2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Die Sterblichkeitsraten sind gleich, unabhängig davon, ob beatmete Patienten sediert sind oder nicht, wie eine neue skandinavische Studie zeigt.
In der multizentrischen Studie gab es keinen Unterschied in der 90-Tage-Mortalität zwischen nicht sedierten und leicht sedierten mechanisch beatmeten Patienten, sagte Dr. Palle Toft vom Universitätsklinikum Odense in Dänemark.
In einer früheren Studie "haben wir zu unserer Überraschung einen signifikanten Vorteil bei der Nicht-Beratung festgestellt", sagte Toft. Um festzustellen, ob eine Nicht-Behandlung das 90-Tage-Überleben verbessern könnte, stellten er und seine Kollegen die Hypothese auf, dass sie "700 Patienten in einer multizentrischen Studie benötigen" würden.
Toft präsentierte die Ergebnisse dieser multizentrischen Studie während einer Late-Breaker-Sitzung auf dem Critical Care-Kongress der Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2020 in Orlando, zeitgleich mit ihrer Veröffentlichung im New England Journal of Medicine.
In der Studie von 2010 an kritisch kranken Patienten war die durchschnittliche Anzahl der Tage ohne Beatmung in der Gruppe, die keine Sedierung erhielt, signifikant höher als in der Gruppe, die eine Sedierung mit täglicher Unterbrechung erhielt (13, 8 vs. 9, 6; P = 0, 0191). Darüber hinaus war die Nicht-Sedierung mit kürzeren Aufenthalten auf der Intensivstation (Hazard Ratio [HR], 1, 86; P = 0, 0316) und kürzeren Krankenhausaufenthalten (HR, 3, 57; P = 0, 0039) verbunden als die Sedierung.
Für ihre multizentrische Studie rekrutierten Toft und sein Team acht Zentren in Dänemark, Norwegen und Schweden. Sie begrenzten die Anzahl der teilnehmenden Zentren, da die Nicht-Pflege nicht die übliche Pflegekultur ist und die von ihnen bewertete Änderung "schwieriger ist als die Gabe eines Arzneimittels", erklärte er.
Sie können nur dann eine Nicht-Beratung durchführen, wenn die Krankenschwestern und die Ärzte zusammenarbeiten.
Zu jedem Zeitpunkt war eine Krankenschwester neben dem Bett jedes Patienten. "In den meisten unserer Einheiten haben wir ein Verhältnis von Krankenschwester zu Patient von eins zu eins, und die Krankenschwester ist immer am Bett", sagte er dem Publikum. "Sie können nur dann eine Nicht-Beratung durchführen, wenn die Krankenschwestern und die Ärzte zusammenarbeiten."
Das Durchschnittsalter der 349 beatmeten Patienten, die keine Sedierung erhielten, betrug 72 Jahre, und der 351 Patienten, die eine leichte Sedierung mit Propofol und Midazolam mit täglicher Unterbrechung erhielten, betrug 70 Jahre. Leichte Sedierung bedeutete die Fähigkeit, erregt zu werden, und wurde durch einen Wert von –3 oder –2 auf der Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) angezeigt.
Die Mortalität nach 90 Tagen - das primäre Ergebnis - unterschied sich nicht signifikant zwischen der Gruppe ohne Sedierung und der Sedierungsgruppe (42, 4% gegenüber 37, 0%; P = 0, 65). ICU-freie Tage und beatmungsfreie Tage waren in beiden Gruppen ebenfalls vergleichbar.
Wichtige thromboembolische Ereignisse waren jedoch in der Gruppe ohne Sedierung weniger häufig als in der Gruppe mit Sedierung (0, 3% gegenüber 2, 8%; 1 gegenüber 10 Patienten).
Bei Bedarf erhielten Patienten in der Gruppe ohne Sedierung eine Sedierung, hauptsächlich wegen Delir. 27, 0% dieser Patienten wurden am ersten Tag und 38, 4% während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation sediert. In der Studie von 2010 wurde 18, 0% der Patienten in der Gruppe ohne Sedierung eine Sedierung verabreicht.
Obwohl mit dem Protokoll ohne Sedierung kein Überlebensvorteil gezeigt wurde, "reduzierte die Nicht-Sedierung thromboembolische Ereignisse, verbesserte die Nierenfunktion, erhöhte die komafreien und delirfreien Tage und bewahrte die körperliche Funktion in größerem Maße", berichtete Toft.
Es ist auch eine andere Möglichkeit, Patienten zu versorgen. Patienten, die nicht sediert sind, können "mit dem Personal kommunizieren, möglicherweise Essen genießen und vielleicht auf den Fernseher schauen", betonte er. Sie können auch mobilisiert werden und ihre Meinung zur Behandlung abgeben.
"Es ist keine Droge, die ich verkaufen will, es ist ein Kulturwandel", erklärte er.
Daten aus einer Teilstudie der NONSEDA-Studie, an der Toft beteiligt war, wurden ebenfalls auf dem SCCM-Kongress vorgestellt.
In der Teilstudie bewerteten die Krankenschwestern 151 Patienten - 78 sediert und 73 nicht sediert - auf ihre Fähigkeit, ihre Bedürfnisse zu kommunizieren. Die Krankenschwestern stellten fest, dass nicht versorgte Patienten mit mechanischer Beatmung während ihrer ersten 5 Tage auf der Intensivstation "auf einem höheren Niveau kommunizierten". Nonsedation "könnte die Beteiligung der Patienten und die personenzentrierte Versorgung fördern", schließen die Ermittler der Teilstudie.
"Meine Hauptbotschaft hier ist, dass wir die Behandlung der Patienten individualisieren müssen", sagte Toft. Einige Patienten würden von einer Nicht-Sedierung profitieren, andere von einer leichten Sedierung mit täglichem Aufwachen.
Es ist 2020; "Wir müssen die Autonomie der Patienten respektieren und versuchen, eine wechselseitige Kommunikation mit unseren Patienten herzustellen", fügte er hinzu.
"Der Unterschied in den Sedierungswerten war wirklich nicht so unterschiedlich, wie wir erwartet hatten", sagte Sandra Kane Gill, PharmD von der Universität Pittsburgh, die wiederholte, dass "38% in der nicht-sedierten Gruppe irgendwann eine Sedierung erhalten haben".
"Und es gibt keinen großen Unterschied in den RASS-Werten", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
Viele Patienten, die mechanisch beatmet werden, sind ziemlich krank; "Wir versuchen, ihren Aufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten", sagte sie. "Dies zeigt, dass wir uns an die SCCM-Richtlinien halten müssen, die besagen, dass wir mit leichter Sedierung gehen sollten. Dort liegen die Beweise zu diesem Zeitpunkt."
Andere waren sich einig, dass die Ergebnisse nicht darauf hindeuten, dass sich die Praxis ändern sollte.
"Eine Nullhypothese mit negativen Ergebnissen - es ist nicht das, was sie erwartet hatten", sagte Dr. med. Claude Guérin von der Universität Lyon in Frankreich.
Aber vielleicht kann diese Studie auf zwei Arten interpretiert werden. "Wir können jetzt Sedierung vermeiden, weil es keinen Unterschied gibt, oder wir können weiterhin Sedierung geben. Es gibt keinen Nutzen oder Schaden", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Es ist eine Nullhypothese, also lassen Sie uns über die Beruhigung beruhigen."
In seinem Leitartikel, der die veröffentlichten Studienergebnisse begleitete, kritisiert Guérin die Einschlusskriterien der Studie und schreibt, dass "das Verhältnis des Partialdrucks von arteriellem Sauerstoff (gemessen in Kilopascal) zu dem Anteil an eingeatmetem Sauerstoff, der die Verwendung von Sedierung erforderte, und daher war Ein Ausschlusskriterium für die Teilnahme war 9 oder weniger (oder ≤ 68, wenn der Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs in Millimetern Quecksilber gemessen wurde), was nach Ansicht vieler Intensivisten eine niedrige Schwelle darstellt, um auf eine Sedierung zu verzichten."
Guérin hebt auch die Tatsache hervor, dass 14, 6% der Patienten, die für die Studie in Frage kamen, ablehnten. "Ich habe mich gefragt, ob die nächsten Angehörigen Bedenken haben, ihre relative Beruhigung nicht zu geben", sagte er.
Obwohl es einen Konsens gibt, Patienten zu beruhigen, "ist es wahr, dass es einige Nachteile hat", räumte er ein. Es wurde gezeigt, dass es die Beatmung und die Aufenthalte auf der Intensivstation verlängert und das Delir fördern kann. "Es wäre schön gewesen zu zeigen, dass man, wenn man keine Sedierung hat, all dieses Zeug reduziert, aber sie haben es nicht demonstriert."
Diese Studie wird wahrscheinlich "die Ärzte nicht davon überzeugen, eine Sedierung zu vermeiden", sagte er.
Kongress der Gesellschaft für Intensivmedizin (SCCM) 2020 Critical Care Congress. Aktueller Prozess am 16. Februar 2020 vorgestellt; Die NONSEDA-Teilstudie wurde am 18. Februar 2020 vorgestellt.
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