisconsin ansässigen Unternehmen. Wenn Ärzte mehr als 100 Nachrichten pro Woche in ihrem Warenkorb erhalten (ähnlich einem E-Mail-Posteingang), ist die Wahrscheinlichkeit eines Burnouts höher. Butlers Team hat auch die elektronischen Notizen von Ärzten analysiert - sie sind doppelt so lang wie vor neun Jahren und drei- bis viermal so lang wie Notizen im Rest der Welt. Er sagte, Epic nutze solche Erkenntnisse, um das Kundenerlebnis zu verbessern. Es ist jedoch schwierig, Lösungen zu finden, da Ärzte "in Bezug auf alles unterschiedliche Ansichten haben", sagte er. (KHN und Fortune stellten mehrere Anfragen, um Judy Faulkner, CEO von Epic, zu interviewen, aber das Unternehmen lehnte es ab, sie zur Verfügung zu stellen. In einem Handelsinterview im Februar sagte Faulkner jedoch, dass EHRs zu Unrecht für Burnout bei Ärzten verantwortlich gemacht wurden, und zitierte eine Studie, die darauf hinweist, dass es wenig gibt Korrelation zwischen Burnout und EHR-Zufriedenheit. Führungskräfte anderer Anbieter stellten fest, dass sie sich der Usability-Probleme bewusst sind und daran arbeiten, diese zu beheben.)
"Es ist nicht so, dass wir eine Gruppe von Ludditen sind, die nicht wissen, wie man Technologie einsetzt", sagte der Notarzt in Rhode Island. "Ich habe ein iPhone und einen Computer und sie funktionieren so, wie sie funktionieren sollen, und dann bekommen wir diese unglaublich umständlichen und fehleranfälligen Tools. Dies ist etwas, was die Regierung vorgeschrieben hat. Es war wirklich nicht die Zeit dafür Lassen Sie die Creme nach oben steigen, jeder musste hineinspringen und etwas auswählen, das funktionierte, und zig Millionen Dollar für ein System ausgeben, das uns langsam umbringt."
Die Bemühungen, die amerikanischen Gesundheitsakten zu digitalisieren, wurden in einem sehr niedrigen Moment am stärksten vorangetrieben: der Finanzkrise von 2008. Anfang Dezember dieses Jahres legte Obama knapp vier Wochen nach seiner Wahl einen ehrgeizigen Plan zur wirtschaftlichen Erholung vor. "Wir werden sicherstellen, dass jede Arztpraxis und jedes Krankenhaus in diesem Land modernste Technologie und elektronische Patientenakten verwendet, damit wir Bürokratie abbauen, medizinische Fehler vermeiden und jedes Jahr Milliarden von Dollar sparen können", sagte er in einem Radio Adresse.
Die Idee war in Washington bereits in Mode gewesen. Der frühere Sprecher des Repräsentantenhauses, Newt Gingrich, sagte gern, es sei einfacher, ein FedEx-Paket zu verfolgen als seine Krankenakten. Obamas Vorgänger, Präsident George W. Bush, hatte ebenfalls die Idee verfolgt, das Gesundheitssystem des Landes zu verkabeln. Er hat nicht viel Geld gebunden, aber Bush hat eine Agentur gegründet, die die Arbeit erledigt: das Büro des Nationalen Koordinators (ONC).
In den Tiefen der Rezession sah die EHR-Einbildung wie ein schaufelreifes Projekt aus, das nur die Papierlobby hassen konnte. Im Februar 2009 verabschiedete der Gesetzgeber das HITECH-Gesetz, das einen großen Teil des massiven Konjunkturpakets für die Gesundheitsinformationstechnologie herausholte. Ziel war es nicht nur, Krankenhäuser und Ärzte zum Kauf von EHRs zu bewegen, sondern sie auch dazu zu bringen, sie so zu nutzen, dass eine bessere Versorgung erreicht wird. Der Gesetzgeber entwickelte daher einen Ansatz mit Zuckerbrot und Peitsche: Ärzte würden sich nur dann für Bundeszuschüsse qualifizieren (eine Summe von bis zu 64.000 USD über einen Zeitraum von Jahren), wenn sie "bedeutungsvolle Benutzer" eines staatlich zertifizierten Systems wären. Die Anbieter mussten ihrerseits Systeme entwickeln, die den Anforderungen der Regierung entsprachen.
Sie hatten jedoch nicht viel Zeit. Die Notwendigkeit, die Wirtschaft anzukurbeln, was bedeutete, die Anbieter dazu zu bringen, EHRs schnell einzuführen, "stellte ein enormes Rätsel dar", sagte Farzad Mostashari, der 2009 als stellvertretender Direktor zum ONC kam und 2011 dessen Führer wurde: Das Ideal - Schaffung eines nützlichen, interoperables, landesweites Aufzeichnungssystem - war "in kurzer Zeit absolut unmöglich zu erreichen".
Das hinderte die Bundesplaner nicht daran, ihre großen Ambitionen zu verfolgen. Jeder hatte große Ideen für die EHRs. Die FDA wollte, dass die Systeme eindeutige Gerätekennungen für medizinische Implantate verfolgen, die Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention wollten, dass sie die Krankheitsüberwachung unterstützen, CMS wollte, dass sie Qualitätsmetriken enthalten und so weiter. "Wir hatten alle richtigen Ideen, die vom Komitee diskutiert und ausgearbeitet wurden", sagte Mostashari, "aber sie waren alle die richtigen Ideen."
Nicht alle waren sich jedoch einig, dass sie die richtigen Ideen waren. Es dauerte nicht lange, bis "sinnvolle Verwendung" für viele zu einer abwertenden Abkürzung für ein belastendes Regierungsprogramm wurde. Ärzte mussten beispielsweise bei jedem Besuch ein Kontrollkästchen aktivieren, das den Raucherstatus eines Patienten anzeigt.
Die EHR-Anbietergemeinschaft, damals eine zerlumpte 2-Milliarden-Dollar-Branche, hielt sich an die Litanei der Anforderungen, konnte aber von der 36-Milliarden-Dollar-Injektion der Regierung so viel profitieren, dass sie in die Reihe sprang. Rusty Frantz, CEO des EHR-Anbieters NextGen Healthcare, sagte dazu: "Die Branche meinte: 'Ich habe diesen Scheck vor mir, und ich muss diese Kästchen ankreuzen, um dorthin zu gelangen, und so gehe ich das zu tun.'"
Halamka, der die Initiative sowohl in der Bush- als auch in der Obama-Regierung enthusiastisch unterstützte, macht den Druck für einen schnellen Start ebenso verantwortlich wie die übermäßige Wunschliste. "Es ist zu schnell, von einer Verordnung zu einem hochverwendbaren Produkt überzugehen, das in 18 Monaten in den Händen von Ärzten liegt", sagte er. "Es ist, als würde man neun Frauen bitten, in einem Monat ein Baby zu bekommen."
Einige derjenigen, die an dem Projekt gearbeitet haben, geben zu, dass der Rollout nicht so einfach oder nahtlos war, wie sie erwartet hatten, aber sie behaupten, dass dies nie der Punkt war. Aneesh Chopra, der 2009 von Obama zum ersten Chief Technology Officer des Landes ernannt wurde, bezeichnete die Ausgaben als "Anzahlung" für eine Vision, die amerikanische Medizin grundlegend zu verändern - die Schaffung einer digitalen Infrastruktur, um neue Zahlungsmethoden für Gesundheitsdienste auf der Grundlage ihrer Qualität zu unterstützen und Ergebnisse.
Dr. Bob Kocher, ein Arzt und Starinvestor der Venture-Capital-Firma Venrock, der von 2009 bis 2011 als Berater für Gesundheits- und Wirtschaftspolitik in der Obama-Regierung tätig war, verteidigt nicht nur den Rollout, sondern bestreitet auch die Vorstellung, dass die Regierungsinitiative dies tut war überhaupt ein Misserfolg. "EHRs haben den Hype und die Erwartungen voll und ganz erfüllt", sagte er und betonte, dass sie auch als technologische Grundlage dienen, um Innovationen in allen Bereichen zu unterstützen, von Patienten, die über ein Smartphone auf ihre Krankenakten zugreifen, bis hin zu KI-gesteuerten medizinischen Ermittlungen. Andere bemerken den Wert des Systems bei der Aggregation medizinischer Daten auf eine Weise, die mit Papier niemals möglich war - und helfen beispielsweise herauszufinden, dass kontaminiertes Wasser Kinder in Flint, Michigan, vergiftet.
Aber Rusty Frantz hörte eine ganz andere Botschaft über EHRs - und, was noch wichtiger ist, sie kam von seinen eigenen Kunden.
Der in Stanford ausgebildete Ingenieur, der 2015 CEO von NextGen wurde, einem EHR-Schwergewicht von 500 Millionen US-Dollar pro Jahr auf dem Markt für Arztpraxen, lernte auf die harte Tour, wie sein Produkt angesehen wurde. Als er bei seinem ersten Treffen mit Tausenden von NextGen-Kunden im Mandalay Bay Resort in Las Vegas, nur vier Monate nach Erhalt des Jobs, auf dem Podium stand, sagte er zu KHN und Fortune: "Die Leute standen an den Mikrofonen, um uns anzuschreien: "Wir haben keine stabile Software geliefert! Das Führungsteam war nicht erreichbar! Die Serviceerfahrung war schrecklich!" "(Er bezeichnet das Ereignis jetzt als" Festivus: die Ausstrahlung der Beschwerden ".)
Frantz hatte sich einen Großteil seiner Karriere in der Gesundheitsbranche herumgetrieben, und vom nahe gelegenen Platz eines Medizinprodukteherstellers aus beobachtete er die EHR-Incentive-Bonanza mit einer Mischung aus Neid und Ehrfurcht. "Die Branche bewegte sich auf natürliche darwinistische Weise, und dann kam der Anreiz", sagte Frantz, der den Schinkenhand-Ansatz der Regierung zur Regulierung beschuldigt. "Die Software wurde eingeschlagen, und die Software wurde nicht so implementiert, dass sie die Pflege unterstützt", sagte er. "Es wurde so installiert, dass es Anreize unterstützt. Auch bei diesem Unternehmen waren wir mitschuldig."
Auch das mag eine großzügige Beschreibung sein. KHN und Fortune fanden eine Reihe von Klagen gegen das Unternehmen, die sich von White Sulphur Springs, Mont., Bis Neillsville, Wisconsin, erstreckten. Das Mary Rutan Hospital in Bellefontaine, Ohio, verklagte NextGen (früher Quality Systems genannt) vor einem Bundesgericht im Jahr 2013 und argumentierte dies Es gab Hunderte von Problemen mit der "materiell defekten" Software, die das Unternehmen 2011 installiert hatte.
Ein vom Krankenhaus beauftragter Berater zur Bewertung des NextGen-Systems, dessen 60-seitiger Bericht dem Gericht vorgelegt wurde, identifizierte "viele Funktionsmängel", die die Software "für den beabsichtigten Zweck ungeeignet" machten. Einige Patienteninformationen wurden nicht genau aufgezeichnet, was das Potenzial hatte, schrieb der Berater, "ein großes Risiko für die Patientenversorgung zu schaffen, das zumindest zu Unannehmlichkeiten und im schlimmsten Fall zu Fehlverhalten oder sogar zum Tod führen kann". Zu den Störungen bei Mary Rutan gehörten Vorfälle, bei denen die Software offenbar das Geschlecht eines Patienten nach dem Zufallsprinzip änderte oder die Beobachtungen eines Arztes nach einer Untersuchung verlor, berichtete der Berater. Er fand heraus, dass das Unternehmen manchmal Monate brauchte, um Probleme zu lösen: Ein IT-Ticket, das sich auf unerklärlicherweise selbst gelöschte Notizen eines Arztes bezog, brauchte Berichten zufolge 10 Monate, um es zu lösen. (Der Berater stellte außerdem fest, dass ähnliche Probleme anscheinend bei bis zu einem Dutzend anderer Krankenhäuser auftraten, die NextGen-Software installiert hatten.)
Das Krankenhaus in Ohio, das mehr als 1, 5 Millionen US-Dollar für sein EHR-System bezahlte, behauptete, gegen den Vertrag verstoßen zu haben. NextGen antwortete, dass es die in der Klage erhobenen Ansprüche bestritt und dass die Angelegenheit im Jahr 2015 "ohne Tatsachenfeststellung eines Gerichts im Zusammenhang mit den Vorwürfen" gelöst wurde. Das Krankenhaus lehnte eine Stellungnahme ab.
Zu dieser Zeit wurde die Software von NextGen wie seitdem von der Regierung als den Anforderungen des Konjunkturprogramms entsprechend zertifiziert. Bis 2016 hatte NextGen mehr als 19.000 Kunden, die Bundeszuschüsse erhalten hatten.
NextGen wurde im Dezember 2017 vom Justizministerium vorgeladen, Monate nachdem es Gegenstand einer vom Distrikt Vermont geleiteten Bundesuntersuchung geworden war. Frantz teilt KHN und Fortune mit, dass NextGen mit der Untersuchung zusammenarbeitet. "Diese Firma war nicht unehrlich, aber vor vier Jahren nicht wirksam", sagte er. Frantz betonte auch, dass sich NextGen während seiner Amtszeit "schnell weiterentwickelt" habe und seit 2017 fünf Branchenauszeichnungen erhalten habe und dass die Kunden "sehr positiv reagiert" hätten.
Glen Tullman, der bis 2012 Allscripts leitete, einen weiteren führenden EHR-Anbieter, der königlich von den Impulsen profitierte und von zahlreichen unglücklichen Kunden verklagt wurde, gab zu, dass der Wettlauf der Branche um den Markt Vorrang vor allen anderen hatte.
"Es war eine große Ablenkung. Das war eine unbeabsichtigte Folge davon", sagte Tullman. "Alle Unternehmen sagten: Dies ist eine einmalige Gelegenheit, unseren Anteil zu erweitern, alles dort zu konzentrieren, und dann werden wir zurückgehen und das Problem beheben." Das Justizministerium hat eine zivilrechtliche Untersuchung des Unternehmens eingeleitet, wie die Unterlagen der Securities and Exchange Commission belegen. Allscripts teilte in einer E-Mail mit, dass es keine Kommentare zu einer laufenden Untersuchung abgeben kann, dass sich die zivilrechtlichen Ermittlungen des Justizministeriums jedoch auf Unternehmen beziehen, die es nach Eröffnung der Ermittlungen erworben hat.
Ein Großteil des Marketing-Chaos ereignete sich, weil Bundesbeamte nur wenige Kontrollen für Unternehmen auferlegten, die sich bemühten, von dem Anreiz zu profitieren. Es war ein Goldrausch - und jedes System, so schien es, konnte als "staatlich genehmigt" vermarktet werden. Ärzte könnten bei Costco und Walmarts Sam's Club, wo eClinicalWorks ein "schlüsselfertiges" System für 11.925 US-Dollar verkaufte, nach günstigen Softwarepaketen suchen und von den Adoptionsanreizen der Regierung profitieren.
Die Top-Anbieter des Jahres 2009 durchquerten das Land auf einer "Stimulus-Tour" wie Rockgruppen, die in rund 30 Städten auftrat, und boten Ärzten, die auftauchten, um dem Pitch "eine maßgeschneiderte Analyse" zu geben, wie viel Geld sie verdienen konnten die staatlichen Anreize. Nach dem gleichen Spielbuch, das auch von Pharmaunternehmen verwendet wurde, haben EHR-Verkäufer Ärzte bei ausgefallenen Abendessen in schicken Hotels umworben. Eine unternehmungslustige Softwarefirma bewarb einen "Cash for Clunkers" -Deal, bei dem 3.000 US-Dollar an Ärzte gezahlt wurden, die bereit waren, ihr aktuelles Aufzeichnungssystem gegen ein neues einzutauschen. Athenahealth veranstaltete "nur auf Einladung" Abendessen in Luxushotels, um Ärzten unter anderem zu beraten, wie sie den Anreiz nutzen können, um mehr bezahlt zu werden und verfügbare Anreize zu nutzen. Allscripts bot einen No-Money-Down-Kaufplan an, um Ärzten dabei zu helfen, "die Rendite Ihrer EHR-Investition zu maximieren". (Ein Sprecher von Athenahealth sagte, die "Abendessen des Unternehmens seien lehrreicher Natur und sollten Ärzten helfen, sich im Regierungsprogramm zurechtzufinden." Allscripts antwortete nicht direkt auf Fragen zu seinen Marketingpraktiken, sagte aber, dass es "stolz auf die Software und Dienstleistungen ist, die es anbietet] an Hunderttausende von Betreuern auf der ganzen Welt. ")
EHRs sollten die Kosten für die Gesundheitsversorgung senken, zumindest teilweise durch Verhinderung von Doppeluntersuchungen. Doch als die Bundesregierung den Anreiz öffnete, äußerten viele Zweifel an den versprochenen Einsparungen. Die Befürworter gaben Kosteneinsparungen in Höhe von rund 80 Milliarden US-Dollar bekannt, obwohl die Wirtschaftsprüfer des Kongresses dies entlarvten. Während die Jury noch nicht besetzt ist, wächst der Verdacht, dass die digitale Revolution möglicherweise die Kosten für das Gesundheitswesen erhöht, indem sie zu Überrechnungen und neuen Arten von Betrug und Missbrauch führt.
Im September 2012 warnten die damalige Chefin für Gesundheit und Human Services, Kathleen Sebelius, und der Generalstaatsanwalt Eric Holder die Branche, nachdem Presseberichte darauf hinwiesen, dass einige Ärzte und Krankenhäuser die neue Technologie zur unangemessenen Erhöhung ihrer Gebühren verwendeten, eine als "Upcoding" bekannte Praxis um zu versuchen, "das System zu spielen".
Es gibt auch zunehmend Hinweise darauf, dass einige Ärzte und Gesundheitssysteme den Einsatz der neuen Technologie zur Sicherung von Konjunkturfonds möglicherweise überbewertet haben, ein potenziell enormer Betrug gegen Medicare und Medicaid, dessen Aufklärung wahrscheinlich viele Jahre dauern wird. Im Juni 2017 schätzte der HHS-Generalinspekteur, dass Medicare-Beamte Subventionszahlungen in Höhe von mehr als 729 Millionen US-Dollar an Krankenhäuser und Ärzte geleistet haben, die diese nicht verdient hatten.
Einzelne Staaten, die den Medicaid-Teil des Programms verwalten, haben sich nicht viel besser geschlagen. Bei Prüfungen wurden in 14 von 17 überprüften staatlichen Programmen Überzahlungen in Höhe von insgesamt mehr als 66 Millionen US-Dollar festgestellt. Dies geht aus allgemeinen Berichten des Inspektors hervor.
Im vergangenen Monat kritisierte Senator Chuck Grassley, ein Republikaner aus Iowa, der den Vorsitz im Finanzausschuss des Senats innehat, CMS scharf dafür, dass er nur einen winzigen Bruchteil dieser gefälschten Zahlungen oder das, was er als "Spucke im Ozean" bezeichnete, zurückgefordert hatte.
EHR-Anbieter wurden auch wegen ungeheuerlicher und patientengefährdender Betrugshandlungen angeklagt, als sie rannten, um von der Geldbeschaffung zu profitieren. Zusätzlich zu der oben erwähnten Einigung der US-Regierung über den False Claims Act in Höhe von 155 Millionen US-Dollar mit eClinicalWorks hat die Bundesregierung eine zweite Einigung über ähnliche Anklagen gegen einen anderen großen Anbieter, Greenway Health aus Tampa, erzielt. Im Februar schloss sich das Unternehmen mit der Regierung für etwas mehr als 57 Millionen US-Dollar ab, ohne ein Fehlverhalten zu leugnen oder zuzugeben. "Dies sind Fälle von Unternehmensgier, Unternehmen, bei denen Gewinne Vorrang vor allem anderen haben", sagte Christina Nolan, die US-Anwältin des Distrikts Vermont, deren Büro die Fälle leitete. (In einer Antwort ging Greenway Health weder auf die Anklage noch auf die Einigung ein, sondern sagte, es sei "verpflichtet, der Fahnenträger für Qualität, Compliance und Transparenz zu sein".)
Anfang 2017 machte Seema Verma, damals der neu ernannte CMS-Administrator des Landes, eine Hörtour. Sie besuchte Ärzte im ganzen Land, in großen städtischen Praxen und kleinen ländlichen Kliniken, und von diesen Frontärzten hörte sie immer wieder eines: Sie hassten ihre elektronischen Gesundheitsakten. "Burnout beim Arzt ist echt", sagte sie zu KHN und Fortune. Die Ärzte sprachen von der Schwierigkeit, Informationen von anderen Systemen und Anbietern zu erhalten, und beschwerten sich über die Berichtspflichten der Regierung, die sie als belastend und nicht aussagekräftig empfanden.
Was sie dann hörte, wurde an einem Sommertag im Jahr 2017 plötzlich persönlich, als ihr Mann, selbst Arzt, auf dem Heimweg nach Indianapolis nach einem Familienurlaub auf dem Flughafen zusammenbrach. Für ein paar hektische Stunden telefonierte der CMS-Administrator mit Ersthelfern und Ärzten - Wusste sie seine Krankengeschichte? Hatte sie Informationen, die sein Leben retten könnten? - und rief seine Ärzte in Indiana an und bemühte sich, seine Akte zusammenzusetzen, die in einem Stück hätte vorhanden sein sollen. Ihr Mann hat die Episode überlebt, aber sie hat die Funktionsstörung und die Gefahr des bestehenden Ökosystems für Gesundheitsinformationen offengelegt.
Die Vorstellung, dass eine EHR mit einer anderen sprechen sollte, war ein wesentlicher Bestandteil der ursprünglichen Vision des HITECH-Gesetzes. Die Regierung forderte, dass Systeme schließlich interoperabel sein sollten.
Worauf die Verfasser dieser Vision nicht rechneten, waren die geschäftlichen Anreize, die dagegen arbeiteten. Durch den freien Informationsaustausch können Patienten überall behandelt werden. Und obwohl sie es vielleicht nicht zugeben, wollen viele Gesundheitsdienstleister ihre Patienten nicht an eine konkurrierende Arztpraxis oder ein Krankenhaus verlieren. Es gibt einen Begriff für diesen Umsatzverlust: "Leckage". Die Krankenakten der Patienten festzuhalten, ist eine Möglichkeit, dies zu verhindern.
Diese Daten enthalten eine Menge proprietären Werts, sagte Blumenthal, der jetzt den Commonwealth Fund leitet, eine Philanthropie, die Gesundheitsforschung betreibt. Krankenhäuser zu bitten, es aufzugeben, ist "wie Amazon zu bitten, ihre Daten mit Walmart zu teilen", sagte er.
Blumenthal räumte ein, dass er diese perverse Geschäftsdynamik nicht verstanden und vorausgesehen hatte, wie schwierig es sein würde, die Systeme miteinander zu kommunizieren. Er fügte hinzu, dass es unrealistisch erschien, Interoperabilitätsziele frühzeitig durchzusetzen, als 90 Prozent der Anbieter des Landes noch keine Systeme oder Daten zum Austausch hatten. "Wir hatten einen Ausdruck: Sie mussten operieren, bevor sie zusammenarbeiten konnten", sagte er.
In Ermangelung echter Anreize für Kommunikationssysteme humpelte die Branche mit; Einige Anbieter haben sich direkt mit anderen ausgewählten Anbietern oder über regionale Börsen verbunden, aber die Bemühungen waren unvollständig. Ein von Cerner unterstütztes Interoperabilitätsnetzwerk namens CommonWell wurde 2013 gegründet, aber einige Unternehmen, darunter das dominierende Epic, sind nicht beigetreten. ("Anfangs war Epic weder eingeladen noch durfte er beitreten", sagte Sumit Rana, Senior Vice President für Forschung und Entwicklung bei Epic. Jitin Asnaani, Executive Director von CommonWell, entgegnete: "Wir haben wiederholt zu allen wichtigen EHRs eingeladen … und zu zahlreichen öffentlichen und privaten Einladungen zu Epic. ")
Epic unterstützte dann eine separate Anstrengung, um das Gleiche zu tun.
Im vergangenen Frühjahr versuchte Verma, die Bemühungen zum Austausch anzukurbeln, und versprach später einen Krieg gegen die "Blockierung von Informationen", der Strafen für schlechte Schauspieler drohte. Sie hat versprochen, den Dokumentationsaufwand für Ärzte zu verringern und die Gag-Klauseln zu beenden, die die EHR-Industrie schützen. Zumindest in Bezug auf die ersten Bemühungen "bestand Einigkeit darüber, dass dies geschehen muss und dass die Regierung dies vorantreiben muss", sagte sie. In einem Anzeichen von Fortschritt im letzten Sommer begannen die Duell-Sharing-Initiativen von Epic und Cerner, den beiden größten Akteuren der Branche, miteinander zu teilen - obwohl die Bemühungen noch nicht abgeschlossen sind.
Wenn es jedoch um Patienten geht, hört das echte Teilen zu oft auf. Trotz der bundesstaatlichen Anforderungen, dass Anbieter Patienten ihre Krankenakten rechtzeitig, in ihrem gewählten Format und zu geringen Kosten zur Verfügung stellen (die Regierung empfiehlt eine Pauschalgebühr von 6, 50 USD oder weniger), haben Patienten große Schwierigkeiten, sie zu erhalten. Eine Studie von Forschern aus Yale aus dem Jahr 2017 ergab, dass von den 83 am besten bewerteten Krankenhäusern in Amerika nur 53 Prozent Formulare anbieten, mit denen Patienten die Möglichkeit erhalten, ihre gesamte Krankenakte zu erhalten. Weniger als die Hälfte würde Datensätze per E-Mail teilen. Ein Krankenhaus berechnete mehr als 500 US-Dollar, um sie freizulassen.
Manchmal führt die bloße Anstrengung, auf Aufzeichnungen zuzugreifen, vor Gericht. Jennifer De Angelis, eine Anwältin von Tulsa, hat sich häufig mit Krankenhäusern über die Veröffentlichung der Unterlagen ihrer Kunden gestritten. Sie sagte, dass sie entweder versuchen, ihnen riesige Summen in Rechnung zu stellen, oder sie zwingen, einen Gerichtsbeschluss zu erwirken, bevor sie sie freigeben. De Angelis fügte hinzu, dass sie manchmal den Verdacht hat, dass die Aufzeichnungen überschrieben wurden, um medizinische Fehler zu vertuschen.
Betrachten Sie den Fall des 5-jährigen Uriah R. Roach, der sich am 2. Oktober 2014 gebrochen und den Finger geschnitten hat, als er in der Schule versehentlich gegen eine Tür geschlagen wurde. Fünf Tage später ging eine Operation zur Reparatur des Schadens schief und er erlitt einen dauerhaften Hirnschaden, anscheinend aufgrund eines Anästhesieproblems. In den 22 Tagen, in denen der Junge im Krankenhaus war, wurde mehr als 76.000 Mal auf die elektronische Krankenakte von Epic zugegriffen, und in einer Klage seiner Eltern wurde behauptet, dass zahlreiche Einträge nach einem unerwarteten Ergebnis während des Krankenhauses "korrigiert, geändert, modifiziert und möglicherweise gelöscht" worden seien die Einleitung einer Anästhesie. " Das Krankenhaus bestritt Fehlverhalten. Der Fall wurde im November 2016 beigelegt und die Bedingungen sind vertraulich.
Mehr als ein Dutzend anderer befragter Anwälte führten ähnliche Probleme an, insbesondere beim Zugang zu computergestützten "Audit Trails". In mehreren Fällen, so zeigen Gerichtsakten, widersetzten sich Anwälte der Regierung der Übergabe elektronischer Akten von staatlich geführten Krankenhäusern. Dies geschah mit Russell Uselton, einem Anwalt aus Oklahoma, der einen schwangeren Teenager vertrat, der in das Choctaw Nation Health Care Center in Talihina, Okla, aufgenommen wurde. Shelby Carshall, 18, war zu diesem Zeitpunkt mehr als 40 Wochen schwanger. Ärzte versäumten es, einen Kaiserschnitt durchzuführen, und ihr Baby wurde infolgedessen hirngeschädigt geboren. Dies behauptete sie in einer 2017 gegen die US-Regierung eingereichten Klage. Das Baby bekam im Alter von 10 Stunden Anfälle und wird "wahrscheinlich nie normal gehen, sprechen, essen oder auf andere Weise normal leben", so die Schriftsätze im Anzug. Obwohl die Bundesregierung von Krankenhäusern verlangt, dass sie Patienten und ihren Familien elektronische Patientenakten vorlegen, musste Uselton eine gerichtliche Anordnung einholen, um die vollständigen Krankenakten des Babys zu erhalten. Die Anwälte der Regierung bestritten jede Fahrlässigkeit in dem anhängigen Fall.
"Sie versuchen, alles vor dir zu verbergen, was sie vor dir verstecken können", sagte Uselton. "Sie machen es extrem schwierig, Aufzeichnungen zu bekommen, so teuer und schwierig, dass die meisten Anwälte sie nicht übernehmen können", sagte er.
Es scheint auch nicht, dass hochrangige Bundesbeamte. Als Seema Vermas Ehemann nach seiner sommerlichen Gesundheitskrise aus dem Krankenhaus entlassen wurde, wurden ihm einige Papiere und eine CD-ROM mit einigen medizinischen Bildern ausgehändigt - aber es fehlten wichtige Tests und Überwachungsdaten. Verma sagte: "Wir haben das Krankenhaus verlassen und haben heute noch keine Informationen über ihn." Das war vor fast zwei Jahren.
Kaiser Health News und Fortune Magazine haben drei Monate lang an dieser gemeinsamen Untersuchung zusammengearbeitet. Fred Schulte ist leitender Korrespondent der KHN. Erika Fry ist eine investigative Reporterin für Fortune.
