Paradigma Der Akuten HF-Behandlung Durch Nervenblockadenstudien In Frage Gestellt

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

WIEN - Volumenüberlastung ist häufig nicht die Hauptursache für Stauungen und Symptome bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz (HF). Manchmal kann eine Dekompensation eher durch Umverteilung eines stabilen Flüssigkeitsvolumens vom intraabdominalen Kompartiment auf Herz und Lunge ausgelöst werden.

Dieser Prozess, der durch das sympathische Nervensystem vermittelt wird, kann Interventionen zugänglich sein, die in der Kardiologie fremd erscheinen, aber in anderen Fachgebieten etabliert sind.

Dies ist die Hypothese hinter zwei "First-in-Human" -Studien, an denen insgesamt 15 Patienten teilnahmen, die hier bei der Europäischen Gesellschaft für kardiologische Herzinsuffizienz (ESC-HF) 2018 jedoch immer noch den Status eines Studienabbruchs erlangten - möglicherweise für die Herausforderung, die sie darstellen zum zeitgenössischen Behandlungsparadigma bei dekompensierter HF.

Ihre Ergebnisse unterstützen eine ungünstige Umverteilung des Flüssigkeitsvolumens vom Bauch in den intrathorakalen Raum als "wichtige Komponente von Herzinsuffizienzsymptomen, die höchstwahrscheinlich auch mit Dekompensationsepisoden zusammenhängen", sagte Dr. med. Piotr Ponikowski, Medizinische Universität, Breslau, Polen, gegenüber dem Herzen.org | Medscape Kardiologie.

Daher legen die beiden hier vorgestellten sehr vorläufigen Studien nahe, dass eine Therapie zur Verringerung der Volumenüberlastung bei dekompensierter HF, häufig Schleifendiuretika, manchmal auf ein Ziel abzielt, das nicht vorhanden ist.

Möglicherweise ist die Flüssigkeitsumverteilung vom Bauch, Reservoir für bis zu einem Fünftel des Blutvolumens, zum Herzen und zur Lunge ein geeigneteres Behandlungsziel für einige Patienten mit dekompensierter neuer oder chronischer HF, sei es mit reduzierter oder konservierter Ejektionsfraktion (HFrEF oder HFpEF, jeweils), sagte Ponikowski.

Beide Studien untersuchten die mögliche Behandlung der splanchnischen Nervenblockade, die das intraabdominale Gefäßsystem entspannt und dadurch das intrathorakale Flüssigkeitsvolumen entlastet und die Stauung gemäß der zugrunde liegenden Hypothese verringert.

Bei einer Serie von 10 Patienten mit HFpEF folgte auf die chirurgische Ablation des rechten Nervus splanchnicus major eine klinisch bedeutsame Verbesserung des Herzfülldrucks, der Trainingskapazität und der Lebensqualität über 3 Monate, sagte Ponikowski bei der Präsentation der Ergebnisse.

Die Patienten zeigten auch echokardiographische Anzeichen einer vorteilhaften Umgestaltung über 6 Monate, einschließlich einer verringerten linksventrikulären Masse und einer verbesserten diastolischen Funktion.

In einer separaten Studie, die hier bei den ESC-HF-Sitzungen berichtet wurde, verbesserten sich der intrakardiale Füllungsdruck, das Herzzeitvolumen und die selbst berichtete Dyspnoe innerhalb von 90 Minuten nach vorübergehender totaler splanchnischer Nervenblockade bei fünf Patienten mit dekompensierter chronischer HF signifikant.

Wie hier von Marat Fudim, MD, Duke University, Durham, North Carolina, berichtet, wurde eine bilaterale splanchnische Nervenblockade durch fluoroskopisch gesteuerte Lidocain-Injektionen auf der Ebene des 11. bis 12. Brustwirbels erreicht.

Wenn überschüssige Flüssigkeit und Natrium als Hauptursachen für eine akute Dekompensation angesehen werden, sind Diuretika und Ultrafiltration Erstbehandlungen, stellte Fudim in einem Interview fest.

Aber wenn die Hypothese der Volumenumverteilung, zumindest für einige Patienten, richtig ist, "machen die Studien, die zeigen, dass eine Menge Diurese Ihre Nieren verletzt und die Ergebnisse nicht verbessert, Sinn." Das Flüssigkeitsvolumen sei nicht "übermäßig", sagte er. "Es war einfach am falschen Ort."

Fudim ist Hauptautor des Studienberichts in Circulation, der zusammen mit seiner Präsentation am 26. Mai auf den ESC-HF-Sitzungen veröffentlicht wurde.

Die splanchnische Nervenblockade ist ein etabliertes Verfahren in Fachgebieten außerhalb der Kardiologie, insbesondere in der anästhesiologischen Literatur, und wird seit langem zur Bekämpfung von medikamentenrefraktären Schmerzen bei akuter Pankreatitis und einigen Krebsarten eingesetzt, so Fudim.

Orthostatische Hypotonie sei eine häufige Nebenwirkung gewesen, die Forschern in der Kardiologie geholfen habe, das Potenzial für die Umverteilung des Flüssigkeitsvolumens zu erkennen, sagte er.

Fudim war vorsichtig zu sagen, dass der Behandlungsansatz nicht einmal annähernd bereit für die klinische Praxis ist. Aber mit den neuen Studien "haben wir jetzt tatsächlich Daten, die belegen, dass es einen anderen Mechanismus der Dekompensation von Herzinsuffizienz gibt."

Beobachter bei den ESC-HF-Sitzungen schienen bereit zu sein, die in den beiden Studien angesprochene Hypothese zu akzeptieren, zögerten jedoch, sie vollständig anzunehmen. Sie schienen auch immer wieder beeindruckt von der Neuheit und Einbeziehung der splanchnischen Physiologie zu sein, an die sich viele erst aus ihrer frühen Ausbildung erinnerten.

"Ich denke, es ist glaubwürdig, dass Sie das Blut in den splanchnischen Kreislauf befördern und damit das Herz entladen können", sagte Dr. John GF Cleland vom Imperial College London, Großbritannien, als eingeladener Diskussionsteilnehmer nach Fudims Präsentation. Die beobachteten hämodynamischen Effekte "sind das, was ich erwarten würde."

Er nannte es "eine verrückte Idee", sagte aber beruhigend, dass es für ihn an ein Zitat erinnerte, das Albert Einstein weithin zugeschrieben wurde: "Wenn die Idee zunächst nicht absurd ist, dann gibt es keine Hoffnung dafür."

Es ist "ein fantastisches Konzept" und die Studie wurde "gut durchgeführt", fügte er hinzu. "Ich denke, wir haben ein wissenschaftliches Prinzip aufgestellt, aber können Sie das in eine Therapie umsetzen?"

Die von Ponikowski vorgestellten Ergebnisse waren überzeugend und die neue Hypothese sei "ein großer Schritt voraus", sagte Dr. Burkert Pieske vom Deutschen Herzzentrum Berlin als formeller Diskussionsteilnehmer.

"Sie haben uns an eine vergessene Physiologie erinnert", das splanchnische Gefäßsystem als Hauptreservoir für Blut im Körper, und "den ungedeckten klinischen Bedarf" einer Lungenstauung bei HFpEF angesprochen, einer Erkrankung mit wenigen nachgewiesenen Behandlungsmöglichkeiten.

Pieske bemerkte, dass "die kleine Proof-of-Concept-Studie" nicht verblindet war, "also sollten wir die Ergebnisse nicht überinterpretieren". Zukünftige Studien mit Scheinkontrollen wären zu begrüßen, da einige der beobachteten Ergebnisse, insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen sein könnten.

Wichtig sei auch die Identifizierung von Patienten, die für die Intervention am besten geeignet seien.

In der Tat sagte Ponikowski im Interview: "Wir müssen offensichtlich diejenigen charakterisieren, die am wahrscheinlichsten reagieren, weil ich stark gegen das Konzept bin - in Entitäten wie HFpEF und akuter Herzinsuffizienz -, dass eine Größe für alle passt."

Die Volumenreduktion sei immer noch für Patienten geeignet, die symptomatisch und volumenüberlastet seien, sagte er. Aber diejenigen ohne Volumenüberlastung benötigen etwas anderes als Volumenreduzierung.

Zu diesem Zweck wurden in die Studie von Ponikowski und Kollegen absichtlich Patienten mit HFpEF mit jüngster Vorgeschichte von Belastungsdyspnoe aufgenommen, obwohl sie klinisch euvolämisch waren und bei denen eine nachteilige Volumenverteilung wahrscheinlich ein Problem darstellt.

Die fünf Männer und fünf Frauen, anfänglich in der NYHA-Klasse III mit einer Ejektionsfraktion von 40% oder mehr bei optimaler medizinischer Therapie, wurden einer rechtsseitigen thorakoskopischen chirurgischen Ablation mit größerem Splanchnikus unterzogen und 12 Monate lang beobachtet.

Die Nervenablation war einseitig, um eine gewisse sympathische Kontrolle des splanchnischen Gefäßsystems "in einem Notfall wie Hypotonie oder Blutung" zu bewahren, sagte Ponikowski.

Tabelle 1. Hämodynamik zu Studienbeginn bis 3 Monate nach chirurgischer Ablation des rechten größeren splanchnischen Nervs bei HFpEF

Parameter	Basislinie	1 Monat	3 Monate
Ruhender PCWP (mm Hg)	16.2	12.6 a	13.4
Arbeitsindexiertes PCWP (mm Hg / W / kg)	89	58 a	56 a
a P <0, 05 gegen Basislinie. PCWP = Lungenkapillarkeildruck.

Nach einem Monat waren drei Patienten in der NYHA-Klasse III geblieben, sieben verbesserten sich jedoch in die Klasse II. Nach 3 Monaten und nach 6 Monaten waren neun in Klasse II und 1 in Klasse I.

Ihr mittlerer Basiswert von 60 im Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire verbesserte sich nach 1 Monat auf 30 und nach 3 und 6 auf 25 (P <0, 05 für beide Unterschiede gegenüber dem Basiswert).

Ihre mittlere Testzeit für kardiopulmonale Belastungen verbesserte sich allmählich über 6 Monate von 4:18 zu Studienbeginn auf 7:14 nach 6 Monaten (P <0, 05). Im gleichen Zeitraum stieg der mittlere Peak VO ₂ um 2, 5 ml / kg / min (P <0, 05).

Tabelle 2. Echokardiographische Befunde zu Studienbeginn bis 6 Monate nach chirurgischer Ablation des rechten Nervus splanchnicus major bei HFpEF

Parameter	Basislinie	3 Monate	6 Monate
E / E '	14.6	10.7 a	9.6 a
LV-Masse (g)	261	228 a	215 a
a P <0, 05 gegen Basislinie. E / E '= Verhältnis der frühen Mitraleinströmgeschwindigkeit zur mitralen ringförmigen frühen diastolischen Geschwindigkeit (diastolische Funktion).

In Fudims Studie befanden sich die vier Männer und eine Frau nach akutem Dekompensationsmanagement mehrere Tage im Krankenhaus. Alle hatten eine EF von weniger als 20%. Sie mussten stabil genug sein, um 20 bis 30 Minuten mit dem Gesicht nach unten zu liegen, damit die Lidocain-Injektionen möglich waren, sagte er.

Es wurde beobachtet, dass der rechts- und linksseitige intrakardiale Druck innerhalb von 20 Minuten nach den Injektionen abfiel, einen Höhepunkt bei etwa 30 Minuten erreichte und sich nach etwa 90 Minuten wieder auf den Ausgangswert erholte.

Tabelle 3. Hämodynamik vor und nach vorübergehender splanchnischer Nervenblockade bei akuter HF

Parameter	Basislinie	30 Minuten (P-Wert gegen Basislinie)	90 Minuten (P-Wert gegen Basislinie)
PAP (mm Hg)	46	37 (<0, 01)	41 (.02)
PCWP (mm Hg)	28	21 (<0, 01)	24 (0, 01)
MAP (mm Hg)	89	72 (<0, 001)	80 (0, 01)
Herzindex (L / min / m 2)	1, 92	2, 54 (<0, 01)	1, 98 (0, 65)
MAP = mittlerer arterieller Druck; PAP = Lungenarteriendruck; PCWP = Lungenkapillarkeildruck.

Der systemische Gefäßwiderstand fiel über 30 Minuten von 1407 Dyn ⋅ sec ⋅ cm ^–5 zu Studienbeginn auf 808 Dyn ⋅ sec ⋅ cm ^–5 (P <0, 001).

Die durchschnittliche Gehstrecke von 6 Minuten verbesserte sich innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff um 31, 2 Meter, der Unterschied war jedoch nicht signifikant (P = 0, 11). Auch die numerischen Abnahmen von Epinephrin, Noradrenalin und natriuretischen Peptiden im Serum erreichten keine Bedeutung.

Sowohl Fudim als auch Ponikowski sagten, sie seien von den statistisch neutralen Auswirkungen der Interventionen auf einige hämodynamische und Biomarker-Indikatoren in diesen kleinen Proof-of-Concept-Proben nicht abgeschreckt.

Ponikowski sagte, er sei zuversichtlich, dass die in den Studien getestete Hypothese für einen alternativen Dekompensationsmechanismus richtig sei. Er glaubt auch, dass es irgendwie breiter bei Patienten mit Herzinsuffizienz angewendet werden wird, insbesondere wenn weniger invasive Techniken, möglicherweise eine Transkatheterablation, entwickelt werden können.

Ponikowsi gibt an, Beratungsgebühren von Cibiem, Coridea, Axon und RenalGuard Solutions erhalten zu haben. Fudim gibt bekannt, dass er Coridea, Axon Therapies und Galvani beraten, Lizenzgebühren von Coridea erhalten oder Eigentümer oder Beteiligungen an Coridea, Axon Therapies und Galvani ist. Cleland hat kürzlich bekannt gegeben, dass er als Berater oder Berater für Amgen, Merck Sharp & Dohme, Novartis Pharmaceuticals, Servier und St. Jude Medical tätig ist. als Redner oder Mitglied eines Rednerbüros für St. Jude Medical zu dienen; und Zuschüsse von Amgen erhalten. Piesky hatte keine Angaben.

Europäische Gesellschaft für Kardiologie Herzinsuffizienz (ESC-HF) 2018. Spätversuch I - Akute Herzinsuffizienz; vorgestellt am 26. Mai 2018. Spätbrechender Versuch III - Innovative Therapie und Gerätetherapie; präsentiert am 28. Mai 2018.

Verkehr. Online veröffentlicht am 25. Mai 2018. Artikel.