2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Vor fast 20 Jahren drehte das Kleinkind Josie King den Badewannenhahn auf und stieg ein. Als ihre Mutter ihre Schreie hörte, hatte kochendes Wasser Verbrennungen zweiten Grades an mehr als der Hälfte des Körpers des 18-Monats-Jährigen verursacht. Nach einer umfassenden Behandlung im Johns Hopkins Hospital in Baltimore war sie fast bereit, entlassen zu werden, als sie blass wurde und nicht mehr reagierte. Ihr unerwarteter Tod durch einen septischen Schock führte zur Suche nach der Seele und wurde zu einem Katalysator für die Patientensicherheitsbewegung.
Eine Vielzahl vermeidbarer Faktoren trug zu Josies Tod bei, darunter schwere Dehydration, eine im Krankenhaus erworbene Infektion, ein Opioidverabreichungsfehler und ein Versäumnis, angemessen auf die Bedenken von Josies Mutter zu reagieren. Viele dieser Probleme schienen auf ein toxisches Arbeitsumfeld im Krankenhaus zurückzuführen zu sein.
"Einige Krankenschwestern hatten Angst, bestimmte Ärzte mit Bedenken hinsichtlich der Patienten anzurufen", erinnert sich Cheryl Connors, DNP, RN, NEA-BC, die damals eine junge Krankenschwester war, die gerade ihre Karriere begann. "Die Beziehungen waren eher hierarchisch als kollaborativ." Die Krankenschwestern hatten versucht, Alarm über Josies sich schnell ändernden Zustand zu schlagen, aber die Ärzte wiesen ihre Bedenken zurück, sagt Connors.
Wie der Hopkins-Anästhesist Peter J. Provonost der Baltimore Sun sagte, "starb Josie letztendlich an einer Krankheit der Dritten Welt - Dehydration - im besten Krankenhaus der Welt."
Connors Karriere war von dieser Erfahrung geprägt. Sie ist jetzt Patientensicherheitsspezialistin am Johns Hopkins Armstrong-Institut für Patientensicherheit und -qualität, wo sie Medizin- und Krankenpflegestudenten dabei hilft, die Fähigkeiten zu erwerben, die erforderlich sind, um ohne zu zögern für ihre Patienten zu sprechen.
In diesem und ähnlichen Programmen im ganzen Land lernen Studenten aus verschiedenen klinischen Bereichen, als Team zu arbeiten. Ziel ist es, die neue Generation von Klinikern zu ermutigen, auf eine Weise zusammenzuarbeiten, die bei der Behandlung von Josie King fehlte. "Wir bereiten sie darauf vor, in solche Umgebungen zu gehen und diese Kultur herauszufordern", sagte Connors.
In den Jahren 2017–2018 benötigten 143 medizinische Fakultäten eine Form der interprofessionellen Ausbildung (IPE). Nationale Pflegeorganisationen fördern IPE in der Krankenpflegeausbildung. Der Ansatz wurde als ein wirksames Mittel angepriesen, um die durch die hierarchische Struktur des Gesundheitspersonals verursachten Patientensicherheitsrisiken anzugehen. Obwohl Krankenschwestern nicht länger in der Gegenwart eines Arztes stehen oder nicht mehr sprechen müssen, es sei denn, sie werden wie früher angesprochen, sind noch heute Überreste dieser längst vergangenen Kultur der Achtung und des Gehorsams zu finden.
Um dem entgegenzuwirken, brauchen Medizinstudenten Vorbilder, sagt Dr. Michael Wilkes, MPH, PhD, Internist und Professor an der University of California in Davis. Wilkes entwickelte einen "Doktorandenlehrplan", der jungen Ärzten helfen soll, als Partner mit anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe zusammenzuarbeiten. Er lädt häufig Krankenschwestern, Pharmaziestudenten und andere zu gemeinsamen Sitzungen über Zusammenarbeit und Konfliktmanagement ein.
"Es muss früh gemacht werden; es muss regelmäßig gemacht werden", sagte er. "Und es kann nicht nur auf das Klassenzimmer beschränkt werden. Die Schüler müssen sich in Umgebungen befinden, in denen Menschen zusammenarbeiten."
Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühzeitige IPE-Intervention wirksam ist. An der Virginia Commonwealth University (VCU) in Richmond untersuchten Alan Dow, MD, MSHA und Kollegen die Leistungsdynamik und den Teamzusammenhalt in IPE-Teams von Medizin- und Krankenpflegestudenten. Die Teams nahmen an drei Sitzungen mit simulierten Fällen teil und füllten validierte Umfragetools aus, mit denen "Kraftentfernung" (Komfort mit Hierarchie) und "psychologische Sicherheit" (Wahrnehmung des Potenzials negativer Konsequenzen für das Aussprechen) gemessen wurden. Mit abnehmender Kraftentfernung stieg die psychologische Sicherheit und die Schüler gaben an, mehr Zusammenhalt im Team zu spüren.
"Es ist klar, dass ein grundlegendes Lernen stattfinden muss, wenn Menschen früh in ihrer Gesundheitskarriere sind, Konzepte für die Zusammenarbeit von Teams erhalten und ihre Rollen und Verantwortlichkeiten verstehen", sagte Dow, ein Internist, der stellvertretender Vizepräsident für Gesundheitswissenschaften für interprofessionelle Bildung und Zusammenarbeit ist Pflege an der VCU.
Im Jahr 2009 hat die Interprofessional Education Collaborative, die nun 21 verschiedene Gesundheitsberufe umfasst, Kernkompetenzen für IPE geschaffen. Dazu gehört die Fähigkeit, "reaktionsschnell und verantwortungsbewusst" zu kommunizieren und Prinzipien der Teamdynamik anzuwenden.
"Es ist sehr einfach zu glauben, dass jede pädagogische Intervention an und für sich ein Problem lösen wird", sagte Barbara Brandt, PhD, Direktorin des Nationalen Zentrums für interprofessionelle Praxis und Bildung an der Universität von Minnesota in Minneapolis. "Aber wir wissen, dass Menschen bestimmte Kenntnisse und Fähigkeiten benötigen, um in Teams arbeiten zu können. Das fördern wir."
Die Logistik von IPE kann entmutigend sein. Neben der Medizin kann eine Universität ein halbes Dutzend verschiedener Studiengänge für angehende Angehörige der Gesundheitsberufe anbieten - Pharmazie, Krankenpflege, Atemtherapie, Sozialarbeit, Arzthelferin sowie Physiotherapie und Ergotherapie. Akademische Kalender werden selten aufeinander abgestimmt, und es kann schwierig sein, diese Sitzungen so in die Lehrpläne der Schulen einzubauen, dass Hunderte von Schülern aussagekräftige Erfahrungen sammeln können.
Darüber hinaus ist es nicht einfach, den Erfolg von IPE zu beurteilen. Eine Säule der Effektivität ist, ob die Schüler selbst Teambuilding-Erfahrungen in kontrollierten Umgebungen nützlich finden. In einer Umfrage von 2019 stimmten 97% der Absolventen der medizinischen Fakultät zu (71% nachdrücklich), dass sie durch IPE die Fähigkeiten erworben haben, um in interprofessionellen Teams zusammenzuarbeiten.
Aber ist ein solches Training klinisch relevant?
Kolin Meehan, Medizinstudent im dritten Jahr an der West Virginia University in Morgantown, erinnert sich an seine erste IPE-Sitzung in einem großen Konferenzraum mit Studenten aus verschiedenen Gesundheitsberufen. Sie arbeiteten in kleinen Gruppen an teambasierten Übungen wie dem Bau eines Kartenhauses, ohne zu sprechen. Im nächsten Jahr umfassten die Übungen die Erörterung hypothetischer klinischer Szenarien, aber es fehlte ihnen immer noch ein realer, konsequenter Aspekt. "Ich habe nicht wirklich viel daraus gemacht", sagte er.
In jüngerer Zeit nahm Meehan an einer Simulationsübung mit zwei Krankenpflegestudenten und zwei Pharmaziestudenten teil. Dies war viel realistischer, da ein Schauspieler die Rolle eines Patienten spielte, der seine Symptome beschrieb. Selbst dann fühlte sich das Szenario skriptgesteuert an, insbesondere weil sie im Voraus Labor- und Bildgebungsergebnisse erhalten hatten, die bereits die Diagnose des Patienten nahelegten.
"Ein besseres Szenario", schlug Meehan vor, "wäre ein Arzt, der das Zimmer eines Patienten mit einer begrenzten Menge an Informationen betritt, und Sie müssen sich wirklich auf die Krankenschwester und den Apotheker verlassen, um Ihnen Informationen zu geben und den Behandlungsplan herauszufinden. Ich denke das wäre praktisch und würde sich in unserer Karriere niederschlagen. " Meehans beste IPE-Erfahrungen sind natürlich gekommen, sagt er, als er mit multidisziplinären Teams von Bewohnern, behandelnden Ärzten, Krankenschwestern und Apothekern Runden dreht. "Es gibt so viel Geben und Nehmen. Es ist wirklich cool, das in Aktion zu sehen."
An einem kürzlichen Herbsttag in Richmond, Virginia, klopften drei Studenten an die Tür eines Patienten mit schwerem Diabetes, der sich einer Fußamputation unterzogen hatte. Sie waren Teil eines "Hotspotting" -Programms an der VCU, bei dem Studententeams eingesetzt werden, um auf die Bedürfnisse von Patienten mit chronischen Erkrankungen einzugehen, die häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden.
Im Wohnzimmer der Patientin fragte der Pharmaziestudent Will Mayville nach ihren Medikamenten und erfuhr, dass sie sich Sorgen machte, dass ihre Schlafmedizin zu beruhigend sei. Brianne Oglesby, eine Krankenpflegestudentin in ihrem letzten Semester, sprach über Hindernisse für Verhaltensänderungen und darüber, was der Patient tun musste, um unabhängig zu leben. Justin Riederer, ein Medizinstudent im vierten Jahr, fragte nach ihren Zielen für ihre Pflege.
Ihr Fazit: Gemeinsam könnten sie mehr tun, um dem Patienten zu helfen, als wenn sie unabhängig arbeiten könnten. Und sie haben auch voneinander gelernt.
"Ich kann ehrlich sagen, dass ich nicht so gut vorbereitet wäre, ohne diesen [Hotspotting-] Kurs absolviert zu haben", sagte Oglesby. "Es hat mir geholfen zu verstehen, was jeder, abgesehen vom Umfang der Übung, an den Tisch bringen kann."
Die Erfahrung gab Riederer eine Wertschätzung für den Wert der Partnerschaft. "Wenn ein Hausarzt höchstens 20 Minuten mit einem Patienten zusammen ist, kann er nicht alles erreichen, was getan werden muss", sagte er.
Untersuchungen zeigen zunehmend, dass die bei IPE praktizierte kollaborative Versorgung die Patientenergebnisse verbessern kann. An der Universität von Kansas wechseln jedes Jahr etwa 200 Studenten in verschiedenen Gesundheitsberufen durch die Interprofessional Teaching Clinic der Schule. Seit 2011 bietet das Programm eine Grundversorgung für Patienten mit komplexen medizinischen Bedürfnissen und bietet Studenten aus Medizin, Pharmazie, Krankenpflege, Sozialarbeit und Physiotherapie die Möglichkeit, in kleinen Teams unter der Aufsicht einer interprofessionellen Fakultät zu arbeiten.
In Umfragen über 3 Jahre gaben 91% dieser Patienten an, mit ihrer Pflege zufrieden zu sein, und fast drei Viertel (73, 7%) gaben an, dass die Beobachtung durch ein Team von Studenten laut einer Studie aus dem Jahr 2019 ihre Pflege verbessert hat. Einige klinische Ergebnisse verbesserten sich ebenfalls: Die A1c-Spiegel bei Patienten mit Diabetes gingen um 0, 5% zurück, und das Depressionsscreening stieg von 9% auf 91%.
Als die Creighton University in Omaha, Nebraska, 2017 eine neu gestaltete Klinik für Familienmedizin mit einem kollaborativen Versorgungsmodell eröffnete, wurde es möglich, die Ergebnisse von Hochrisikopatienten, die eine traditionelle Versorgung erhielten, mit den Ergebnissen von Patienten zu vergleichen, die ab 2016 eine teambasierte Versorgung erhielten –2017.
In Creightons kollaborativem Modell arbeiten Teams in einem zentralen Pod, der an drei Seiten von Untersuchungsräumen begrenzt wird, sodass Ärzte problemlos mit anderen Teammitgliedern interagieren können. Anstatt sich auf schriftliche Überweisungen zu verlassen, stellen die Ärzte die Patienten persönlich anderen Anbietern vor Ort vor. Diese direkte Interaktion hilft, Hindernisse für den Übergang zu beseitigen - und bewirkt, dass die wahrgenommene Hierarchie eines Arztes, der Patienten entsendet, um Hilfe bei anderen zu suchen, abgewendet wird. Eine in den Annals of Family Medicine veröffentlichte Studie zeigte, dass mit Creightons kollaborativem Modell die Besuche in Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte um etwa 17% zurückgingen, die A1c-Werte von Patienten mit Diabetes um 0, 8% sanken und die Patientengebühren fast halbiert wurden.
Im Rahmen ihrer Bemühungen, effektive Teams zu fördern, bietet die Creighton-Klinik Schulungen zum Thema Konfliktmanagement an - nicht zur Vermeidung von Konflikten. "Es gibt einen Mythos, dass Teams immer glücklich sind und einfach arbeiten", sagte Joy Doll, OTD, Geschäftsführerin des Zentrums für interprofessionelle Praxis, Bildung und Forschung bei Creighton. "Wir kommen aus unterschiedlichen Perspektiven und werden unterschiedliche Meinungen haben, und das ist in Ordnung."
Es gibt einen Mythos, dass Teams immer glücklich sind und einfach arbeiten, Joy Doll, OTD
Zweimal am Tag - um 7:45 Uhr, bevor der erste Patient in einen Untersuchungsraum gebracht wurde, und mittags - versammelt sich ein Team in der Creighton-Klinik: Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker, Physiotherapeuten, andere Angehörige der Gesundheitsberufe sowie Sicherheits- und Rezeptionspersonal. Sie geben Sicherheitserinnerungen, Dankesworte für jemanden, der sich gemeldet hat, um einem Patienten zu helfen, und die Möglichkeit, Bedenken zu äußern. "Es gibt definitiv ein Gefühl der Kameradschaft", sagte Dr. Evangelos Giakoumatos, ein in der Familienmedizin ansässiger Arzt. "Wir sind alle zusammen dabei."
Michele Cohen Marill ist ein in Atlanta ansässiger Gesundheits- und Medizinautor und schreibt regelmäßig Beiträge für Wired and Health Affairs.
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